陸興華

如皋市新農(nóng)合辦公室，江蘇 如皋 226500

新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施總額預(yù)付的成效

陸興華

如皋市新農(nóng)合辦公室，江蘇 如皋 226500

目的探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費(fèi)用支付方式改革。方法由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制。結(jié)果住院人次和住院總費(fèi)用增幅有明顯降低。結(jié)論推行住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付制度能有效遏制醫(yī)療消費(fèi)畸形增長(zhǎng)，更大限度地保護(hù)參合農(nóng)民身心健康。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；支付方式改革；總額預(yù)付

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度推行十多年來，在很大程度上減輕了參合患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效地緩解了參合農(nóng)民“看病難、看病貴”問題。但日益顯現(xiàn)的是新農(nóng)合基金的增長(zhǎng)幅度趕不上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療住院補(bǔ)助支付的增長(zhǎng)幅度，導(dǎo)致新農(nóng)合基金一直在高位運(yùn)行，甚至有出險(xiǎn)的可能，這一方面是隨著新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，參合農(nóng)民住院補(bǔ)助比例在不斷增加，參合農(nóng)民看病就醫(yī)的需求得到較大幅度的釋放；另一方面也是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)行為“三合理”而濫檢查、濫治療、濫用藥導(dǎo)致參合人員住院費(fèi)用過渡增長(zhǎng)，以及隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)而把應(yīng)由門診治療的病人誘導(dǎo)住院而實(shí)施過度醫(yī)療造成的。從2013年起，結(jié)合人力資源社會(huì)保障部，財(cái)政部，衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部【2012】70號(hào)），我市就參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助實(shí)施總額預(yù)付進(jìn)行了一些有益的探索。

1 指導(dǎo)思想

積極探索參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助支付方式改革，在繼續(xù)實(shí)行參合患者住院按單病種結(jié)算和參合患者次均住院費(fèi)用定額管理的基礎(chǔ)上，推行新農(nóng)合參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付制，加強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為自我控制和調(diào)節(jié)，努力控制參合患者住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，強(qiáng)化住院病人入院指征把握，促進(jìn)新農(nóng)合工作持續(xù)健康發(fā)展。參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付支付方式改革的核心是由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換［1］。

2 目標(biāo)原則

2.1 堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧、利益平衡原則

充分兼顧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益、參合農(nóng)民利益和新農(nóng)合基金使用效益。

2.2 堅(jiān)持總額控制、收支平衡原則

根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測(cè)算年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支，合理控制，防范透支風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。

2.3 堅(jiān)持指標(biāo)考核、調(diào)整完善原則

建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，適時(shí)調(diào)整參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助預(yù)付總額，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不下降，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。

3 實(shí)施辦法及內(nèi)容

3.1 住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償額，自然增長(zhǎng)因素，承擔(dān)部分重大疾病救治提高保障水平等因素合理確定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助預(yù)付總額，預(yù)付總額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)籌資水平的變動(dòng)每年調(diào)整一次。

3.2 具體測(cè)算公式

住院費(fèi)用補(bǔ)助年預(yù)付總額=（本院前兩年新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償額×30%+本院前年新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償額×70%）×調(diào)節(jié)系數(shù)+重大疾病保障預(yù)算額×定點(diǎn)救治醫(yī)院重大疾病保障調(diào)節(jié)系數(shù)；

住院費(fèi)用補(bǔ)助月預(yù)付額=住院費(fèi)用補(bǔ)助年預(yù)付總額/12。

3.3 結(jié)算辦法

采取首月預(yù)付，次月結(jié)算。為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總額預(yù)付制以后達(dá)到總額預(yù)付指標(biāo)后推諉拒收病人，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加病人負(fù)擔(dān)，我們?cè)O(shè)計(jì)了三個(gè)考核調(diào)節(jié)系數(shù)，有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，確保參合農(nóng)民受益。

考核調(diào)節(jié)系數(shù)1：住院人次與上年本醫(yī)院同期住院人次相比，每下降1%，則月支付額下降1%；

考核調(diào)節(jié)系數(shù)2：月次均住院費(fèi)用與上年本醫(yī)院次均住院費(fèi)用相比，每上升1%，則月支付額下降1%；

考核調(diào)節(jié)系數(shù)3：實(shí)際補(bǔ)償率與上年同等級(jí)醫(yī)院平均實(shí)際補(bǔ)償率相比，每下降1%，則月支付額下降1%。

4 成效

實(shí)施新農(nóng)合參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付一年以來，住院人次增幅由前兩年的28%降為13%，參合患者住院總費(fèi)用增幅由前兩年的26%降為22%，參合患者住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率剔除政策調(diào)增因素增加2.25%，人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)3.4%，基本實(shí)現(xiàn)了政策預(yù)期效果。

［1］張檸，馬騁宇． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院實(shí)際補(bǔ)償比適宜性研究［J］． 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2014（3）：23-24．

［2］趙峰，劉錦林，盧黎歌． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償測(cè)算研究—基于陜西省西安市的實(shí)證分析［J］． 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2013（6）：57-65．

［3］陳曉燕，朱碩，王成，等． 湖北省某縣不合理人院對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院基金使用效率的影響［J］． 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013（5）：9-11．

The Effect of Implementing the Total Payment in Advance for Subsidizing Hospitalization Expenses of the New Rural Cooperative Medical Treatment

LU Xinghua The Office of the new rural cooperative medical treatment of Rugao City，Rugao Jiangsu 226500，China

ObjectiveExplore new rural medical cooperative hospital expenses payment reform.MethodsAfter paying into the system by the prepaid system.ResultsAnd hospital inpatients had significantly lower total cost increase.ConclusionThe total implementation cost of hospitalization subsidy prepaid system can effectively curb the growth in health care spending deformity，Greater extent health protection participating farmers.

The new rural cooperative medical treatment，The reformation of the mode of the payment，The total payment in advance

R197.1

B

1674-9316（2014）19-0100-03

01,ebook=108

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.19.062