常運(yùn)立，楊 放

（第二軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

軍醫(yī)倫理

軍事精神醫(yī)學(xué)倫理的關(guān)注視域
——軍事精神醫(yī)學(xué)倫理研究之二*

常運(yùn)立，楊 放

（第二軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，上海 200433，qqyxllxh@163.com）

軍事精神疾病診斷中的倫理問題是：對(duì)于強(qiáng)制診斷患者，其重要的倫理問題是“被精神病”現(xiàn)象；對(duì)于自我診斷人員，最突出的問題就是如何合理區(qū)分真實(shí)患病群體和虛假患病群體。軍事精神疾病治療中的倫理問題則包含了患者隱私、知情同意以及PIES救治模式遇到的挑戰(zhàn)和問題。軍事精神類藥物使用中的倫理問題表現(xiàn)在治愈戰(zhàn)場(chǎng)精神病癥和提升戰(zhàn)斗作戰(zhàn)效能方面，主要是藥物該不該使用以及使用后的副作用。軍事精神醫(yī)學(xué)制度性濫用的倫理問題主要有種族殺戮、政治迫害、戰(zhàn)俘審訊。

軍事精神醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)倫理；診斷；治療；藥物使用；制度性濫用

1 軍事精神疾病診斷中的倫理問題

軍事精神疾病診斷有兩種基本路徑，一是服役人員認(rèn)識(shí)到其需要精神健康照護(hù)的“自我診斷”（Self-referral），二是服役人員上級(jí)或指揮官認(rèn)為其需要診斷治療的“強(qiáng)制診斷”（Command Referral）。［1］

對(duì)于自我診斷人員，其最突出的問題就是如何合理區(qū)分真實(shí)患病群體和虛假患病群體。尤其是在作戰(zhàn)行動(dòng)中，作出這一區(qū)分無論對(duì)個(gè)人還是作戰(zhàn)群體都是公正的。因?yàn)椋谲娛滦袆?dòng)中，精神疾病患者有一定的作戰(zhàn)責(zé)任豁免權(quán)，而一般作戰(zhàn)人員如無故逃離戰(zhàn)場(chǎng)勢(shì)必受到軍法處置。如將精神疾病患者無意性表露的“貪生怕死”診斷為一般違紀(jì)行為，按照戰(zhàn)時(shí)軍法處置，對(duì)其必然是不公正的。同樣，如將佯病、詐病人員診斷為精神病癥患者，滿足其撤離作戰(zhàn)的要求，這對(duì)其他作戰(zhàn)人員是不公平的。因此，軍事精神病學(xué)醫(yī)生如何做出合理的診斷，從而實(shí)現(xiàn)患者之間的公平，這不僅是對(duì)其提出的一個(gè)技術(shù)要求，更是一個(gè)倫理要求。

對(duì)于強(qiáng)制診斷患者，與此相關(guān)的重要倫理問題是“被精神病”現(xiàn)象。這種現(xiàn)象多現(xiàn)于對(duì)待政治異見者和戰(zhàn)俘之中。對(duì)于被精神病醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，軍事精神病學(xué)醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)守科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而不能隨意趨炎于政治和權(quán)威的需求。

2 軍事精神疾病治療中的倫理問題

軍事精神疾病治療倫理除涉及一般精神病治療過程中關(guān)于患者隱私、自主和知情同意外，還包括針對(duì)戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)患者使用PIES（就近proximity、立即immediacy、期望expectancy、簡(jiǎn)單simplicity）救治模式引發(fā)的道德爭(zhēng)議。

2.1 關(guān)于患者隱私

一直以來關(guān)于患者隱私就存在著兩方面的矛盾：患者，一個(gè)希望其隱私能夠得到尊重的普通公民；社會(huì)則希望能夠掌握部分市民的一些行為與意圖。［2］在軍事行動(dòng)中這一矛盾尤為明顯與直接。軍事精神病學(xué)醫(yī)生負(fù)有保護(hù)患者隱私的責(zé)任，通常對(duì)于中度抑郁、適應(yīng)性障礙、焦慮性障礙、生活問題（如夫妻不和）等并不能明顯削弱患者機(jī)能的問題，軍事精神病醫(yī)生不向作戰(zhàn)個(gè)人和作戰(zhàn)群體告知，而是通過保護(hù)隱私權(quán)，以取得患者信任，從而提升救治效果。然而，一些特殊癥狀和特殊患者群體，在治療過程中其隱私權(quán)將受到極大的消減。因此，在軍事行動(dòng)中，關(guān)于精神疾病患者隱私權(quán)保護(hù)，其爭(zhēng)議焦點(diǎn)不在于是否違背了保密原則，而在于如何合理界定患者的隱私權(quán)限及社會(huì)的知情權(quán)限。

2.2 關(guān)于知情同意

眾所周知，知情同意基于三個(gè)方面要素：第一個(gè)要素是準(zhǔn)確和周到的信息共享，即患者被告知病情，建議干預(yù)或不干預(yù)的性質(zhì)與結(jié)果，治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益，當(dāng)下可供選擇的治療措施。第二個(gè)要素是必須斷定患者有健康的自我決定能力，即具有交流、理解相關(guān)重要信息、依據(jù)事實(shí)進(jìn)行邏輯推理、領(lǐng)會(huì)自我決定對(duì)于個(gè)人人生內(nèi)涵與意義的能力。第三個(gè)要素是可信和自愿的同意（拒絕）治療，即基于個(gè)人真正的決定和意愿而不是脅迫。不難看出，知情同意的第二和第三要素，在軍事精神疾病治療過程中都將受到直接挑戰(zhàn)。這是因?yàn)椋阂环矫妫瑢?duì)于重癥患者，精神疾病消減了患者的認(rèn)知和判斷，患者難以具有健全的自我決定能力。另一方面，對(duì)于輕度患者，在軍事行動(dòng)中森嚴(yán)的等級(jí)觀念和高度的服從意識(shí)是絕對(duì)的和必須地，易于凌駕自愿同意（拒絕）之上。因此，在軍事精神疾病治療過程中，真正做到自主和知情同意是困難的。但是，這絕不能成為無視精神患者需求，恣意踐踏精神患者權(quán)益的借口。相反，軍事精神病學(xué)醫(yī)生在維護(hù)患者權(quán)益的過程中責(zé)任更重。

2.3 關(guān)于PIES救治模式

對(duì)于PIES救治模式，其爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于將應(yīng)激反應(yīng)者重返戰(zhàn)場(chǎng)的合理性與道德性。［3］使應(yīng)激反應(yīng)者遣返戰(zhàn)場(chǎng)，首先，會(huì)增加自我暴露和暴露他人的危險(xiǎn)。正如美軍醫(yī)生Livingston所說：讓他們短暫休息，然后重返戰(zhàn)場(chǎng)，以此保存戰(zhàn)斗力。多少人在隨后被殺死，我不知道，也不想知道。其次，PIES救治的核心是“期待（E）”，當(dāng)“期待”不可繼續(xù)，而一味地將患者遣返戰(zhàn)場(chǎng)，PIES救治原則的有效性和正義性都難以確保。這在越戰(zhàn)后期表現(xiàn)的尤為突出，傳統(tǒng)軍事精神病學(xué)構(gòu)成與原則，在應(yīng)對(duì)越戰(zhàn)后期迅速增長(zhǎng)的心理和行為問題方面是不充分的。將應(yīng)激反應(yīng)者撤離戰(zhàn)場(chǎng)，一方面，會(huì)使其產(chǎn)生病人角色認(rèn)同，將自己等同于一般患病人員，從而增大和提升其演化為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)與危害，這對(duì)于應(yīng)激反應(yīng)的治愈極為不利。另一方面，將應(yīng)激反應(yīng)者撤離戰(zhàn)場(chǎng)會(huì)削弱部隊(duì)的士氣，產(chǎn)生多米諾效應(yīng)。如一名患者撤離戰(zhàn)場(chǎng)，其他患者也會(huì)提出同樣的要求，這無疑會(huì)影響團(tuán)體凝聚力和作戰(zhàn)士氣。另外，一些逃避作戰(zhàn)的士兵也會(huì)以此為借口，試圖尋求庇護(hù)或要求撤離戰(zhàn)場(chǎng)。

3 軍事精神類藥物使用

3.1 治愈戰(zhàn)場(chǎng)精神病癥

據(jù)稱，美軍向阿富汗和伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)部署的士兵中，至少20％（32萬）的人出現(xiàn)了各種心理問題，其癥狀包括焦慮、消沉、做噩夢(mèng)、易怒和無法集中注意力等，為緩解戰(zhàn)場(chǎng)壓力，美軍中服用“百憂解”等抗抑郁藥和“安必恩”等安眠藥的士兵各占一半。然而，長(zhǎng)期服用精神藥物其所引發(fā)的倫理問題不容忽視。其中最突出的表現(xiàn)就是自殺率的上升。在2006年～2007年自殺的美軍士兵中，有將近40％的人服用精神藥物，特別是“百憂解”等選擇性5-羥色胺再攝取抵制劑。美國哈佛醫(yī)學(xué)院精神病治療專家約瑟夫表示：“美國士兵在服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑后自殺行為高發(fā)，這應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。”另外，精神類藥物使用其療效并不顯著，正如美軍《戰(zhàn)斗壓力傷害》一書中所言“沒有什么神奇的藥丸能夠抹去戰(zhàn)友粉身碎骨的形象，也不能消除與他換班的士兵的內(nèi)疚?！倍L(zhǎng)期使用精神藥物極易誘發(fā)藥物依賴和藥物成癮。

3.2 提升戰(zhàn)斗作戰(zhàn)效能

在越南戰(zhàn)爭(zhēng)和2003年伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)期間，美國軍方曾將“莫達(dá)非尼”發(fā)給美軍服用，以期官兵在較長(zhǎng)時(shí)間戰(zhàn)事中，保持清醒的大腦和充足體力。目前美國國防部下屬的“國防高級(jí)研究計(jì)劃局”（DARPA）正秘密研制一種“壯膽藥”，只要士兵吃下一粒，就將不會(huì)在戰(zhàn)場(chǎng)上感到任何恐懼和焦慮，成為電影《未來戰(zhàn)士》里的“機(jī)器人終結(jié)者”般冷血無情的“超級(jí)戰(zhàn)士”！近年，隨著“能力醫(yī)學(xué)”概念［4］的提出，我軍也在積極致力于此類藥物的臨床應(yīng)用研究?？陀^上，此類作用于中樞神經(jīng)的藥物，提升了作戰(zhàn)效力，促進(jìn)了戰(zhàn)斗效能的達(dá)成。但是，這類藥物是否可以使用?如何使用?一直以來存在激烈的道德爭(zhēng)議。首先，這類藥物具有極強(qiáng)的副作用，會(huì)對(duì)人的身心造成一定危害。如，苯丙胺類主要副作用是精神過度興奮、失眠、興奮后的疲勞和抵制反應(yīng)；而莫達(dá)非尼的副作用主要有幻覺、情緒低落、眩暈。其次，這類藥物會(huì)改變?nèi)藗兊恼J(rèn)知，出現(xiàn)精神和行為異常。

4 軍事精神醫(yī)學(xué)制度性濫用的倫理問題

4.1 種族殺戮

種族殺戮是德國精神醫(yī)學(xué)界無法抹去的丑惡記錄。1933年被一些著作家稱為“德國精神醫(yī)學(xué)破產(chǎn)的一年”。1933年阿道夫·希特勒成為德國總理后，開始實(shí)施選舉時(shí)的承諾，推出一系列種族隔離和保護(hù)法案，其中一部即是《預(yù)防遺傳缺陷后代法律》（絕育法案），規(guī)定診斷為以下疾病的患者即可進(jìn)行強(qiáng)制絕育：先天智障、精神分裂癥、循環(huán)性癲狂、遺傳性癲癇癥、遺傳性亨廷頓舞蹈癥等。法律的最終目的是完全消除基因缺陷者的后代，以此“純化”基因庫和改良“德國種族”。1939年第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)之日，希特勒簽署了一紙法令，指出“不可治愈者，在國家評(píng)定后，將被允許實(shí)行安樂死”。法令導(dǎo)致大量有“缺陷”病人或精神病人被殺害。最終隨著納粹德軍的戰(zhàn)敗，納粹精神病學(xué)醫(yī)生被推上了斷頭臺(tái)，“那些精神病學(xué)家將永遠(yuǎn)失去德國人民的尊重。”［5］然而時(shí)至今日，人們并沒有警醒。在精神病學(xué)偽善的遮掩下，種族歧視仍在持續(xù)。在美國，監(jiān)獄里的非裔美國人和拉丁美洲裔人的比例明顯較多。在英國，黑人比白人可能有10倍以上的機(jī)會(huì)被診斷為“精神分裂癥”，他們也更可能被電擊治療（傳輸超過400伏特的電流燒灼腦部，以控制和改變一個(gè)人的行為），并遭受到肢體與化學(xué)上的束縛。以致國際公民人權(quán)委員會(huì)總裁珍·伊斯特蓋（Jan Eastgate）無不警惕地說：“事實(shí)是，除非我們辨認(rèn)出兩個(gè)未被懷疑的主要團(tuán)體，他們正在全世界普遍活躍并虛偽地助長(zhǎng)種族歧視，否則我們將不會(huì)完全了解種族歧視的現(xiàn)象。這些團(tuán)體的遺毒包括了像納粹大屠殺、南非種族隔離制度的大規(guī)模悲劇，而到今天，以有害的成癮性藥物，廣泛造成無數(shù)學(xué)童的無能。這些團(tuán)體就是精神科醫(yī)師與心理學(xué)家。”［6］

4.2 政治迫害

用精神醫(yī)學(xué)作為政治迫害的工具有天然的便利性，因?yàn)榫窦膊〉脑\斷非常主觀，幾乎不需要任何生理病變等客觀證據(jù)來支持，而且精神疾病針對(duì)的對(duì)象正是人的思想與行為，任何“異端”都有可能被納入這個(gè)概念。20世紀(jì)80年代，前蘇聯(lián)濫用精神病學(xué)進(jìn)行政治迫害的事實(shí)被大量發(fā)掘，其精神病學(xué)政治制度性濫用成為毋庸回避的事實(shí)，［7］最初受害者是持不同政見者，后來發(fā)展到民族主義者、宗教信仰者等。

4.3 戰(zhàn)俘審訊

“9.11”之后，2002年美國心理協(xié)會(huì)通過協(xié)會(huì)投票改變了其長(zhǎng)期堅(jiān)守的倫理章程，“當(dāng)面對(duì)不可調(diào)和的沖突時(shí)，精神病學(xué)醫(yī)生可以放棄其道德責(zé)任，而按照法律、法規(guī)和政府合法權(quán)威要求行事”。［8］這一變更為美軍精神病學(xué)醫(yī)生參與戰(zhàn)俘審訊提升了合理的借口。如美軍曾在關(guān)塔那摩監(jiān)獄設(shè)立了一個(gè)特殊的“行為科學(xué)咨詢小組”（Behavioral Science Consultation Team），這個(gè)小組成員由心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)方面的軍醫(yī)組成，他們專門向軍情人員提供審訊策略的建議，試圖通過恐懼、羞辱、迷惑、精神崩潰以及肉體折磨來粉碎囚犯的抵抗。譬如，一名行為科學(xué)咨詢小組的軍醫(yī)在閱讀一名犯人的病歷后建議利用這名犯人思念母親的心理來使他開口。正是在軍醫(yī)的幫助下，美軍已達(dá)到“精確”虐囚的程度。當(dāng)面對(duì)外界對(duì)美軍精神病學(xué)醫(yī)生有悖人權(quán)的行動(dòng)給予強(qiáng)烈指責(zé)時(shí)，他們僅辯護(hù)說，他們只是遵守“法律”或“命令”。對(duì)美軍精神病學(xué)醫(yī)生的可怕認(rèn)知，2003年世界衛(wèi)生組織強(qiáng)調(diào)指出：“1947年紐倫堡審判，被指揮的醫(yī)生試圖用他們只是遵守法律和上級(jí)指示尋求借口，法庭宣判：縱使法規(guī)所迫，醫(yī)生也不應(yīng)偏離其道德職責(zé)?！边@一結(jié)論的得出，其代價(jià)是沉重的。

［1］Christpher H.Warner，George N.Appenzeller，Thomas A.Grieger，et al.Ethical considerations in military psychiatry［J］.The Psychiatric Clinics of North America，2009，32（2）：271-281.

［2］［美］唐納德·N.博塞夫.心理學(xué)研究中的倫理沖突［M］.蘇彥捷，等.譯.重慶：重慶大學(xué)出版社，2012：179.

［3］常運(yùn)立，楊放.戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)倫理問題探析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22（1）：89-91.

［4］賀福初.軍事醫(yī)學(xué)概論［M］.北京：科學(xué)出版社，2011：5-6.

［5］Francisco López-Mu?oz，Cecilio Alamo，Michael Dudley，et al.Psychiatry and political-institutional abuse from the historical perspective：The ethical lessons of the Nuremberg Trial on their 60th anniversary［J］.Progress in Neuro-Psychopharmacology &Biological Psychiatry，2007，31（4）：791-806.

［6］珍·伊斯特蓋.創(chuàng)造種族主義：精神病學(xué)的背叛［EB/OL］.http：//www.cchr.tw/cchr-reports/creating-racism/introduction.html，2014-04-16.

［7］關(guān)于前蘇聯(lián)使用精神療鎮(zhèn)壓異見者歷史［EB/OL］. http：//jandan.net/2012/09/06/twisted-psychiatry-2.html，2014-04-16.

［8］Kenneth S Pope，Thomas G Gutheil.Psychologists abandon the Nuremberg ethic：concerns for detainee interrogations［J］.International Journal of Law and Psychiatry，2009，（3）：161-166.

The Perspectives of M ilitary Psychiatric Ethics—Study of M ilitary Psychiatric Ethics（Ⅱ）

CHANG Yunli，YANG Fang
（Department of Humanities and Social Science，Second Military Medical University，Shanghai200433，China，E-mail：qqyxllxh@163.com）

Themajor ethical issues in military psychiatric diagnosis are：the＂diagnosing mental disorder but actually not＂phenomenon for compulsive patients；and how to reasonably distinguish the true and false disease for autodiagnosis patients.Ethical problems inmilitarymental illness treatment contain patients privacy，informed consent and PIES treatmentmode etc.Ethical problems in military psychiatric drugs using lay in curing battlefield mental disease and enhancing battle effectiveness，that is should the drug use or not，what is the side effects，etc. Institutional abuse ofmilitary psychiatric mainly includes ethnic killings，political persecution and prisoner interrogations.

Military Psychiatry；Medical Ethics；Diagnosis；Treatment；Drug Using；Institutional Abuse

R-052

A

1001-8565（2014）05-0628-03

2014-04-29〕

2014-07-18

〔編 輯 商 丹〕

國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“軍事精神醫(yī)學(xué)倫理研究”，批準(zhǔn)號(hào)：14CZX061