楊軍雄

廣西貴港市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,廣西貴港537100

肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療進(jìn)展研究

楊軍雄

廣西貴港市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,廣西貴港537100

近年來，隨著社會生活節(jié)奏不斷加快，生活環(huán)境不斷變化，乙肝的患病率呈現(xiàn)出上升趨勢，其中，許多乙肝患者進(jìn)入到肝硬化期，肝臟功能障礙導(dǎo)致靜脈曲張破裂出血的發(fā)病率越來越高。該病癥兇險(xiǎn)性與致死率較高，嚴(yán)重威脅乙肝患者的生命安全。在臨床針對該病癥的治療方法中，胃鏡下套扎術(shù)由于具有術(shù)后并發(fā)癥小、止血率高等優(yōu)勢，逐漸得到了醫(yī)生的重視。由此，本文通過分析不同胃鏡下套扎治療方法，對肝硬化食管靜脈曲張出血的治療進(jìn)展進(jìn)行分析。

肝硬化;食管靜脈曲張出血;胃鏡下套扎

與其他國家和地區(qū)相比，中國作為該病的流行國，乙肝患者相對較多，相關(guān)研究表明隨著人類生活與飲食習(xí)慣的改變，在快節(jié)奏的社會生存環(huán)境下乙肝的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。一定數(shù)量的乙肝患者已進(jìn)入肝硬化期，引起靜脈曲張至破裂出血。食管靜脈曲張出血可導(dǎo)致患者突然休克，對其生命安全造成嚴(yán)重威脅。近年來，臨床對食管靜脈曲張出血后的及時(shí)止血給予了越來越高的重視，基于此，本研究對肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎的治療進(jìn)展進(jìn)行分析。

1 肝硬化食管靜脈曲張出血的病理分析

肝硬化是肝功能進(jìn)入衰竭期的表現(xiàn)，在肝硬化期，患者肝臟中門靜脈系統(tǒng)的壓力快速升高，引起血供功能的異常，靜脈血液在無法匯入門靜脈系統(tǒng)、為心臟完成血供的情況下，在管腔內(nèi)大量淤積，造成靜脈血管擴(kuò)張。由于靜脈壁不具備彈性，一旦擴(kuò)張將破壞正常管徑大小，無法回縮，引起靜脈曲張。受血液淤積影響的靜脈中包括食管靜脈，當(dāng)靜脈曲張發(fā)展到一定程度時(shí)靜脈破裂導(dǎo)致出血，肝硬化食管靜脈曲張出血患者通常表現(xiàn)為嘔血，血液顏色新鮮，有時(shí)呈噴射狀涌吐。在萬曉強(qiáng)[2]等人的相關(guān)研究中指出，在2011—2013年間，肝硬化患者受該病影響導(dǎo)致首次出血且病死的發(fā)生率約30%，再度出血并致死的發(fā)生率可達(dá)70%，在肝硬化門脈高壓中食管靜脈曲張出血是危險(xiǎn)性最高的并發(fā)癥。

臨床針對該病癥的治療單予藥物難以消除曲張靜脈，且一旦停藥，再度出血率也將提升，無法達(dá)到有效的止血目的，由此，臨床又開展了如放射介入治療、外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療、胃鏡下套扎治療等多種治療方法，其中胃鏡下套扎治療通過內(nèi)鏡直視與結(jié)扎器，對食管中的曲張靜脈出血口用橡皮圈進(jìn)行逐一結(jié)扎，使其缺血處變窄，阻斷管腔內(nèi)的血流，血液凝固，并產(chǎn)生無菌性炎癥，進(jìn)而閉塞并消除曲張靜脈，實(shí)現(xiàn)止血目的[3]。若急救套扎術(shù)成功后，近期內(nèi)患者出現(xiàn)再度出血，則還應(yīng)進(jìn)行二級防治手術(shù)或擇期手術(shù)。許多臨床研究均證實(shí)該手術(shù)方法止血的成功率高，再出血率低、并發(fā)癥少，得到了越來越高重視。由此，下文對肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療的進(jìn)展進(jìn)行分析。

2 肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎的治療進(jìn)展

2.1 急診胃鏡下套扎術(shù)治療

食管靜脈曲張出血具突發(fā)性，因此對疑似為急性食管靜脈曲張出血的患者應(yīng)立即予急救治療。相關(guān)loan Sporea等[4]研究中針對該病的常規(guī)急救處理提出應(yīng)當(dāng)盡最快速度將患者送入ICU，首先容積復(fù)蘇，使血紅蛋白＞8g/dl，穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，胃鏡下套扎治療則盡量在患者入院后12 h內(nèi)進(jìn)行。依據(jù)臨床相關(guān)急診胃鏡下套扎術(shù)治療食管靜脈曲張出血的研究中，術(shù)前對患者予吸氧及心電圖監(jiān)測，建立靜脈通道，配合予生長抑素控制門靜脈壓的升高，糾正休克，改善機(jī)體循環(huán)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況決定是否輸血。

術(shù)中采用連發(fā)套扎器與Olympus 260型的胃鏡，在胃鏡下明確出血位置與性質(zhì)，退鏡并安裝連發(fā)套扎器，二次入鏡協(xié)助套扎器接觸并吸引靶靜脈，鏡面視野為紅色覆蓋時(shí)將結(jié)扎器順時(shí)針扭轉(zhuǎn)至180°，此時(shí)橡皮圈脫落，可開始第2個(gè)結(jié)扎。若首次套扎后食管腔表現(xiàn)為視野清晰，說明套扎成功，活動性出血位置得到了有效止血，此時(shí)繼續(xù)通過上述方法進(jìn)行自上而下的螺旋式分點(diǎn)套扎（6～10環(huán)即可），確認(rèn)再無出血后可退鏡。在該研究中，所有32例患者套扎手術(shù)均一次性成功，手術(shù)時(shí)間在15～35min之間，1例于術(shù)后24 h嘔血，拒行二次胃鏡治療，在內(nèi)科治療無效下死亡，其余31患者均成功止血（96.88%），該結(jié)果說明急診胃鏡下套扎術(shù)見效快，止血率高，在急性食管靜脈曲張出血患者的急救中具應(yīng)用價(jià)值。

2.2 擇期胃鏡下套扎術(shù)治療

韋善學(xué)[5]在有關(guān)肝硬化食管靜脈曲張出血治療進(jìn)展的研究中提出，采用胃鏡下套扎術(shù)能夠在首次出血時(shí)進(jìn)行有效止血，但患者在止血后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)均有再次出血的可能性，因此還應(yīng)進(jìn)行擇期胃鏡下套扎術(shù)治療，以實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)序貫治療的目的。通常情況下，擇期胃鏡下套扎術(shù)治療選擇在首次治療后四天以后進(jìn)行，在劉云漢[6]的相關(guān)研究中，擇期進(jìn)行套扎術(shù)的方法如下。

術(shù)前檢測患者血細(xì)胞、凝血機(jī)制等，采用Fujinon450型（由美國庫克公司生產(chǎn)）胃鏡與六環(huán)套扎器對食管靜脈的曲張程度、出血部位、首次止血部位進(jìn)行觀察，常規(guī)退鏡并安裝結(jié)扎器，二次進(jìn)

鏡實(shí)施出血位置的結(jié)扎處理，將胃鏡頭端與曲張靶靜脈充分接觸，開啟負(fù)壓吸收設(shè)備，將靶靜脈吸引進(jìn)入內(nèi)套柱中，待胃鏡視野全部呈紅色后扭動結(jié)扎器，收緊牽拉線，促使外套柱上方橡皮圈釋放，于靜脈球底端作結(jié)扎，繼續(xù)注入氣，解除負(fù)壓，若結(jié)扎后靜脈球能夠快速變?yōu)閹У傧⑷鈽訅K（呈紫色），則顯示結(jié)扎成功。依照上述方法對的靜脈的其他位置進(jìn)行結(jié)扎（每條靜脈4～6環(huán)，間距約2 cm）。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)禁食、禁飲，并配合抑酸等處理。在上述研究的結(jié)果中顯示，在Child-Pugh的A級患者中，再度出血的發(fā)生率為7.1%，B級患者為11.5%，C級患者為33.3%，可得擇期手術(shù)的止血率較高，但止血效果仍受到患者的疾病嚴(yán)重度的較大影響。

另外，由于靜脈曲張出血患者的治療方式的選擇可能受出血性質(zhì)的影響，因此張亞等人[7]對急救胃鏡下套扎術(shù)與擇期胃鏡下套扎術(shù)的治療效果進(jìn)行了對比研究，該研究選取71例食管靜脈曲張患者予急診胃鏡套扎治療，選取15例患者予擇期治療，急診組患者術(shù)前均常規(guī)禁食、禁飲，監(jiān)測生命體征、備血、建立靜脈通道，對出現(xiàn)休克的患者及時(shí)輸血、補(bǔ)液，提升收縮壓，降低心率。擇期組的患者先行內(nèi)科藥物治療控制出血，手術(shù)時(shí)間依據(jù)患者的具體情況，在術(shù)前12 h內(nèi)禁食、禁飲，檢查凝血功能、心肺功能、腹水、黃疸、肝性腦病等，常規(guī)備血，兩組患者手術(shù)及術(shù)后干預(yù)方法相同。

該研究的結(jié)果表明，兩組的術(shù)后并發(fā)癥均較少，證明該治療方式具一定安全性；急救組患者的再次出血率高于擇期組，但兩組的再次出血率均較低，說明在進(jìn)行出血控制后行胃鏡下套扎治療二級預(yù)防能夠在的相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)降低再出血的發(fā)生率，提升患者的生存率。綜合上述治療進(jìn)展可知，胃鏡下套扎術(shù)在臨床治療肝硬化食管靜脈曲張出血中具有重要的應(yīng)用意義，首先，該手術(shù)能夠突然性的曲張靜脈破裂出血產(chǎn)生快速、有效的急診止血效果[8]；其次，對已采取止血措施（內(nèi)科藥物止血或手術(shù)止血）的患者行擇期胃鏡下套扎術(shù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血破口，予以結(jié)扎，降低短期內(nèi)的再次出血率，提高患者的生存率；最后，該術(shù)式的并發(fā)癥較少，手術(shù)安全性有一定保障。

2.3 胃鏡下套扎術(shù)聯(lián)合藥物治療

在宋仁[9]等人關(guān)于食管靜脈曲張治療進(jìn)展的研究中提出，對于小靜脈曲張患者的一級預(yù)防治療以內(nèi)科藥物治療為最適宜的治療方法。在藥物的選擇中，萘羥心安、心得安、泮托拉唑均為首選，藥物使用能夠幫助降低HVPG與靜脈曲張的內(nèi)壓，實(shí)現(xiàn)預(yù)防或控制出血的目的。但對于靜脈曲張出血情況進(jìn)一步加重的患者，單純藥物治療難以滿足治療需求，還可能造成治療時(shí)機(jī)延誤，威脅患者生命安全。由此晉瓊玉[10]等人對食管靜脈曲張聯(lián)合藥物治療的效果進(jìn)行了研究，在該項(xiàng)研究中，研究者選取了56例患者，將其隨機(jī)分為研究組與對照組各28例，兩組患者均行泮托拉唑、生長抑素聯(lián)合胃鏡下套扎治療，另研究組加服普萘洛爾，治療方法如下：急性出血的患者首先進(jìn)行持續(xù)性的靜脈泵入予藥，另行輸血、補(bǔ)液、抑酸、止血等常規(guī)治療，待患者體征平穩(wěn)，進(jìn)行胃鏡下套扎術(shù)治療出血。

對近期出血或有出血史者，予擇期套扎術(shù)，手術(shù)的電子胃鏡選用Olympus GIF V70型，手術(shù)方式同上述各研究手法相同。術(shù)后72 h研究組患者靜滴泮托拉唑及生長抑素，之后口服該藥4周。研究組在此基礎(chǔ)上長期配合服用普萘洛爾，10mg/次，3次/d，維持對心率的控制（55～60次/min）。對患者進(jìn)行30 d隨訪后發(fā)現(xiàn)，研究組的止血成功率為96.40%，平均套扎次數(shù)為2.65次，優(yōu)于對照組92.80%與3.05次，比較無明顯差異；電話或上門隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)研究組近期內(nèi)食管靜脈曲張的復(fù)發(fā)率與再出血率均顯著低于對照組，說明普萘洛爾輔助治療能夠有效改善預(yù)后，降低病癥復(fù)發(fā)率，普萘洛爾為非選擇β-受體阻滯劑，能夠有效收縮患者的血管床，從而降低門脈的血流量與靜脈曲張產(chǎn)生的內(nèi)壓力，長期服用可實(shí)現(xiàn)對再出血率的控制。

3 結(jié)語

通過本研究對肝硬化食管靜脈曲張出血胃鏡下套扎治療進(jìn)展的分析，可以得出該治療方法具有創(chuàng)傷小、止血效果好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價(jià)值高。同時(shí)，在對首次出血并成功止血的患者，還應(yīng)做好擇期胃鏡下套扎手術(shù)的準(zhǔn)備，以有效降低再度出血的發(fā)生率，改善預(yù)后，提高患者的生存率。另外，對于食管靜脈曲張出血患者的胃鏡下套扎術(shù)治療是一個(gè)較為長期的過程，除進(jìn)行早期內(nèi)科藥物控制、一級預(yù)防治療、二級預(yù)防治療外，還應(yīng)重視后期的護(hù)理，如調(diào)節(jié)患者的飲食及生活習(xí)慣，豐富蛋白質(zhì)攝入，規(guī)律作息，同時(shí)嚴(yán)格用藥，從而進(jìn)一步降低再出血率，為患者的生命安全提供更加全面的保障。

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R757.2

A

1672-5654（2014）09（a）-0194-02

2014-06-18）

楊軍雄(1976-)，男,漢族，廣西桂平，碩士，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)鏡方面工作。