王曉寧 劉 麗 張麗紅 趙斌江

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點而被臨床廣泛接受。但由于手術(shù)操作、麻醉、人工氣腹等因素的影響，術(shù)后常易并發(fā)惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，成為術(shù)后反流誤吸、傷口裂開等并發(fā)癥的重要風(fēng)險因素。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，除了具有抑制交感神經(jīng)活性、鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮和鎮(zhèn)痛的作用，還有收縮括約肌和抑制胃腸分泌的作用［1］。有報道胃動素釋放的高峰性與惡心、嘔吐的發(fā)生有密切的關(guān)系［2］。本研究旨在觀察右美托咪定對七氟醚吸入麻醉婦科腹腔鏡手術(shù)血漿胃動素水平及術(shù)后惡心、嘔吐的影響，為臨床用藥提供參考。

資料與方法

1．臨床資料:本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均于術(shù)前簽署知情同意書。擇期全身麻醉行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)患者50例，ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，患者年齡25～51歲，體重指數(shù)19～23kg/m2。無呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、中樞系統(tǒng)疾病和代謝疾病病史;無PONV或暈動病史，無吸煙史和藥物濫用史，近期未服用抗交感神經(jīng)及抗精神病藥物史，肝、腎功能未見異常。

2．方法:術(shù)前禁食8h，禁飲4h，留置導(dǎo)尿管，均未用術(shù)前藥。所有患者于麻醉準(zhǔn)備室內(nèi)用18G套管針開放左上肢靜脈，30min內(nèi)給予6%羥乙基淀粉130/0．4氯化鈉注射液10ml/kg，輸注完畢后推入手術(shù)室行面罩吸氧，氧流量5L/min。常規(guī)監(jiān)測 MAP、HR、SpO2、ECG，采用 ASPECT-XP 監(jiān)測儀(Aspect Medical Systems公司，美國)監(jiān)測BIS值。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為兩組(n=25):右美托咪定組(D組)和對照組(C組)，各組分別于麻醉誘導(dǎo)前15min靜脈注射右美托咪定(批號:13022134，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)1μg/kg的負(fù)荷量或生理鹽水，容量均為20ml，輸注時間均為10min。隨后D組以0．2μg/(kg·h)的速度維持至手術(shù)結(jié)束前10min，C組則給予相同維持速度的生理鹽水。輸注負(fù)荷量結(jié)束后行麻醉誘導(dǎo):舒芬太尼 0．2μg/kg，依托咪酯 0．1～0．3mg/kg，羅庫溴銨 0．9mg/kg，氣管插管后連接 Zeus麻醉機(Drager公司，德國)行機械通氣，設(shè)定吸呼比為1∶2，潮氣量8～10ml/kg，通氣頻率10～15次/分，F(xiàn)iO2100%，氧流量為2L/min，維持 PETCO235 ～45mmHg(1mmHg=0．133kPa)。術(shù)中復(fù)方乳酸鈉維持量6～8ml/(kg·h)，氣腹后均采用頭低腳高位，腹腔內(nèi)氣腹壓力維持10～15mmHg，術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉并間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌肉松弛，通過調(diào)節(jié)吸入七氟醚濃度，使BIS值維持30～55。手術(shù)結(jié)束前10min停止吸入七氟醚，并將氧流量調(diào)整為3L/min，待患者自主呼吸、意識、肌力完全恢復(fù)，清醒后拔管。HR＜50次/分靜脈注射阿托品 0．5mg，HR ＞100 次/分靜脈注射艾司洛爾 15mg，MAP 升高或降低超過基礎(chǔ)值±30%分別靜脈注射尼卡地平0．5mg或麻黃堿6mg。隨機分組由不參與麻醉具體實施的人員執(zhí)行，麻醉管理和手術(shù)操作均為同一組醫(yī)師。

3．觀察指標(biāo):記錄手術(shù)時間，吸入麻醉時間和術(shù)中七氟醚用量。記錄蘇醒時間(停藥至聽從口頭指令能睜眼和握手的時間)和氣管導(dǎo)管拔除時間(停藥至氣管導(dǎo)管拔除時間)。分別于術(shù)前(T0)、術(shù)后24h(T1)和術(shù)后48h(T2)抽取空腹靜脈血2ml，置于混有10%EDTA 30μl、抑肽酶40μl的塑料試管中混勻于4℃ 3500r/min離心20min，取上清液放免法測定胃動素含量。胃動素放免盒由北京東亞免疫技術(shù)研究所提供。隨訪并記錄術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生情況，對惡心、干嘔和嘔吐不加嚴(yán)格區(qū)分，發(fā)生惡心嘔吐時，靜脈注射昂丹司瓊4mg。

4．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間、吸入麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，詳見表1。各組患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，與C組比較，D組術(shù)中七氟醚用量降低(P＜0．05)，各組蘇醒時間和氣管導(dǎo)管拔除時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，詳見表2。兩組術(shù)后胃動素水平較術(shù)前均顯著升高(P＜0．05)，D組T1時點胃動素水平較C組顯著降低(P＜0．05)，詳見表3。D組術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于C組(P＜0．05)，詳見表4。

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中情況的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中情況的比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術(shù)時間(min) 吸入麻醉時間(min)D組25 47±10 161±6 59±7 123±49 136±53 C組25 45±9 159±5 58±9 126±51 132±55

表2 兩組患者七氟醚用量、蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管時間(±s)

表2 兩組患者七氟醚用量、蘇醒時間和拔除氣管導(dǎo)管時間(±s)

與 C 組比較，*P ＜0．05

組別 n 七氟醚用量(ml)蘇醒時間(min)拔除氣管導(dǎo)管時間(min)D 組 25 33．4 ±7．3*9．5 ±2．7 13．6 ±3．8 C組25 45．3 ±6．1 10．4 ±3．5 12．2 ±2．9

表3 兩組患者不同時點血漿胃動素水平的比較(±s，pg/ml)

表3 兩組患者不同時點血漿胃動素水平的比較(±s，pg/ml)

與 C 組比較，*P ＜0．05;與 T0比較，#P ＜0．05

組別 n T0 T1 T2 D 組 25 265．6 ±58．7 425．4 ±81．1*# 337．5 ±69．2#C 組 25 258．3 ±67．5 478．6 ±89．2# 355．3 ±71．5#

表4 兩組患者不同時點PONV發(fā)生情況［n(%)］

討 論

七氟醚作為臨床常用的吸入麻醉藥，具有麻醉深度易于控制、蘇醒迅速、對呼吸道刺激小、血流動力學(xué)穩(wěn)定、同異丙酚比較價格便宜等優(yōu)點，但對于嘔吐中樞有一定的刺激作用而易誘發(fā)術(shù)后惡心、嘔吐。Apfel等［3］觀察到吸入性麻醉藥是術(shù)后早期(0 ～2h)嘔吐的最主要的獨立影響因素。在行吸入麻醉的患者中，女性、有PONV或暈動病史、不吸煙者成為PONV的主要危險因素，分別可使PONV的發(fā)生率增加到21%、39%和61%［4］。本研究選取的實驗對象為七氟醚吸入麻醉下行腹腔鏡手術(shù)的非吸煙的女性患者，是由于這些患者具有多項風(fēng)險因素而成為PONV的高危人群。婦科腹腔鏡手術(shù)PONV的高發(fā)生率除與上述因素有關(guān)外，考慮可能還與胃動素超生理水平釋放有關(guān):人工氣腹后大量CO2通過腹膜吸收入血液循環(huán)，產(chǎn)生的高碳酸血癥間接地刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器，引起交感神經(jīng)興奮使得血液兒茶酚胺、醛固酮和皮質(zhì)醇增加，外周血管阻力增加，胃黏膜血流量減少造成胃黏膜缺血，導(dǎo)致局部細(xì)胞的損傷而使分泌胃動素的M0細(xì)胞(嗜鉻細(xì)胞)破壞、崩解，導(dǎo)致胃動素大量釋放而發(fā)生PONV［5］。

胃動素的主要作用是在消化間期或禁食期誘發(fā)胃腸(包括食道下段到直腸)移行性運動綜合波，而超生理劑量的胃動素則可引起全部小腸的強烈的時相性收縮，導(dǎo)致胃腸平滑肌痙攣、惡心、嘔吐等不適。胃動素還可激活中樞極后區(qū)神經(jīng)元，增加對神經(jīng)沖動傳入的敏感度，增加進食后惡心感覺［6］。因此降低血漿胃動素水平，可能是防治術(shù)后惡心、嘔吐的一種有效措施。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，靜脈注射后其分布半衰期為6min，消除半衰期為2h，具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)興奮性等作用，且對呼吸的抑制作用輕微。本研究中各組患者維持術(shù)中BIS值30～55，即在保證各組麻醉深度一致的情況下，D組術(shù)中七氟醚用量較C組明顯降低，蘇醒時間和氣管導(dǎo)管拔除時間較C組無明顯延長。同時患者術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，提示右美托咪定不僅應(yīng)用安全可靠，還可以節(jié)儉術(shù)中吸入麻醉藥的用量，對患者麻醉恢復(fù)時間無明顯延長。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后24h D組胃動素水平較C組明顯降低，且D組術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于C組。右美托咪定減輕PONV的機制可能為:①抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中吸入麻醉藥的用量;②高兒茶酚胺有觸發(fā)惡心嘔吐的可能，α2-受體激動劑通過抑制交感活性，減少兒茶酚胺的釋放，避免了胃動素的高水平釋放從而減輕惡心、嘔吐的發(fā)生［7］;③α2-受體激動劑可能通過作用于中樞或者其他部位的α2-受體以及咪唑受體產(chǎn)生作用，目前這種作用還不完全清楚，有待進一步研究［8］。Tufanogullari等［9］的研究也證實，右美托咪定可以減少腹腔鏡減重手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，并減少術(shù)后止吐藥的應(yīng)用。在本實驗中，C組PONV的發(fā)生率高于文獻報道，一方面是由于此類手術(shù)患者是PONV的高危人群，另一方面可能是麻醉誘導(dǎo)選用了依托咪酯和作用時間較長的舒芬太尼，而二者均為具有高致吐性的靜脈麻醉藥［10，11］。

綜上所述，七氟醚吸入麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)靜脈注射右美托咪定可減少術(shù)中七氟醚用量，不延長術(shù)后蘇醒和氣管導(dǎo)管拔除時間，同時減少胃動素的釋放，顯著降低PONV的發(fā)生。

1 林志彬，金有豫．醫(yī)用藥理學(xué)基礎(chǔ)［M］．4版．北京:世界圖書出版公司，1998:40

2 Luttikhold J，de Ruijter FM，van Norren K，et al．Review article:the role of gastrointestinal hormones in the treatment of delayed gastric emptying in critically ill patients［J］．Aliment Pharmacol Ther，2013，38(6):573-583

3 Apfel CC，Kranke P，Katz MH，et al．Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting:a randomized controlled trial of factorial design［J］．Br J Anaesth，2002，88(5):659-668

4 Apfel CC，Laara E，Koivuranta，et al．A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting:conclusions from crossvalidations between two centers［J］．Anesthesiology，1999，91(3):693-700

5 Eleftheriadis E，Kotzampassi K，Botsios D，et al．Splanchnic ischemia during laparoscopic cholecystectomy［J］．Surg Endosc，1996，10(3):324-326

6 陳元方．胃腸肽類激素基礎(chǔ)與臨床［M］．北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997:328

7 梁國晉，羅愛林．右美托咪定對食管癌患者圍術(shù)期肺內(nèi)分流的影響［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，32(4):469-473

8 Oddby-Muhrbeck E，Eksborg S，Bergendahl HT，et al．Effects of clonidine on postoperative nausea and vomiting in breast cancer surgery［J］．Anesthesiology，2002，96(1):1109-1114

9 Tufanogullari B，White PF，Peixoto MP，et al．Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery:the effect on recovery outcome variables［J］．Anesth Analg，2008，106(6):1741-1748

10 Hausel J，Nygren J，Thorell A，et al．Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy［J］．Br J Surg，2005，92(4):415-421

11 Pierre M，Dunkel M，Rutherford A，et al．Does etomidate increase postoperative nausea?A double-blind controlled comparison of etomidate in lipid emulsion with propofol for balanced anaesthesia［J］．Eur J Anaesthesiol，2000，17(10):634-641