江明君 葛建軍 馬濟波 趙子恩 聞劍波 黃科峰 戚賽春

盡管食管破裂是一種發(fā)生率相對較低的胸外科急診病例，但因其病情變化較快且復雜多變，故常會被漏診甚至誤診而致患者死亡，因此更多關注該病的診治對于臨床急診同樣有重要指導意義。為探討覆膜食管內支架置入和定時取出治療食管破裂的可行性和安全性，筆者醫(yī)院在2003年8月～2012年10月間采用覆膜食管支架治療食管破裂患者7例，取得良好效果，現報道如下。

資料與方法

1．一般資料:本組7例，男性6例，女性1例。患者年齡28～67歲，平均年齡48歲。病因:自發(fā)性食管破裂3例，食管異物致食管破裂2例，內鏡下食管平滑肌瘤摘除和息肉摘除術后(醫(yī)源性)各1例。發(fā)病至確診時間為1～70h，平均發(fā)病時間31h。除2例醫(yī)源性食管破裂為全身麻醉時發(fā)生，僅表現為皮下氣腫外，5例均有胸悶氣促伴胸骨后疼痛，2例同時伴有縱隔氣腫;7例均行電子胃鏡及食管造影檢查確診，2例食管異物患者有1例在胃鏡下取出異物，為一端尖銳三角形碎鴨骨片(其一半已進入右側胸腔)，另1例行手術時發(fā)現魚頭骨，已進入左側胸腔，致胸腔感染嚴重。食管破口位于中段3例，下段4例，均為縱行裂口，長度為0．8～5．1cm。

2．治療方法:①7例均行電子胃鏡檢查及76%泛影葡胺食管造影，了解正常食管段的寬度及食管破口的大小及位置，有食管異物者予胃鏡下取出;②2例醫(yī)源性食管破裂病例因發(fā)病時間短，破口相對較小(分別為0．8、1．2cm)及縱隔污染輕，未行胸腔閉式引流，余5例均行胸腔閉式引流及胸腔沖洗，同時抗感染、營養(yǎng)支持等治療;③置入支架。所有操作均在導管室進行，采用國產(濟南微創(chuàng)公司)覆膜抗反流網狀支架，其全長均為硅膠膜覆蓋，內支架直徑1．2～2．5cm，長度6．0～11．0cm。操作:在X線監(jiān)視下，將頭端涂有少許潤滑油的輸送器在導引鋼絲引導下送入食管，支架遠端及近端均超過病變段2～3cm，定位適中后逐步釋放支架，等完全釋放后退出輸送器，再次行碘油食管造影，看支架位置、是否完全展開及支架與食管壁貼合是否緊密，結束前置胃腸減壓及十二指腸營養(yǎng)管，防止患者進食及反流的胃液，經尚未完全與食管壁貼合的支架兩端進入破口，不利裂口愈合，同時也防止因進食引起支架下移(圖1);④術后繼續(xù)胸腔引流及胸腔沖洗，應用廣譜抗生素、營養(yǎng)支持治療(腸內營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng))及維持水、電解質平衡，5～7天后經口進溫涼流食，每周行食管造影檢查，了解支架位置有無移位，每天觀察胸腔引流液量及性質，并保持引流管通暢。其中2例支架術后行胸腔鏡膿胸清除術。

圖1 碘油食管造影情況

結 果

7例患者均一次性放置支架成功，術后即刻造影提示支架膨脹滿意，瘺口封堵完全，無造影劑漏至胸腔。術后均有不同程度的胸骨后疼痛，對癥處理后緩解。1例患者因食管下段破口位置較低(賁門上3cm處)，食管支架跨越賁門，遠端無支撐點，術后第3周行食管造影發(fā)現支架下移，可見少許造影劑從支架上端滲漏至食管外，內鏡下將支架上拉，調整到合適位置。有2例支架術后行胸腔鏡膿胸清除術:1例因食管破口長(5cm左右)，且起病至治療時間長(56h)，導致胸腔感染嚴重;另1例為食管異物已進入胸腔，致胸腔內感染嚴重，分別于支架術后第2天和第3天行膿胸清除術，后胸腔感染很快得到控制，于術后10～15天治愈出院。支架取出時間為7～10周，其中1例因支架下移予調整位置，13周后取出支架，然后造影示瘺口愈合，造影劑通過順暢，無狹窄。所有病例均無大出血、損傷范圍擴大及心肺功能紊亂等嚴重并發(fā)癥。

討 論

食管破裂是一種具有突發(fā)性且較為嚴重的急診類疾病，倘若傷及縱隔甚至胸腔，有可能在短短數小時發(fā)生胸腔內感染和相關炎癥，如不能確診并及時醫(yī)治，患者可因感染急劇擴散至全身，最終致中毒性休克或因多臟器衰竭而在2～3天內死亡。因此在診斷中不能因損傷類型輕易忽視該病癥。

食管損傷破裂較為典型的癥狀有嘔吐、胸痛及皮下氣腫等，如同時伴有嘔血，應對可能出現的主動脈損傷和出血風險提高警惕。由于該病癥在臨床中較為少見，首診中醫(yī)師可能因對該病的認識不足而忽略自發(fā)性食管破裂及其他發(fā)病因素的可能性，因此該病的誤診率往往較高(＞70%)［1］。詢問患者相關過往病史和進行必要的輔助檢測是有效降低誤診率的關鍵而非常有效的途徑，而早期診斷及鑒別診斷也是降低病死率的關鍵。如在首次就診中患者明確表明病癥是異物或醫(yī)源性所致，醫(yī)師可第一時間確診和進行針對性治療。診斷尤其應與胃腸道穿孔性損傷、胸肺疾病(如冠心病、胸膜炎、肺梗死、主動脈夾層腫瘤等)加以區(qū)別，X線胸片/CT監(jiān)測可查縱隔氣腫或氣胸癥狀，如胸腔穿刺則在胸腔閉式引流時可見偏紅色深色液體(如咖啡色)，且在口服亞甲藍胸液后引流出的體液會轉變?yōu)樗{色，即可確診。早期亦可通過可吸收性泛影葡胺行造影術確診。食管造影對小的食管破口敏感度更高［2］。此外，胃鏡檢查也是確診的一個主要輔助判斷依據，可清楚顯示穿孔部位、大小以及異物的屬性。

手術是食管破裂的通行治療手段，一般認為24h內開展手術是黃金治療時間段，24～48h為手術可行時間段，＞48h將錯過手術治療的最佳時間，將不宜再開展手術［3，4］。手術主要包括傷口的縫合和傷口的組織(帶蒂大網膜、肋間肌或胸膜)包埋，以防術后裂口愈合不佳而再次破裂。由于食管血液流通較慢，加之局部可能的損傷和感染，發(fā)生食管胸膜瘺的概率相對較高。而覆膜支架作為一種新的治療手段，具有普通手術所沒有的優(yōu)點，如不受創(chuàng)傷時間間隔的影響，療效較為確切，逐漸為臨床所接受和廣泛應用［5～7］。

本研究結果表明，覆膜支架效果良好，7例食管破裂患者無死亡，均治愈出院。覆膜食管支架的優(yōu)點如下［8，9］:①相對于傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷小、耐受性較好，對發(fā)病超過48h或患有重度心腦血管疾病而不能實施手術的患者更適宜;②對于胸腔污染嚴重的患者，支架術后可同時行胸腔鏡膿胸清除術，提高治愈率和減少治療時間及成本;③封堵傷口能減少食管刺激、防感染、促進愈合;④術后不影響正常飲食，有助于加快傷口愈合;⑤避免術后消化道解剖學及生理功能永久改變，以及術后反流、吻合口狹窄、消化道功能紊亂等多種不良并發(fā)癥，有效改善患者生活質量;⑥成本低廉，對操作要求不高，適于基層醫(yī)院開展。

此外治療中還需要注意的幾點問題［10］:①術前應行常規(guī)胃鏡檢查及食管造影，明確食管損傷具體情況，利于選擇合適型號的支架和相應的對策;②應選兩端為喇叭廣口的支架，末端直徑須較食道正常直徑約＞1．5cm，保證支架兩端固定。長度須大于食管破口長度至少4cm;③術后應在各方面情況允許的前提下每周復查X線胸片或造影，便于了解支架位置及是否有變動，如有移位需及時調整;④如體內放置時間較長，可引發(fā)肉芽組織增生，最后導致支架取出困難、食管阻塞、胸主動脈瘺等情況的出現。因此，根據臨床經驗來說，筆者認為支架放置時間應在7～10周內，正常情況下不宜超12周。

總之，覆膜食管內支架為我們治療食管破裂提供了一種新的選擇方法，其安全性和相應不良風險仍需要進一步的總結和評估，以便使其成為治療食管破裂的一種安全、有效的微創(chuàng)手術方案。

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10 楊長青，鄭文棋，林海鳳，等．可回收覆膜金屬支架在自發(fā)性食管破裂中的應用［J］．福建醫(yī)科大學學報，2011，45(5):381