陶佳麗 朱海杭 陳 健 王慶娜

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是國(guó)內(nèi)人群常見(jiàn)的慢性病、多發(fā)病，患者多表現(xiàn)為反食、燒心、反酸或胸骨后痛等典型癥狀，也有表現(xiàn)為其他少見(jiàn)癥狀如咳嗽、噯氣、咽喉不適等。臨床內(nèi)鏡操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，賁門(mén)松弛現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)人群中普遍發(fā)生，部分賁門(mén)松弛患者合并有胃食管反流，而部分患者則不合并胃食管反流。RDQ積分量表(reflux diagnostic questionaire，RDQ)［1，2］作為一項(xiàng)新型臨床工具診斷GERD，能減少胃鏡使用，提高資源利用率，尤其適用于人口眾多的國(guó)家。本實(shí)驗(yàn)采用RDQ量表積分≥12分或內(nèi)鏡下可見(jiàn)反流性食管炎表現(xiàn)(內(nèi)鏡下可見(jiàn)的食管黏膜發(fā)紅、充血、糜爛破損)作為GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討賁門(mén)松弛人群中GERD發(fā)生的相關(guān)影響因素，以期為賁門(mén)松弛及GERD人群的臨床診療提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1．研究對(duì)象:順序納入2012年2～8月期間筆者醫(yī)院消化內(nèi)鏡診室，內(nèi)鏡倒轉(zhuǎn)操作觀(guān)察時(shí)可見(jiàn)的賁門(mén)松弛患者共197例，其中采集胃液的有169例。對(duì)照組為來(lái)自筆者醫(yī)院內(nèi)鏡中心的健康體檢人員80例。病例選入標(biāo)準(zhǔn):①臨床病史為患者本人提供且資料準(zhǔn)確、完整，年齡18～80歲，男女性別不限;②既往無(wú)膽囊切除手術(shù)史、胃大部切除等上消化道手術(shù)史或明顯影響上消化道功能的其他重大手術(shù)史，無(wú)長(zhǎng)期服用鈣離子拮抗劑等影響上消化道功能的藥物史;③無(wú)懷疑或證實(shí)的惡性腫瘤;④未有合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，或各種急性感染病及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。本研究通過(guò)揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

2．方法:(1)收集病例:所有病例行內(nèi)鏡檢查，本試驗(yàn)采用Olympus EVIS-XQ260電子胃鏡，麻醉方式采用咽喉局部麻醉或全身靜脈麻醉。倒轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀(guān)察患者的賁門(mén)，當(dāng)患者平靜呼吸、無(wú)惡心嘔吐或劇烈咳嗽等不適時(shí)取圖，以鏡身直徑(1cm)為參考標(biāo)準(zhǔn)，采用距離測(cè)量軟件精確量度，賁門(mén)口緊繞鏡身為賁門(mén)不松弛，賁門(mén)口徑＜2個(gè)鏡身為Ⅰ度松弛，2～3個(gè)鏡身為Ⅱ度松弛，≥3個(gè)鏡身為Ⅲ度松弛。(2)胃液采集與成分檢測(cè):胃鏡檢查前24h停用影響胃酸分泌的藥物并禁食12h。經(jīng)活檢孔插管抽取胃液，將采集胃液至于離心機(jī)3000r/min離心15min，除去上浮黏液及沉淀物，取上清液分裝待測(cè)。采用精密pH試紙檢測(cè)胃液pH值，羅氏Modular全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)胃液淀粉酶及膽汁酸，ELISA方法檢測(cè)胃蛋白酶，以上所有檢測(cè)方法均按照相關(guān)儀器及試劑的說(shuō)明書(shū)要求嚴(yán)格操作。(3)問(wèn)卷填寫(xiě):所有接受調(diào)查的病例均填寫(xiě)一般資料問(wèn)卷，包括性別、年齡、健康狀況、既往病史等，并進(jìn)行RDQ量表癥狀打分。RDQ量表具體計(jì)分方法如下:以過(guò)去1個(gè)月內(nèi)、4種主要癥狀(胃灼痛、反酸、非心源性胸痛、反食)發(fā)作頻率及程度作為積分項(xiàng)目(0～5分制，總分40分)，量表由消化科醫(yī)生詢(xún)問(wèn)并填寫(xiě)，其所含內(nèi)容如下:①發(fā)作頻率計(jì)分:按燒心感、胸骨后疼痛、反酸、反食為統(tǒng)計(jì)癥狀，無(wú)癥狀為0 分，癥狀出現(xiàn)頻度 ＜1、1、2～3、4～5以及6～7天/周分別記為1、2、3、4、5分;②按癥狀程度計(jì)分:統(tǒng)計(jì)上述4 種癥狀，癥狀不明顯，在醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)為1分;癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥為3分;癥狀非常明顯，影響日常生活，需長(zhǎng)期服藥治療為5分。癥狀介于1～3分之間為2分，介于3～5分之間為4分。癥狀評(píng)分=癥狀發(fā)作頻率計(jì)分+癥狀嚴(yán)重程度計(jì)分。RDQ癥狀積分最高可達(dá)40分。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用 SPSS 17．0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組均數(shù)之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組均數(shù)之間采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．賁門(mén)松弛組和對(duì)照組GERD發(fā)生率比較:賁門(mén)松弛患者共計(jì)197例，其中 GERD 87例，非 GERD 110例;對(duì)照組80例，其中GERD 11例，非GERD 69例。賁門(mén)松弛者的GERD發(fā)生率是79．1%，對(duì)照組GERD發(fā)生率是13．7%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23．018，P=0．000)。

2．賁門(mén)松弛程度和GERD相關(guān)性分析:見(jiàn)表1。

表1 不同程度的賁門(mén)松弛患者中GERD陽(yáng)性率比較［n(%)］

3．賁門(mén)松弛患者中GERD與非GERD患者胃液成分的比較:共收集169例賁門(mén)松弛患者的胃液，其中非GERD患者胃液為陰性組，GERD患者胃液為陽(yáng)性組。pH值陽(yáng)性組與陰性組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，陽(yáng)性組pH值明顯小于陰性組。蛋白酶兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膽汁酸陽(yáng)性組與陰性組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，陽(yáng)性組胃液膽汁酸含量明顯大于陰性組。淀粉酶兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見(jiàn)表2。

表2 賁門(mén)松弛患者中GERD與非GERD患者胃液成分檢測(cè)(±s)

表2 賁門(mén)松弛患者中GERD與非GERD患者胃液成分檢測(cè)(±s)

組別 n pH值 蛋白酶(ng/ml) 膽汁酸(μmol/L) 淀粉酶(U/L)陰性組 89 3．05 ±1．08 13．28 ±2．92 42．75 ±35．60 44．88 ±17．21陽(yáng)性組 80 2．15 ±0．94 13．97 ±2．62 58．41 ±39．13 48．35 ±21．62

討 論

美國(guó)胃腸病學(xué)院最新版GERD定義為由胃內(nèi)容物反流入食管或以上部位，進(jìn)入口腔(包括咽部)或肺引起的癥狀或并發(fā)癥，分為非糜爛性反流病(NERD)和糜爛性反流病(ERD)，其中前者占大多數(shù)，而伴或不伴食管炎對(duì)患者生活質(zhì)量的影響相似，因而二者在臨床上同等重要［3，4］。NERD在內(nèi)鏡下無(wú)特異性表現(xiàn)，其診斷主要集中于癥狀，目前臨床上采用的RDQ癥狀積分量表可作為診斷手段之一，而ERD的診斷主要是內(nèi)鏡下可見(jiàn)的食管黏膜發(fā)紅、充血、糜爛破損，少數(shù)情況下可并發(fā)食管狹窄、食管潰瘍甚至出血，內(nèi)鏡為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［1，2］。本實(shí)驗(yàn)采用內(nèi)鏡下可見(jiàn)的食管炎表現(xiàn)或RDQ積分≥12分作為診斷GERD的標(biāo)準(zhǔn)，兼顧NERD和ERD。

賁門(mén)是胃食管連接處的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，其生理意義在于維持一定的壓力，阻止胃內(nèi)容物反流入食管造成黏膜損傷。賁門(mén)功能與GERD密切相關(guān)，GERD患者和正常人的賁門(mén)在解剖學(xué)上存在一定的差異，GERD患者的賁門(mén)較正常人更傾向于松弛，且賁門(mén)松弛的程度與酸反流嚴(yán)重程度相關(guān)［5～7］。此外，賁門(mén)與食管下段括約肌(LES)功能也相互影響，賁門(mén)失遲緩患者吞咽時(shí)食管正常蠕動(dòng)消失，LES不松弛，上段食管腔擴(kuò)大，食管拉長(zhǎng)彎曲，食物易潴留于擴(kuò)大的食管腔內(nèi)，從而造成GERD甚至癌變可能。Sloan等［8］發(fā)現(xiàn)賁門(mén)松弛時(shí)LES壓力降低，通過(guò)實(shí)驗(yàn)改善賁門(mén)松弛時(shí)，LES功能可恢復(fù)，而LES壓力降低也影響賁門(mén)的抗反流功能，從而增加反流發(fā)生。胃擴(kuò)張及腹內(nèi)壓增高也易降低賁門(mén)的抗反流功能，LES壓力及其腹內(nèi)長(zhǎng)度是保持賁門(mén)功能、拮抗腹內(nèi)壓進(jìn)而抗反流的重要因素，而對(duì)LES壓力及位置正常者，也會(huì)有反流的存在［9］。這可能是因?yàn)橘S門(mén)功能失調(diào)，不足以抵抗胃內(nèi)壓之故。臨床內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，賁門(mén)松弛現(xiàn)象是國(guó)內(nèi)患者中比較常見(jiàn)的征象，部分賁門(mén)松弛患者有胃食管反流癥狀，部分患者則無(wú)反流癥狀，而反流癥狀對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了明顯的影響。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)賁門(mén)松弛這一征象的研究報(bào)道并不多。本研究以反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀(guān)察賁門(mén)口持續(xù)開(kāi)放作為賁門(mén)松弛，以鏡身直徑為參考值限定松弛程度，對(duì)197例賁門(mén)松弛患者作了調(diào)查研究，結(jié)果顯示，賁門(mén)松弛患者較正常人有更高的GERD發(fā)生率，且隨著賁門(mén)松弛程度的加重，GERD發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，這一結(jié)果與Korn等［7］的研究結(jié)果相似，進(jìn)一步證實(shí)，賁門(mén)松弛與GERD密切相關(guān)，賁門(mén)松弛的程度或可作為診斷GERD的參考標(biāo)準(zhǔn)之一。

目前認(rèn)為GERD發(fā)病機(jī)制主要與防御因素(抗反流屏障、食管酸清除和黏膜抵抗力)和侵襲因素(胃酸、酸分泌量和十二指腸內(nèi)容物反流)的不平衡有關(guān)［10，11］。已知正常人的空腹胃液主要由鹽酸、胃蛋白酶和黏液組成，而胃十二指腸液則以膽汁反流為主和以胰液反流為主的兩種病理反流形式損傷消化道黏膜［12，13］。本實(shí)驗(yàn)對(duì)169例賁門(mén)松弛患者的胃液進(jìn)行成分檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)賁門(mén)松弛的患者中合并GERD的患者胃液較正常人而言，前者胃酸及膽汁酸含量明顯高于后者(P＜0．05)，而膽汁酸和蛋白酶含量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果對(duì)賁門(mén)松弛患者而言有著重要的臨床意義，有望通過(guò)這一結(jié)果改善賁門(mén)松弛患者的胃食管反流癥狀。

正常人胃液pH值約為2～3。存在病理性胃食管反流的患者胃酸反流較正常人有明顯增加，因而大多數(shù)胃食管反流患者PPI治療有效，然而，少部分患者PPI效果并不明顯，這類(lèi)患者可能存在非酸反流，但非酸反流的病理作用目前還存在爭(zhēng)議［14］。Sifrim等［15］研究GERD和非GERD患者的非酸反流次數(shù)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽汁酸(BA)是膽汁中最主要的有機(jī)成分，當(dāng)胃內(nèi)pH為酸性時(shí)，氫離子為主要攻擊因子，非結(jié)合膽鹽不溶解，而胃內(nèi)pH為堿性時(shí)，非結(jié)合膽鹽則溶解為主要攻擊因子之一。本試驗(yàn)結(jié)果表明，賁門(mén)松弛的GERD人群胃液BA水平明顯高于非GERD人群，提示 BA可能參與賁門(mén)松弛患者的GERD發(fā)生。國(guó)內(nèi)也有研究指出，胃十二指腸反流者的胃液BA水平顯著高于常人，且BA反流與胃黏膜損傷程度及胃黏膜的組織病理學(xué)改變密切相關(guān)［12］。BA可通過(guò)致細(xì)胞死亡、破壞黏液碳酸氫鹽屏障、影響胃黏液的pH值等途徑損傷消化道黏膜［13］。

Goldman等還發(fā)現(xiàn)膽酸抑制一氧化氮介導(dǎo)的Na+/H+交換泵從而誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)酸化和DNA損傷，因此治療GERD除控制胃酸反流外，膽汁的反流也應(yīng)得到有效控制。并且，抑酸可改變食管黏膜pH值，加速膽酸對(duì)食管黏膜的損傷，因此針對(duì)膽酸的治療可能更重要。鋁碳酸鎂可在酸性環(huán)境中結(jié)合膽酸，抑制卵磷脂的激活，嚼服后吸附在黏膜表面，有效治療GERD。此外，膽酸可致細(xì)胞DNA損傷，它的基因毒性是ROS依賴(lài)性的，因此，抗氧化劑對(duì)有膽汁反流的患者也很重要。

胃蛋白酶是主細(xì)胞分泌的胃蛋白酶原經(jīng)酸激活轉(zhuǎn)變而來(lái)，在正常人胃液中活性最高，當(dāng)pH值＞4時(shí)活性下降，＞6則可出現(xiàn)不可逆性滅活。本實(shí)驗(yàn)得出，賁門(mén)松弛患者中GERD人群和非GERD人群胃液中胃蛋白酶含量并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)果與馮軍鵬等的研究報(bào)道有相似之處，該報(bào)道指出RE患者胃液中胃蛋白酶含量較正常對(duì)照組并無(wú)明顯差異，提示胃蛋白酶在致GERD黏膜損傷方面意義可能并不大。但Ali等認(rèn)為即使在高pH值時(shí)胃蛋白酶也存在黏膜損傷作用，且蛋白酶會(huì)加劇反流物中膽汁酸的破壞作用，蛋白酶的損傷作用可能跟蛋白酶激活受體-2(PAR-2)激活后導(dǎo)致食管黏膜炎癥因子IL-8的表達(dá)增高、分泌增多有關(guān)。淀粉酶存在于腮腺及胰腺組織細(xì)胞中，正常人胃液中含量極低。本實(shí)驗(yàn)對(duì)賁門(mén)松弛患者的胃液檢測(cè)結(jié)果表明，GERD人群及非GERD人群中胃液淀粉酶水平并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示淀粉酶在GERD發(fā)生中所起的作用可能微乎其微。目前為止國(guó)內(nèi)外對(duì)胃液淀粉酶的檢測(cè)報(bào)道不多。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究反流液成分對(duì)胃黏膜影響的結(jié)果表明，不同程度胃炎患者的胃液中淀粉酶水平并無(wú)明顯差異，與本研究結(jié)果有相似之處［13］。但有報(bào)道指出，當(dāng)胃內(nèi)pH值為堿性時(shí)，胰酶被活化而成為主要攻擊因子之一。

胃十二指腸液的反流液成分如膽汁酸、淀粉酶等均可影響胃液的pH值［13］。此外，胃鏡操作本身對(duì)胃腸道的非生理性刺激可致使胃腸道逆蠕動(dòng)、Oddi括約肌、幽門(mén)括約肌痙攣而引起反流，而因反流液成分的不同，胃液pH值也有所不同，從而造成胃液pH值、膽汁酸等的檢測(cè)出現(xiàn)不可避免的誤差。因此，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否可準(zhǔn)確描述賁門(mén)松弛患者的胃液成分與GERD發(fā)生之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，賁門(mén)松弛與胃食管反流病密切相關(guān)，賁門(mén)松弛程度越重，GERD發(fā)生率越高，通過(guò)內(nèi)鏡下判斷賁門(mén)松弛程度，可以指導(dǎo)評(píng)估GERD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且胃液中胃酸和膽汁酸參與賁門(mén)松弛患者的胃食管反流發(fā)生。臨床上可嘗試從改善患者的賁門(mén)松弛程度、抑酸促動(dòng)力等角度著手，進(jìn)而降低賁門(mén)松弛患者胃食管反流癥狀的發(fā)生。GERD病因眾多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，隨著分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，GERD相關(guān)危險(xiǎn)因素將不斷被發(fā)掘，這將為GERD患者的治療帶來(lái)益處。

1 Bai Y，Du Y，Zou D，et al．Gastroesophageal Reflux Disease Ques-tionnaire(GerdQ)in real-world practice:a national multicenter survey on 8065 patients［J］．J Gastroenterol epatol，2013 Apr;28(4):626-631

2 Jonasson C，Wernersson B，Hoff DA．Validation of the GerdQ questionnaire for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease［J］．Aliment Pharmacol Ther，2013，37(5):564-572

3 李建生．2013美國(guó)GERD診治指南介紹［J］．胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22(5):471-472

4 Dent J，Armstrong D，Delaney B，et al．symptom evaluation in reflux disease:workshop background，processes，terminology，recommendations，and discussion outputs［J］．Gut，2004，53(SupplⅣ):12-24

5 張定國(guó)，崔毅．無(wú)癥狀賁門(mén)松弛患者酸反流食管動(dòng)力檢測(cè)及意義［J］．世界華人消化雜志，2009，17(5):504-507

6 Pandolfino JE，Shi G，Trueworthy B，et al．Esophagogastric junction opening during relaxation distinguishes nonhernia reflux patients，hernia patients，and normal subjects［J］．Gastroenterology，2003，125(4):1018-1024

7 Korn O，Csendes A，Burdiles P，et al．Anatomic dilatation of the cardia and competence of the lower esophageal sphincter:a clinical and experimental study［J］．J Gastrointest Surg，2000，4(4):398-406

8 Sloan S，Rademaker AW，Kahrilas PJ．Determinants of gastroesophageal junction incompetence:hiatal hernia，lower esophageal sphincter，or both?［J］．Ann Intern Med，1992，117(12):977-982

9 Bonavina L，Evander A，DeMeester TR，et al．Length of the distal esophageal sphincter and competency of the cardia［J］．Am J Surg，1986，151(1):25-34

10 Hayashi Y，Iwakiri K，Kotoyori M，et al．Mechanisms of acid gastroesophageal reflux in the Japanese population［J］．Dig Dis Sci，2008，53(1):1-6

11 張澍田．胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制［J］．北京中醫(yī)藥，2008，27(3):165-166

12 Zhang C，Liu ZK，Yu PW．Effects of bile reflux and in-tragastric microflora changes on lesions of remnant gastric mucosa after gastric operation［J］．World J Gastroenterol，2004，10(10):1537-1539

13 張瑞星，姚樹(shù)坤，范海燕．十二指腸-胃反流物成分對(duì)胃黏膜的影響［J］．診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2006，5(1):40-43

14 Orr WC，Craddock A，Goodrich S．Acidic and non-acidic reflux during sleep under onditions of powerful acid suppression［J］．Chest，2007，131(2):460-465

15 Sifrim D，Holloway R，Silny J，et al．Acid，non—acid，and gas reflux in patients with gastroesophageal reflux disease during ambulatory 24一 hour Ph-impedance recordings［J］．Gastroenterology，2001，120(7):1588-1598