王旭亮 于志堅(jiān) 趙一俊 謝 璽

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)在老年男性中發(fā)生率較高。BPH病因目前尚未明晰，有學(xué)者認(rèn)為主要和性激素、前列腺細(xì)胞為胚胎再喚醒、多肽類生長(zhǎng)因子及生活方式等因素。有50%的組織學(xué)上的BPH男性有中度到重度的下尿路癥狀。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，前列腺增生癥患者越來(lái)越普遍。前列腺增生癥的治療分為3種方式:第1種方式為觀察等待，第2種為藥物治療，第3種為外科治療。部分BPH患者前列腺體積較大，適用手術(shù)治療。研究顯示，等離子前列腺剜除(plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)、開放恥骨上前列腺摘除(open prostate removal on the pubic bone，OP)、經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切(transurethral bipolar plasma cutting of prostate，PKRP)等手術(shù)方法治療BPH，各有優(yōu)勢(shì)［1，2］。其中 PKEP、OP 兩種手術(shù)方法療效優(yōu)于PKRP，而PKEP相較OP而言，其安全性較高、并發(fā)癥較少。本研究旨在探討PKEP在大體積前列腺中的應(yīng)用。

對(duì)象與方法

1．對(duì)象:選取60例于2011年2月～2012年7月到筆者醫(yī)院治療的BPH患者，將其分成PKEP組和OP組。PKEP組:32例患者，年齡56～76歲，均接受PKEP手術(shù);OP組:28例患者，年齡在54～78歲，均接受OP手術(shù)。兩組患者年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 PKEP組和OP組一般資料比較(±s)

表1 PKEP組和OP組一般資料比較(±s)

Qmax．最大尿流率;IPSS評(píng)分．國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分;PVR．殘余尿;PSA．前列腺特異抗原;QOL．生活質(zhì)量;Hb．血紅蛋白;P均＞0．05

項(xiàng)目 PKEP組 OP組14．2 ±1．7 14．4 ±1．6 65．9 ±7．1 66．1 ±6．8前列腺體積(ml) 122．1 ±30．1 122．9 ±30．4 Qmax(ml/s) 4．6 ±2．9 4．7 ±3．4 PVR(ml) 294．6 ±212．6 293．7 ±211．2 PSA(ng/ml) 3．0 ±0．8 3．0 ±0．7 IPSS 評(píng)分 25．2 ±3．7 25．5 ±5．1 QOL 評(píng)分 4．1 ±0．8 4．0 ±1．2術(shù)前Hb(g/dl)年齡(歲)

2．診斷標(biāo)準(zhǔn):BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)參考那彥群等主編的《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》。

3．方法:PKEP:采用Gynus公司雙極等離子體電汽化儀操作，F(xiàn)26鏡鞘、常規(guī)電視監(jiān)控設(shè)施及光源、灌洗設(shè)備、雙極等離子電刀、近半圓形切割袢。用生理鹽水連續(xù)灌洗，壓力控制在60～80cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)。電切功率200W，電凝功率100W。直視下插入電切鏡，觀察尿道與前列腺增生情況，膀胱頸及雙側(cè)輸尿管口位置。以精阜為標(biāo)志，于6點(diǎn)處以點(diǎn)切結(jié)合電切袢逆行推方式找到增生腺體與外科包膜的間隙，以電切鏡鞘像前列腺開放手術(shù)中的醫(yī)生的手指一樣進(jìn)行操作，用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離，顯露前列腺外科包膜。以該手法于6點(diǎn)處向膀胱頸方向剝離前列腺中葉，前列腺尖部側(cè)方分別順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蜓赝饪瓢冸x左、右側(cè)葉達(dá)前列腺前葉12點(diǎn)位，使增生腺體360°自外科包膜剝離，呈指環(huán)狀。此時(shí)于12點(diǎn)部自上而下，按序?qū)⒁褎冸x的腺體快速、由淺入深地切碎、沖出。最后切平修整創(chuàng)面，在膀胱空虛狀態(tài)下仔細(xì)止血(圖1)。OP組采用硬膜外麻醉，患者平臥位，采用開放恥骨上前列腺摘除，切除組織送病檢。

圖1 PKEP示圖

4．觀測(cè)指標(biāo):對(duì)BPH患者手術(shù)中血紅蛋白(Hb)、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行記錄，并對(duì)患者術(shù)后半年、1年、2年情況進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)并分析患者一次排尿時(shí)出現(xiàn)的最大尿流率(Qmax)、國(guó)際前列腺癥狀(IPSS)評(píng)分，總的評(píng)分范圍是0～35分(無(wú)癥狀～非常嚴(yán)重的癥狀);0～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度)、殘余尿(post-voiding residual，PVR)等資料。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 14．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．PKEP組和OP組手術(shù)情況比較:OP組手術(shù)時(shí)間少于PKEP組，切除腺體量多于PKEP組，但其出血量明顯多于PKEP組，其導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間皆顯著長(zhǎng)于PKEP組(表2)。

表2 PKEP組和OP組手術(shù)情況比較(±s)

表2 PKEP組和OP組手術(shù)情況比較(±s)

與 OP組比較，aP ＜0．05，bP ＜0．01;Hb．血紅蛋白

69．1 ±15．7 6．924 0．000切除腺體量(g) 79．2 ±19．0b 94．2 ±21．4 2．876 0．006 Hb 降幅(g/dl) 0．9 ±0．5a 2．9 ±1．1 9．351 0．031導(dǎo)尿管留置時(shí)間(h)34．8 ±5．9b 96．4 ±15．2 2．047 0．000術(shù)后住院時(shí)間(天) 3．0 ±0．8b t P手術(shù)時(shí)間(min) 98．2 ±16．7b項(xiàng)目 PKEP組 OP組7．5 ±1．4 2．123 0．000

2．PKEP組和 OP組 IPSS評(píng)分、Qmax、PVR 分析:PKEP組半年、1年及2年時(shí)IPSS評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前(P均＜0．001)，OP組半年、1年及2年時(shí)IPSS評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前(P均＜0．001)。PKEP組半年、1年時(shí)IPSS評(píng)分和OP組同期IPSS評(píng)分相當(dāng)，但PKEP組2年時(shí)IPSS評(píng)分優(yōu)于OP組同期IPSS評(píng)分(t=2．007，P=0．049，表3)。PKEP組半年、1年及2年時(shí) Qmax明顯優(yōu)于術(shù)前(P均＜0．001);OP組半年、1年及2年時(shí)Qmax明顯優(yōu)于術(shù)前(P均＜0．001)。PKEP組半年、1年時(shí)Qmax和OP組同期Qmax相當(dāng)，但PKEP組2年時(shí)Qmax優(yōu)于OP組同期Qmax(t=2．595，P=0．012，表3)。PKEP組半年、1年及2年時(shí)PVR明顯少于術(shù)前(P均＜0．001)，OP組半年、1年及2年時(shí)PVR明顯少于術(shù)前(P均＜0．001)。PKEP組半年、1年時(shí)PVR和OP組同期PVR相當(dāng)，但PKEP組2年時(shí)PVR 少于 OP 組同期 PVR(t=2．118，P=0．039，表3)。

表3 PKEP組和OP組IPSS評(píng)分、Qmax、PVR比較(±s)

表3 PKEP組和OP組IPSS評(píng)分、Qmax、PVR比較(±s)

與OP組比較，aP＜0．05;Qmax．最大尿流率;IPSS評(píng)分．國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分;PVR．殘余尿

組別 PKEP組 OP組t P術(shù)前IPSS評(píng)分Qmax PVR 5．4 ±3．7 2．118 0．039 25．2 ±3．7 25．5 ±5．1 2．047 0．075半年 6．5 ±2．2 6．4 ±2．3 2．294 0．065 1 年 4．1 ±1．8 3．9 ±1．7 2．206 0．061 2 年 3．0 ±1．2a 3．7 ±1．5 2．007 0．049術(shù)前 4．6 ±2．9 4．7 ±3．4 0．098 0．922半年 23．6 ±7．3 22．3 ±7．2 0．687 0．495 1 年 25．8 ±7．7 26．0 ±7．4 0．102 0．919 2 年 27．9 ±1．5a 26．8 ±1．9 2．595 0．012術(shù)前 294．6 ±212．6 293．7 ±211．2 0．016 0．987半年 6．8 ±8．2 7．1 ±7．5 0．157 0．876 1 年 5．6 ±5．8 6．1 ±4．9 0．344 0．733 2 年 3．4 ±3．5a

3．PKEP組和OP組并發(fā)癥比較:PKEP組前列腺包膜穿孔等并發(fā)癥少于OP組，其并發(fā)癥總發(fā)生率也少于對(duì)照組(χ2=4．118，P=0．042，表4)。

表4 PKEP組和OP組并發(fā)癥比較(n)

討 論

BPH多見(jiàn)于高齡男性，一般50歲以上開始發(fā)病。BPH病因目前尚未明晰。BPH患者部分可接受藥物治療，但也有BPH患者由于藥療效果不佳或反復(fù)發(fā)生炎癥，因此需要手術(shù)治療。迄今，手術(shù)治療多采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)。對(duì)前列腺體積較少的BPH患者可采用激光療法，其優(yōu)點(diǎn)是出血較少，安全性較高，但對(duì)部分前列腺體積較大者，激光療法效果有限，一般采用TURP治療。其優(yōu)點(diǎn)是療效較好，治療比較徹底。

目前，前列腺增生的外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是TURP手術(shù)。但是，TURP手術(shù)目前仍然有其一定的局限性。在手術(shù)中發(fā)生的因沖洗液吸收過(guò)多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥(經(jīng)尿道電切綜合征，TURS)，一旦發(fā)生患者的容易出現(xiàn)低血壓，腦水腫甚至生命危險(xiǎn)。等離子能量切割系統(tǒng)是近年來(lái)出現(xiàn)的一種雙極電切系統(tǒng)，不同于傳統(tǒng)的TURP電切用甘露醇，TURPK的沖洗液為生理鹽水，這樣就減少了由于沖洗液吸收而導(dǎo)致的TURS發(fā)生。但是同樣存在由于前列腺體積太大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，出血量多，手術(shù)并發(fā)癥增多的缺點(diǎn)。同時(shí)，由于前列腺體積太大，很難完全的將增生的前列腺腺瘤完全切除，術(shù)后的效果和前列腺增生復(fù)發(fā)率都沒(méi)有開放手術(shù)好。

總的來(lái)說(shuō)，前列腺體積的大小決定了采用何種的手術(shù)方案來(lái)治療。目前前列腺＞80ml的前列腺增生癥患者仍然需要開放性前列腺摘除術(shù)。但是，開放手術(shù)無(wú)論從出血量，住院天數(shù)，患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，和治療費(fèi)用以及患者由于手術(shù)所承受的痛苦，都遠(yuǎn)比TURP手術(shù)大的多。

等離子前列腺剜除術(shù)(plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP)是近兩年剛剛出現(xiàn)的一種TURPK改良的手術(shù)方式。PKEP改變了傳統(tǒng)的TURPK的電切方式。TURPK自尿道黏膜逐層自內(nèi)向外電切至前列腺外科包膜，邊切邊逐步的止血，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)增加了手術(shù)的出血量。PKEP結(jié)合了開放前列腺摘除術(shù)和TURPK的優(yōu)點(diǎn)，使用電切鏡鞘在前列腺增生腺體和外科包膜之間鈍性游離止血后，完全切斷血供后再電切前列腺腺體組織，這樣減少了手術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。目前國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有PKEP和傳統(tǒng)的TURP的遠(yuǎn)期療效比較，證實(shí)PKEP是一種安全、高效的解除膀胱出口梗阻的手術(shù)方式，3年的隨訪顯示，PKEP和TURP的臨床療效相當(dāng)。

雙極PK儀器治療BPH，治療時(shí)減少對(duì)神經(jīng)的刺激，而實(shí)施溫度較低，對(duì)前列腺包膜起保護(hù)性，降低包膜穿孔的發(fā)生及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。由于其安全性較高，因此被用于PKEP術(shù)。研究顯示，PKEP、OP兩種手術(shù)方法治療BPH療效比較佳，優(yōu)于PKRP，而PKEP相較 OP而言，其安全性較高，并發(fā)癥較少［3～14］。

陳書尚等［15］研究 PKEP、OP、PKRP 3 種手術(shù)方式治療BPH療效及安全性。其研究顯示，3種手術(shù)方式中，OP組手術(shù)時(shí)間最短、切除組織最多，但出血量最多、術(shù)后尿管留置時(shí)間最長(zhǎng)、住院時(shí)間最長(zhǎng)(P＜0．05)。PKEP組出血量最少、尿管留置時(shí)間最短、術(shù)后住院時(shí)間也最短 (P＜0．05)。遠(yuǎn)期療效方面，PKEP組和OP組優(yōu)于PKRP組，PKEP組和OP組療效接近。陳書尚等［15］認(rèn)為，PKEP用于BPH治療，其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期療效比較佳，可以優(yōu)先選擇該法。

饒建明等［16］對(duì)PKEP、OP手術(shù)方式治療BPH的療效及安全性進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示，PKEP組與OP組比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血鈉、前列腺切除重量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);但術(shù)后Hb下降量、膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)。術(shù)后3個(gè)月，兩組IPSS、生活質(zhì)量評(píng)分(QoL)、Qmax、PVR 較自身術(shù)前顯著改善(P＜0．01)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。饒建明等認(rèn)為，PKEP治療大體積BPH療效和OP相當(dāng)，且手術(shù)安全性高、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，可以用于BPH的治療。

本研究顯示，OP組手術(shù)時(shí)間少于PKEP組，切除腺體量多于PKEP組，但其出血量明顯多于PKEP組，其導(dǎo)尿管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間皆顯著長(zhǎng)于PKEP組。PKEP組半年、1年及2年時(shí) IPSS評(píng)分、Qmax明顯優(yōu)于術(shù)前，OP組半年、1年及2年時(shí)IPSS評(píng)分、Qmax明顯優(yōu)于術(shù)前。PKEP組半年、1年時(shí)IPSS評(píng)分、Qmax和OP組同期IPSS評(píng)分、Qmax相當(dāng)，但PKEP組2年時(shí)IPSS評(píng)分、Qmax優(yōu)于OP組同期IPSS評(píng)分。PKEP組半年、1年及2年時(shí)PVR明顯少于術(shù)前，OP組半年、1年及2年時(shí)PVR明顯少于術(shù)前。PKEP組半年、1年時(shí)PVR和OP組同期PVR相當(dāng)，但PKEP組2年時(shí) PVR少于 OP組同期 PVR。PKEP組前列腺包膜穿孔等并發(fā)癥少于OP組，其并發(fā)癥總發(fā)生率也少于對(duì)照組。本研究結(jié)果和陳書尚等［15］、饒建明等［16］的研究結(jié)果基本一致。本研究也顯示，隨訪2年時(shí)PKEP組IPSS評(píng)分、Qmax兩項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于OP組，PKEP組PVR也少于OP組。這說(shuō)明，PKEP組既可以減少BPH患者住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)短期療效和OP組相當(dāng)，而遠(yuǎn)期療效則優(yōu)于OP組，且并發(fā)癥較少，安全性高于OP組，綜合效價(jià)比較高。

綜上所述，PKEP治療BPH，其近期療效和OP相當(dāng)，而遠(yuǎn)期療效和安全性優(yōu)于OP，值得臨床推廣。

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