程永慶 葛 敏 邵 俊 陳 濤 王東進(jìn)

急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥是呼吸功能不全，有研究報(bào)道肺復(fù)張可以糾治主動(dòng)脈夾層術(shù)后低氧血癥，但同時(shí)會(huì)引起患者循環(huán)功能下降［1］。因此，探索一種對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最小的安全、有效的肺復(fù)張方法具有重大的臨床應(yīng)用價(jià)值。對(duì)此類(lèi)患者行肺復(fù)張治療進(jìn)行初步研究，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1．一般資料:選取2011年4月～2013年5月筆者所在科室行急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后呼吸功能不全患者26例，平均年齡48．3±13．5歲，男性20例，女性6例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)外文獻(xiàn)［2］，即術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生的氧和功能不全，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＜150，所有患者氣管插管，常規(guī)采用定壓型同步間歇指令通氣 +壓力支持(SIMV+PSV)機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)吸氣壓(IP)16～20cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)維持潮氣量(VT)8 ～10ml/kg，PSV 10cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)5cmH2O，呼吸頻率(RR)10～14次/分維持PaCO235～42mmHg，胃腸減壓防止胃腸脹氣，X線胸片檢查排除心源性肺水腫、肺栓塞、血?dú)庑?、?yán)重肺部感染的因素。所有患者均在深低溫停循環(huán)下行升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)，其中，同期行Bentall術(shù)6例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2例。

2．方法:26例患者隨機(jī)分為肺復(fù)張組和對(duì)照組。(1)肺復(fù)張組:肺復(fù)張前充分吸痰，將IP提高到28cmH2O，同時(shí)將PEEP提高到18cmH2O，維持2min，隨后以2cmH2O為階梯同時(shí)逐步下調(diào)IP與PEEP，PEEP降至10cmH2O后保持不變，逐步下調(diào)IP至復(fù)張前水平時(shí)結(jié)束，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果決定是否需要再次行肺復(fù)張治療。操作過(guò)程中保持患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，如出現(xiàn)心率 ＞120次/分或加快 ＞20次/分，收縮壓 ＜90mmHg，血氧飽和度＜90%，則立即終止肺復(fù)張。(2)對(duì)照組:將PEEP提高到10cmH2O，其他參數(shù)不變。(3)監(jiān)測(cè)指標(biāo):同時(shí)記錄肺復(fù)張組及對(duì)照組治療前后患者呼吸參數(shù)(IP、VT、PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2)及循環(huán)參數(shù)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)的變化。

結(jié) 果

兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，詳見(jiàn)表1。同時(shí)，肺復(fù)張組患者復(fù)張前的呼吸參數(shù)與循環(huán)參數(shù)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05，表2)。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前資料比較(±s)

一般資料 對(duì)照組(n=13)肺復(fù)張組(n=13)P 47．3 ±13．2 49．1 ±14．8 0．826性別(男性/女性) 10/3 10/3 1．000體重指數(shù)(kg/m2) 31．8 ±4．8 31．9 ±4．5 0．995體外循環(huán)時(shí)間(min) 268．2 ±39．1 261．0 ±40．1 0．763停循環(huán)時(shí)間(min)年齡(歲)36．5 ±4．9 38．7 ±5．6 0．494

表2 兩組患者基礎(chǔ)循環(huán)和呼吸參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者基礎(chǔ)循環(huán)和呼吸參數(shù)比較(±s)

參數(shù) 對(duì)照組(n=13)肺復(fù)張組(n=13)P 78．7 ±7．8 80．5 ±6．8 0．674 MVP(mmHg) 82．5 ±5．0 82．7 ±5．9 0．959 CVP(cmH2O) 10．3 ±1．0 10．2 ±0．8 0．756 IP(cmH2O) 18．5 ±1．5 17．8 ±1．3 0．437 VT(ml) 741．6 ±58．5 730．0 ±63．2 0．747 PaO2(mmHg) 89．7 ±7．1 86．8 ±7．9 0．529 PaCO2(mmHg) 35．2 ±2．3 35．7 ±2．9 0．747 PaO2/FiO2 HR(次/分)79．7 ±7．1 76．8 ±7．9 0．529

肺復(fù)張過(guò)程中所有患者耐受性良好，治療期間均未發(fā)生氣胸并發(fā)癥，沒(méi)有發(fā)生低血壓(收縮壓 ＜100mmHg)或心律失常，肺復(fù)張結(jié)束時(shí)兩組 HR、MAP、CVP的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)，肺復(fù)張組的氧合明顯改善(P＜0．01)，因此，未再繼續(xù)行肺復(fù)張，逐步降低呼吸機(jī)設(shè)置吸入氧濃度，6h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)釶aO2/FiO2無(wú)明顯降低，對(duì)照組氧和無(wú)明顯改善(表4)。

表3 肺復(fù)張結(jié)束兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較(±s)

表3 肺復(fù)張結(jié)束兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較(±s)

參數(shù) 對(duì)照組(n=13)肺復(fù)張組(n=13)P 6．3 ±2．4 6．5 ±1．9 0．897 MVP(%) 4．5 ±1．9 4．0 ±2．3 0．687 CVP(%)HR(%)10．9 ±1．8 11．7 ±1．8 0．456

表4 肺復(fù)張結(jié)束兩組患者氧合指數(shù)比較(±s)

表4 肺復(fù)張結(jié)束兩組患者氧合指數(shù)比較(±s)

組別 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)肺復(fù)張前 肺復(fù)張結(jié)束時(shí) 肺復(fù)張結(jié)束后89．7 ±7．1 95．7 ±4．6 118．3 ±13．2肺復(fù)張組 86．8 ±7．9 185．0 ±22．3 182．7 ±12．4 6h對(duì)照組

討 論

急性A型主動(dòng)脈夾層是嚴(yán)重威脅患者生命的心血管急癥，近年來(lái)，我國(guó)發(fā)病人數(shù)逐年增加，目前，外科手術(shù)仍然是治療急性A型主動(dòng)脈夾層最有效的方法［3］。呼吸功能不全是術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因之一，其臨床表現(xiàn)主要是低氧血癥，國(guó)內(nèi)外對(duì)其研究報(bào)道很少［4］。其中，關(guān)于肺復(fù)張治療急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后呼吸功能不全的研究，國(guó)外尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

研究表明肺復(fù)張可以改善急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的呼吸功能，其主要機(jī)制是通過(guò)減少肺不張和肺內(nèi)分流，改善肺組織順應(yīng)性和通氣血流比值，進(jìn)而提高氧合功能［5］。盡管臨床觀察到肺復(fù)張具有以上的優(yōu)點(diǎn)，但在心臟外科圍術(shù)期的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，主要原因是肺復(fù)張會(huì)引起循環(huán)功能的下降，導(dǎo)致低血壓［6］。由于肺復(fù)張過(guò)程增加氣道壓，靜脈回流減少，右心前負(fù)荷減少，同時(shí)，肺泡壓增加后引起肺血管阻力增加，右心后負(fù)荷增加，容易造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的肺復(fù)張方案主要有持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力控制通氣結(jié)合呼氣末正壓(PCV+PEEP)、個(gè)體化肺復(fù)張3種模式，后兩種對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，其中，個(gè)體化肺復(fù)張研究報(bào)道中患者的PaO2/FiO2均 ＞200，因此其方案不能確定是否對(duì)ARDS患者有效［7，8］。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期一旦發(fā)生低氧血癥，PaO2/FiO2均很低，本研究患者的PaO2/FiO2均＜95。

PEEP 遞減法最早由 Hickling［9］提出，其后的研究表明這一方法能改善氧和功能且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響?。?0］。目前，關(guān)于肺復(fù)張合適的壓力水平和最佳PEEP仍無(wú)定論，本研究采用IP結(jié)合PEEP壓力遞減的肺復(fù)張方案［11］，我們的試驗(yàn)結(jié)果顯示，IP從28cmH2O開(kāi)始間隔2min，以2cmH2O遞減到16～20cmH2O(復(fù)張前水平)，PEEP從18cmH2O遞減到10cmH2O，只需約8～12min，所有患者在肺復(fù)張過(guò)程中循環(huán)保持平穩(wěn)，心率血壓波動(dòng)很小，PaO2/FiO2顯著改善，逐步降低呼吸機(jī)FiO2后PaO2/FiO2能較好維持，推測(cè)其原因主要有以下3點(diǎn):①肺復(fù)張對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的大小與操作過(guò)程中氣道正壓水平正相關(guān)［12］。采用壓力遞減肺復(fù)張，使得氣道高壓水平盡可能減小，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響降至最低;②目前認(rèn)為在肺復(fù)張后需要給予較高的PEEP以維持肺泡的開(kāi)放;③主動(dòng)脈夾層多為中青年患者，術(shù)前基礎(chǔ)心功能基本正常，雖然手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后早期心臟功能恢復(fù)良好，為應(yīng)用肺復(fù)張治療提供了有利的條件。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后呼吸功能不全患者采用壓力遞減肺復(fù)張，操作簡(jiǎn)單，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，低氧血癥改善明顯，是治療此類(lèi)并發(fā)癥的一種安全有效的方法。

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