周建敏 周建揚(yáng)

糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其實(shí)質(zhì)是因糖尿病血管、神經(jīng)病變和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。對于糖尿病足患者來說，優(yōu)質(zhì)的睡眠是提高治療效果、促進(jìn)疾病康復(fù)的重要組成部分。然而糖尿病足相對于普通糖尿病患者存在一定的生理、病理學(xué)差異，睡眠特點(diǎn)也不盡相同，因此評估該類患者的睡眠質(zhì)量，并分析影響睡眠質(zhì)量的因素對臨床護(hù)理工作有較為重要的意義［1］。但是在進(jìn)行本研究前，筆者醫(yī)院組織專門人員對中國知網(wǎng)、維普以及萬方數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)資料進(jìn)行搜索，均未搜索到對糖尿病足患者睡眠質(zhì)量評估及影響因素調(diào)查研究的相關(guān)參考文獻(xiàn)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)資料表明，當(dāng)前國內(nèi)外研究大多指向糖尿病及其并發(fā)癥患者睡眠障礙的治療與護(hù)理，極少涉及對糖尿病足患者睡眠質(zhì)量評估及影響因素的研究。本研究通過應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量評估量表(PSQI)和自制睡眠影響因素調(diào)查問卷，測評350例老年糖尿病足患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)而進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，基本掌握了影響老年糖尿病足患者睡眠質(zhì)量的影響因素。

資料與方法

1．一般資料:選取2005年1月～2013年6月在筆者醫(yī)院內(nèi)分泌科和老年病房住院治療的老年糖尿病足患者350例為研究對象，其中男性201例，女性149例，患者年齡60～85(72．11±5．35)歲。文化程度:小學(xué)以下228例，小學(xué)至高中86例，高中以上者36例。根據(jù)Wagner糖尿病足分級標(biāo)準(zhǔn)［2］分為:0級56例，1級71例，2級63例，3級75例，4級75例，5級10例。納入標(biāo)準(zhǔn):①已確診為糖尿病足患者;②在筆者醫(yī)院接受治療超過30天的患者;③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在睡眠障礙的患者;②有精神疾病的患者;③存在認(rèn)知功能障礙的患者［3］;④合并有其他可能對睡眠產(chǎn)生影響的疾病，如惡性腫瘤、各種疾病引起的急性應(yīng)激狀況等;⑤年齡≥60歲的患者。本研究獲得了浙江醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，研究開始前所有患者均由本人簽署知情同意書。

2．方法:(1)睡眠質(zhì)量評估:1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index，PSQI):是由美國匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse等［4］于1989年編制的，用于評定被試者最近1個(gè)月的睡眠情況。適用于睡眠障礙患者、精神障礙患者評價(jià)睡眠質(zhì)量，同時(shí)也適用于一般人睡眠質(zhì)量的評估。PSQI量表由19個(gè)自評和5個(gè)他評條目組成，其中第19個(gè)自評條目和5個(gè)他評條目不參與計(jì)分，其中有18個(gè)項(xiàng)目需要計(jì)分，計(jì)分項(xiàng)目可組成7個(gè)因子，包括:睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個(gè)因子按0～3等級計(jì)分，各因子分?jǐn)?shù)相加為PSQI總分，總分范圍為0～21分。得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。臨床上以7分為劃界分，＞7分為睡眠障礙，≤7分為睡眠正常。為保證PSQI指數(shù)的正確性，受試者完成評估所用時(shí)間不得少于5min。該量表在國內(nèi)已經(jīng)多次應(yīng)用，經(jīng)檢驗(yàn)具有較好的信度和效度。2)自制睡眠影響因素調(diào)查問卷:經(jīng)仔細(xì)研讀多個(gè)關(guān)于糖尿病患者睡眠質(zhì)量調(diào)查文獻(xiàn)中的自制睡眠影響因素調(diào)查問卷及常用睡眠評估相關(guān)量表［5］，并結(jié)合糖尿病足患者的生理、心理和疾病特點(diǎn)及住院環(huán)境特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了本次研究中的調(diào)查問卷［5］。內(nèi)容主要包括治療因素(對治療本身的了解程度、對治療的依從性)、生理因素(身體不適、疾病影響、活動(dòng)受限)、心理因素(對截肢的擔(dān)心、對其他糖尿病并發(fā)癥的擔(dān)心、對經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)心)和環(huán)境因素(病房噪聲、燈光、陌生感)4個(gè)方面，運(yùn)用總加量表(likert scale)等級評價(jià)法［6］。該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)由7名筆者醫(yī)院專家、3名浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院專家評定，專家包括高年資護(hù)士長5名，統(tǒng)計(jì)學(xué)教授 、流行病學(xué)教授 、浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠障礙專業(yè)委員會(huì)副主任委員、內(nèi)分泌科?？浦魅吾t(yī)師及副主任醫(yī)師各1名。各維度CVI值為0．96～0．99，全部條目的平均CVI為0．98。(2)調(diào)查方法:患者入院30天后開始發(fā)放問卷(每份均含有PSQI量表和自制睡眠影響因素調(diào)查問卷)，對于文化程度較低或者由于其他原因不能自行閱讀填寫問卷的患者由其家屬或者護(hù)理人員詢問并代為填寫。本研究共發(fā)放問卷350份，回收有效問卷350份，有效回收率100．00%。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)作組間比較;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，回歸分析采用Logistic多因素回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．老年糖尿病足患者PSQI得分情況:350例患者PSQI總均分為5～19(11．76±5．78)分。無睡眠障礙的117例患者PQSI總均分為3．95±1．91分，占33．43%。有睡眠障礙的233例患者PSQI總均分為11．88 ±4．67 分，占66．57%。

2．國內(nèi)常模和老年糖尿病足患者PSQI評分比較:將國內(nèi)常模［7］和患有睡眠障礙的233例老年糖尿病足患者PSQI評分相比較，其睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等因子得分均高于國內(nèi)常模，國內(nèi)常模各項(xiàng)目與糖尿病足患者各項(xiàng)因子得分比較，其差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。其詳細(xì)比較結(jié)果見表1。

3．睡眠質(zhì)量影響因素分析:對有睡眠障礙患者與無睡眠障礙患者各影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明，治療了解程度、身體不適、疾病影響、活動(dòng)受限、擔(dān)心截肢、擔(dān)心并發(fā)癥、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素是影響老年糖尿病足患者睡眠質(zhì)量的因素。其詳細(xì)比較情況見表2。

以PSQI的總分為因變量，以治療了解程度、身體不適、疾病影響、活動(dòng)受限、擔(dān)心截肢、擔(dān)心并發(fā)癥、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素得分為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，治療了解程度、身體不適、疾病影響、活動(dòng)受限、擔(dān)心截肢、擔(dān)心并發(fā)癥、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素與老年糖尿病足患者睡眠質(zhì)量均存在顯著的相關(guān)性，其回歸分析結(jié)果見表3。

表1 國內(nèi)常模和老年糖尿病足患者PSQI評分比較表(±s)

表1 國內(nèi)常模和老年糖尿病足患者PSQI評分比較表(±s)

因子 國內(nèi)常模評分(n=112) 老年糖尿病足患者評分(n=233)t P8．820 0．000睡眠質(zhì)量 0．63 ±0．68 1．37 ±0．92(中位數(shù):1．41) 7．574 0．000睡眠時(shí)間 0．70 ±0．58 1．47 ±0．78(中位數(shù):1．42) 9．283 0．000催眠藥物 0．06 ±0．24 1．38 ±1．53(中位數(shù):1．42) 9．070 0．000睡眠效率 0．15 ±0．47 1．78 ±1．34(中位數(shù):1．83) 12．501 0．000睡眠障礙 0．90 ±0．44 1．75 ±0．73(中位數(shù):1．73) 11．365 0．000日間功能障礙 0．73 ±0．83 1．95 ±1．25(中位數(shù):2．01) 9．379 0．000入睡時(shí)間 0．70 ±0．86 1．90 ±1．31(中位數(shù):1．87)

表2 老年糖尿病足患者睡眠質(zhì)量影響因素的單因素分析

表3 老年糖尿病足患者睡眠質(zhì)量影響因素的多因素回歸分析

討 論

研究已證實(shí)，低質(zhì)量的睡眠會(huì)干擾體內(nèi)血糖調(diào)節(jié)系統(tǒng)，而血糖不穩(wěn)是糖尿病足患者病情惡化的首要因素，隨著病情的逐漸嚴(yán)重，又會(huì)進(jìn)一步影響患者的睡眠，形成惡性循環(huán)，極不利于患者的治療與康復(fù)［8］。在本研究中，筆者通過PSQI量表對350例糖尿病足患者入院30天后睡眠質(zhì)量評估后發(fā)現(xiàn)，350例糖尿病足患者中有233例(66．6%)存在睡眠障礙，且老年糖尿病足患者PSQI總分10．4±6．49顯著高于國內(nèi)常模PSQI總分(P＜0．05)。國內(nèi)常模和睡眠障礙患者的PSQI評分相比較，睡眠障礙患者各項(xiàng)因子PSQI得分均高于國內(nèi)常模(P均＜0．05)。說明糖尿病足患者普遍存在睡眠障礙，與Rahul等［9］學(xué)者的研究一致，其原因可能是患者因軀體患病產(chǎn)生的痛苦以及心理負(fù)擔(dān)、生活壓力，難以從事正常工作等方面的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙。為此，對于糖尿病足睡眠質(zhì)量較差的患者，必須在進(jìn)行正規(guī)有效治療的基礎(chǔ)上，減輕其生理上的痛苦，緩解心理上的壓力，從正面對其引導(dǎo)，逐漸形成健康的睡眠機(jī)制。筆者對本研究中的各種影響因素進(jìn)一步分析認(rèn)為，對治療的了解程度、患者的生理因素及心理因是影響糖尿病足患者睡眠治療的主要因素。

1．治療了解程度對糖尿病足患者睡眠質(zhì)量影響分析:治療了解程度是影響老年糖尿病足患者睡眠質(zhì)量的重要因素，回歸分析結(jié)果顯示，治療了解程度危險(xiǎn)度(OR)值為1．90，這與 Knutson 等［10］學(xué)者的研究結(jié)果比較一致。原因可能是作為糖尿病并發(fā)癥之一，糖尿病足常會(huì)導(dǎo)致患者足或者下肢組織破壞，引發(fā)肢端壞疽，甚至截肢。在治療過程中，患者由于不能準(zhǔn)確了解病情發(fā)展以及治療狀況，難以預(yù)知病情的最終治療結(jié)果，常心生恐懼，并對其睡眠質(zhì)量造成影響。在治療過程中，護(hù)理人員要針對患者進(jìn)行糖尿病足相關(guān)知識(shí)講座，讓患者明白自身疾病狀況，避免產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)而提高其睡眠質(zhì)量。

2．生理因素對糖尿病足患者睡眠質(zhì)量影響分析:生理因素是影響老年糖尿病足患者睡眠質(zhì)量的重要因素，回歸分析結(jié)果顯示，身體不適危險(xiǎn)度(OR)值為1．88，疾病影響危險(xiǎn)度(OR)值為 1．94，活動(dòng)受限危險(xiǎn)度(OR)值為1．92，這與 Hernandez等［11］學(xué)者的研究結(jié)果比較一致。原因可能是因?yàn)榫植康奶弁?、麻木、潰瘍不愈合，感染發(fā)熱、周身乏力等一些臨床癥狀常使患者痛苦難忍，甚至在其臥床休息時(shí)也會(huì)對其造成影響，從而影響患者的睡眠。同時(shí)患者生活不能自理，喪失了自理生活和工作的能力，活動(dòng)也常常因?yàn)榧膊』蚪邮苤委熓艿胶艽蟮南拗?，這樣就導(dǎo)致患者臥床時(shí)間較多，白天睡眠時(shí)間增加，導(dǎo)致患者在夜間無疲倦感或睡意。在治療過程中，護(hù)理人員要認(rèn)真觀察患者的病情，認(rèn)真評估患者病理生理癥狀，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，制定針對性的病理生理護(hù)理措施，解除影響患者睡眠的干擾因素，促進(jìn)正常睡眠。

3．心理因素對糖尿病足患者睡眠質(zhì)量影響分析:心理因素是影響老年糖尿病足患者睡眠質(zhì)量的重要因素，回歸分析結(jié)果顯示，擔(dān)心截肢危險(xiǎn)度(OR)值為2．00，擔(dān)心并發(fā)癥危險(xiǎn)度(OR)值為 1．91，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)危險(xiǎn)度(OR)值為1．88，這與劉陽等［12］學(xué)者的研究結(jié)果比較一致。原因在于當(dāng)足病不斷進(jìn)展的過程中，足部的痛苦，擔(dān)心疾病繼續(xù)發(fā)展并截肢，擔(dān)心各種并發(fā)癥的發(fā)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，均給患者帶來巨大的壓力，致使患者易產(chǎn)生自暴自棄的負(fù)面情緒，進(jìn)而出現(xiàn)悲觀、孤獨(dú)、絕望、抑郁或焦慮等心理變化，從而直接或間接地對患者的睡眠質(zhì)量造成影響。在護(hù)理過程中，護(hù)理人員要認(rèn)真評估患者的心理狀態(tài)，密切觀察其情緒變化，認(rèn)真做好心理疏導(dǎo)工作。同時(shí)，護(hù)理人員還要爭取患者家庭以及社會(huì)的關(guān)注，為患者爭取更多的心理支持，消除其心理壓力，提高其睡眠質(zhì)量。

總之，老年糖尿病足患者普遍存在著睡眠質(zhì)量較差的情況，其影響因素比較復(fù)雜。在臨床護(hù)理過程中，護(hù)理人員必須充分認(rèn)識(shí)到老年糖尿病足患者睡眠質(zhì)量的綜合性與復(fù)雜性，加強(qiáng)評估老年糖尿病足患者的睡眠質(zhì)量，針對性選擇相關(guān)護(hù)理措施，改善患者睡眠質(zhì)量。

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10 Knutson KL，Van Canter E，Zee P，et al．Cross-sectional associations between measures of sleep and markers of glucose metabolism among subjects with and without diabetes:the coronary artery risk development in young adults(CARDIA)sleep study ［J］．Diab etes Care，2011，34(5):1171-1176

11 Hernandez A，Philippe J，Jornayvaz FR．Sleep and diabetes［J］．Rev Med Suisse，2012，8(344):1198-1203

12 劉陽，王月秋．難治性糖尿病足潰瘍創(chuàng)口管理體會(huì)［J］．護(hù)理管理雜志，2013，13(7):509