方紅龍 陳 娟 羅 建 祝利華 胡建華 張偉文

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是危重癥病房(ICU)常見的疾病之一，雖然導(dǎo)致AKI的原因眾多，重癥膿毒癥(severe sepsis)及膿毒癥性休克(septic shock)仍是最主要原因［1］。有研究表明膿毒癥患者并發(fā)AKI時(shí)病死率明顯升高，因此，對(duì)于重癥膿毒癥患者如何早期診斷及預(yù)防AKI成為學(xué)者研究的熱點(diǎn)［2］。近來研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種診斷細(xì)菌感染性疾病的新指標(biāo)，具有較高的敏感度和特異性。Jensen等［3］研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血PCT升高與膿毒癥導(dǎo)致的腎臟等器官功能障礙相關(guān)?；谝陨媳硎?，本研究通過對(duì)重癥膿毒癥患者血PCT水平測(cè)定，旨在評(píng)估PCT是否可作為重癥膿毒癥患者AKI發(fā)生的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)。

資料與方法

1．病例選擇:收集2009年1月～2013年6月間在筆者醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的嚴(yán)重膿毒癥患者164例。排除有慢性腎臟病基礎(chǔ)以及入院前即出現(xiàn)腎功能損害患者，最后符合入選條件的嚴(yán)重膿毒癥患者共137例，其中入院后并發(fā)AKI患者63例，其中男性39例，女性24例，年齡35～88歲，平均年齡61．4±15．7歲。未并發(fā) AKI患者74例，男性44例，女性30例，年齡31～83歲，平均年齡59．7±18．5歲。

2．病例診斷:重癥膿毒癥診斷符合2012年重癥膿毒癥及膿毒癥休克管理指南指出的重癥膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，AKI診斷符合2005年9月國際急性腎損傷網(wǎng)(AKIN)第1次會(huì)議AKI專家共識(shí)小組提出的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)將AKI分為3期。

3．治療方案:所有患者入院后均嚴(yán)格按照2008年重癥膿毒癥及膿毒癥休克管理指南要求進(jìn)行規(guī)范治療。

4．研究方法:采集患者入院即刻，24h及48h的血標(biāo)本(如入院48h內(nèi)發(fā)生AKI，則血標(biāo)本采集至發(fā)生AKI之前一時(shí)間點(diǎn))，比較兩組間血常規(guī)、腎功能、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原;根據(jù)AKIN推薦的AKI分期不同將合并AKI患者分成3組，比較組間C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平。采用受試者工作曲線(ROC)分析降鈣素原對(duì)重癥膿毒癥患者發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)價(jià)值。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，多組比較采用one-way ANOVA分析，兩兩比較用LSD檢驗(yàn)，PCT對(duì)AKI發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值研究采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．兩組患者間一般資料比較:AKI與非AKI組年齡及性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，合并AKI組患者病死率較不合并AKI組明顯升高(P＜0．05)。兩組患者間感染部位比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，AKI組以腹腔感染最多見，非AKI組以肺部感染最多見(表1)。

表1 兩組患者間一般資料比較(±s)

表1 兩組患者間一般資料比較(±s)

一般資料 合并AKI組 不合并AKI組P 61．4 ±15．7 59．7 ±18．5 0．648男性［n(%)］ 39(61．9) 44(59．5) 0．513死亡數(shù)［n(%)］ 43(68．3) 34(45．9) 0．007感染部位［n(%)］ 0．032肺部 13(20．6) 28(37．8)胃腸道 7(11．1) 11(14．9)腹腔 24(38．1) 17(23．0)膽道 9(14．3) 7(9．5)泌尿系 6(9．5) 8(10．8)其他 4(6．4) 3(4．1)年齡(±s，歲)

2．兩組患者血相關(guān)指標(biāo)比較:AKI組與非AKI組間血常規(guī)、腎功能及CRP比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，AKI組 PCT水平較非 AKI組明顯升高(P＜0．05，表2)。

表2 兩組患者血相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者血相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

WBC．白細(xì)胞;N．中性粒細(xì)胞;PLT．血小板;CPR．血清降鈣素原;PCT．C 反應(yīng)蛋白

項(xiàng)目 合并AKI組 不合并AKI組P WBC(×1012/L)16．78 ±7．15 9．31 ±5．40 0．002 16．13 ±4．09 15．28 ±3．82 0．382 N(%) 94．66 ±20．46 88．38 ±19．97 0．090 PLT(×109/L) 28．25 ±7．16 34．31 ±9．11 0．113尿素(mmol/L) 6．31 ±2．05 5．75 ±4．93 0．459肌酐(μmol/L) 89．17 ±30．82 80．04 ±68．36 0．203 CPR(mg/L) 165．10 ±47．14 157．23 ±34．45 0．271 PCT(ng/ml)

3．不同分期AKI患者血PCT及CRP比較:oneway ANOVA分析得出3組患者PCT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，3組患者CRP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，LSD檢驗(yàn)得出隨著 AKI程度加重，血PCT水平逐漸升高(P＜0．05)，提示血PCT水平與AKI嚴(yán)重性呈正相關(guān)(表3)。

表3 AKI組內(nèi)不同分期患者血PCT及CRP比較(±s)

表3 AKI組內(nèi)不同分期患者血PCT及CRP比較(±s)

指標(biāo) AKI 1期 AKI 2期 AKI 3期P PCT 10．14 ±3．28 15．25 ±6．19 19．03 ±8．05 0．037 CRP 159．01 ±29．17 166．54 ±30．66 170．47 ±37．240．318

4．受試者工作曲線(ROC):評(píng)估降鈣素原對(duì)重癥膿毒癥患者急性腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線分析得出PCT＞12．48ng/ml，對(duì)于預(yù)測(cè)重癥膿毒癥患者急性腎損傷發(fā)生的敏感度84．7%，特異性90．4%，曲線下面積為0．911(圖1)。

圖1 ROC曲線評(píng)估PCT對(duì)重癥膿毒癥患者急性腎損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

討 論

重癥膿毒癥及膿毒癥性休克是導(dǎo)致危重癥患者死亡的最主要原因之一，有研究報(bào)道該病的90天病死率高達(dá)54%［6］。AKI是重癥膿毒癥患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國外學(xué)者研究認(rèn)為重癥膿毒癥致AKI可能與腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥因子刺激腎小管上皮細(xì)胞凋亡等因素有關(guān)，合并有AKI的重癥膿毒癥患者病死率會(huì)大大提高［2，7］。因此，早期診斷和干預(yù)AKI的發(fā)生對(duì)改善重癥膿毒癥患者預(yù)后顯得尤為重要。

目前臨床上最常用的反映腎功能的指標(biāo)是血尿素及肌酐，而我們研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在發(fā)生AKI之前血尿素及肌酐比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示傳統(tǒng)的腎功能指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)重癥膿毒癥患者AKI發(fā)生缺乏敏感度。近年來，多種生物學(xué)指標(biāo)(如 NAGL、胱抑素 C等)已被證實(shí)對(duì)AKI具有早期診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，而這些生物學(xué)指標(biāo)并不能反映膿毒癥致AKI患者的感染嚴(yán)重程度［8，9］。Jensen 等［3］研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血 PCT升高與膿毒癥導(dǎo)致的腎臟等器官功能障礙相關(guān)，而血PCT本身與感染的嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性［10］。因此，筆者試圖證實(shí)血PCT可以作為重癥膿毒癥患者發(fā)生AKI的預(yù)測(cè)指標(biāo)，使PCT不僅能反映膿毒癥患者感染嚴(yán)重程度，也能作為重癥膿毒癥患者發(fā)生AKI的早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，起到雙管其下的作用。

本研究中AKI組的PCT水平較非AKI組明顯升高，提示PCT可以作為重癥膿毒癥患者AKI發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在AKI組，血PCT水平與AKI的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。通過ROC曲線分析得出PCT ＞12．48ng/ml，對(duì)于預(yù)測(cè)重癥膿毒癥患者AKI發(fā)生的敏感度為84．7%，特異性為90．4%。

關(guān)于重癥膿毒癥患者感染部位與AKI發(fā)生的關(guān)系:本研究結(jié)果提示最易引起AKI的感染部位在腹腔，其次是肺部。腹腔感染引起AKI的機(jī)制可能與腹腔感染后滲出增多導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓，腎臟灌注不足有關(guān)，關(guān)于重癥肺部感染導(dǎo)致AKI的原因可能為部分患者行機(jī)械通氣時(shí)通氣策略不恰當(dāng)進(jìn)而引起腎臟上皮細(xì)胞凋亡導(dǎo)致AKI的發(fā)生。

綜上所述，血PCT達(dá)到一定界定值時(shí)可以作為重癥膿毒癥患者合并AKI發(fā)生的早期預(yù)警指標(biāo)，PCT不僅能反映膿毒癥患者感染的嚴(yán)重程度，也能作為重癥膿毒癥患者發(fā)生AKI的早期預(yù)警指標(biāo)，有利于臨床醫(yī)師早期進(jìn)行干預(yù)治療，這對(duì)改善重癥膿毒癥患者的預(yù)后有著十分重要的意義。

1 Parmar A，Langenberg C，Wan L，et al．Epidemiology of septic acute kidney injury［J］．Curr Drug Targets，2009，10(12):1169-1178

2 趙娜，田煥煥，李志，等．膿毒癥并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析與早期診斷［J］．中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25(9):542-545

3 Jensen JU，Hein L，Lundgren B，et al．Procalcitonin-guided interventions against infections toincrease early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit:a randomized trial［J］．Crit Care Med，2011，39(9):2048-2058

4 Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al．Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012［J］．Crit Care Med，2013，41(2):580-637

5 Ravindra LM，John AK，Sudhir VS，et al．Acute Kidney injury network:report of an initiative to improve outcomes to improve acute kidney iniury［J］．Critieal Care，2007，11(2):31

6 Engel C，Brunkhorst FM，Bone HG，et al．Epidemiology of sepsis in Germany:results from a national prospective multicenter study［J］．Intensive Care Med，2007，33(4):606-618

7 Zarjou A，Agarwal A．Sepsis and acute kidney injury［J］．J Am soc Nephrol，2011，22(6):999-1006

8 臧芝棟，黃英姿，邱海波，等．尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白和白細(xì)胞介素-18對(duì)重癥患者急性腎損傷的早期診斷價(jià)值［J］．中華內(nèi)科雜志，2010，49(5):396-399

9 李強(qiáng)，王維平，房潔渝，等．胱抑素C及肌酐監(jiān)測(cè)休克患者急性腎損傷的研究［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，10(19):1074-1077

10 張志英，湯振源．重癥感染患者血降鈣素原和C反應(yīng)蛋白水平測(cè)定的臨床意義［J］．中國血液流變學(xué)雜志，2012，22(4):607-609