程艷玲 張新華 方素萍 王文娟 孫玉雯 褚娜利 黃 潔 吳志奎

地中海貧血(以下簡稱地貧)是一種發(fā)生率高、危害嚴(yán)重的單基因遺傳性疾病，目前尚無有效的治療方法。近年，我們根據(jù)中醫(yī)“腎生髓、髓生血”理論，在廣西高發(fā)區(qū)用補(bǔ)腎益髓法的代表方益髓生血顆粒對選取同一中醫(yī)證候(肝腎陰虛、精血不足證)，不同基因型的兩種地中海貧血患者(即α-型和β-型)進(jìn)行治療，均取得了肯定的療效［1］。

在以往的研究中筆者發(fā)現(xiàn)，地貧患者病情嚴(yán)重程度與季節(jié)變化有關(guān)，即夏季溶血貧血嚴(yán)重，導(dǎo)致夏季患者肝腎陰虛癥狀加重［2］。為探討夏季治療效果，課題組在臨床中醫(yī)證候調(diào)查基礎(chǔ)上，于2012年6月在中國人民解放軍第303醫(yī)院收集57例地貧患者，用益髓生血顆粒原處方加麥冬進(jìn)行治療，其結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料:2012年6月收集符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的57例地中海貧血患者，全部病例均為中國人民解放軍第303醫(yī)院門診觀察病例，其中α-地中海貧血患者(α-地貧)36例，β-地中海貧血患者(β-地貧)21例，男性35例，女性22例?；颊吣挲g5～40歲，平均年齡17．25±9．07歲。壯族22例，漢族28例，其他民族7例，籍貫均為廣西籍。血液學(xué)檢查:血紅蛋白(Hb)濃度:43～120g/L，平均濃度 80．65±14．68g/L。紅細(xì)胞(RBC)計(jì)數(shù):(2．08 ～6．08)×1012/L，平均計(jì)數(shù)(4．23±0．85)×1012/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret):0 ～13．3%，平均5．43% ±3．17%。α-地貧患者基因型主要為--SEA/acsa，29 例 (80．5%)，--SEA/- α4．2，5 例 (13．8%)，--SEA/- α3．7，2 例(5．7%);β - 地貧基因型分布則較為分散，主要為 β17/βE，β41-42/βN和 β41-42/βE等。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］(2007年第3版)中對α-珠蛋白生成障礙性貧血和β-珠蛋白生成障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇中間型α-地貧患者和中間型或重型β-地貧患者。(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)辨證參照《中西醫(yī)臨床血液病學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，證屬肝腎陰虛、精血不足者，并按 CRF 表進(jìn)行癥狀量化評分［4，5］。

3．納入和排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合中間型和重型β-珠蛋白生成障礙性貧血或中間型α-珠蛋白生成障礙性貧血西醫(yī)診斷者;②符合中醫(yī)肝腎虧虛，精血不足證辯證標(biāo)準(zhǔn)者;③年齡3～40歲;④自愿接受治療，并簽署知情同意書。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②有免疫缺陷，肝、腎及血液系統(tǒng)其他原發(fā)性疾病者;③妊娠者及對本藥物成分過敏者;④近兩個(gè)月內(nèi)服用其他抗貧血藥物者。病例剔除標(biāo)準(zhǔn):①凡未按規(guī)定用藥，無法判定臨床療效;②臨床資料數(shù)據(jù)不全，影響療效與安全性評估;③沒有完成方案所規(guī)定的治療周期，均視為脫落病例。

2．方法:(1)治療方法:符合納入條件的地貧患者(α-地貧36例，β-地貧21例)，采用數(shù)字表法隨機(jī)分組，治療組32例(其中α-地貧20例，β-地貧12例)，安慰劑對照組25例(其中α-地貧16例、β-地貧9例)，治療組給予益髓生血顆粒加麥冬，在益髓生血顆粒原方山茱萸、制首烏、熟地黃、炙黃芪、補(bǔ)骨脂、黨參、鱉甲等11味中藥基礎(chǔ)上加麥冬組成，由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院大興制劑中心生產(chǎn)(批號20120516)，10 克/袋(含生藥量23．68 g)。用法:2 ～6 歲，0．5袋/次，每日2次;6～10歲，1袋/次，每日2次;10歲以上1袋/次，每日3次，溫開水沖服。要求納入病例在觀察期間不輸血，堅(jiān)持服藥。藥物每月發(fā)放1次，每月記錄其用藥量。對照組給予安慰劑(含糊精和淀粉等)，由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院大興制劑中心生產(chǎn)(批號20120512)，外包裝及服用方法、用量與益髓生血顆粒治療組完全相同。(2)觀察指標(biāo)和方法:分別觀察患者給藥前、給藥后1、2、3個(gè)月血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞(RBC)、網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)、胎兒血紅蛋白(HbF)等主要血液學(xué)參數(shù)的改變;對兩組患者于給藥前和給藥3個(gè)月后按臨床病例報(bào)告表(CRF)評分標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行中醫(yī)證候的調(diào)查并量化評分，評價(jià)臨床療效;用比色法檢測患者給藥前后血清及紅細(xì)胞抗氧化指標(biāo)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)的變化(試劑盒編號 SOD:HY-60001，MDA:HY-50116，GSH-PX:HY-50012);放射免疫的方法檢測血清干細(xì)胞生長因子(SCF)、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、白介素3(IL-3)活性(試劑盒批號為SCF:HY-10125，GM-CSF:HY-10114，IL-3:HY-102019)。(3)療效評定:療效判定標(biāo)準(zhǔn)按張之南主編《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］并參考第4屆國際血紅蛋白基因開關(guān)會(huì)議［6］提出的標(biāo)準(zhǔn)，以 Hb、RBC、Ret、HbF 上升并且Hb上升＞5g/L為有效，單純Ret、HbF上升不作為有效病例。中醫(yī)證候量化評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］和沈自尹的《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定。

3．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 17．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，以原始數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，兩組分別進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

57例患者中療程結(jié)束時(shí)，有6例患者因?yàn)橹型据斞撀?，其中治療組脫落3例，安慰劑組脫落3例，6例患者全部為中間型α-地貧患者。

1．治療組與安慰劑組給藥前后患者外周血血液指標(biāo)檢測結(jié)果:(1)α-地貧、β-地貧治療前后血紅蛋白(Hb)檢測結(jié)果總體分析見表1。治療組治療從第1個(gè)月起至療程結(jié)束，患者Hb血紅蛋白(Hb)水平較治療前均有升高，其中療后第2、3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);安慰劑組患者3個(gè)月后，主要療效性血液指標(biāo)(Hb)無明顯改善。(2)α-地貧患者治療組與安慰劑組治療前后外周血液指標(biāo)變化見表2。α-地貧患者治療組血紅蛋白(Hb)治療后較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，RBC治療后第 3個(gè)月較治療前明顯升高(P＜0．01)，治療后2、3個(gè)月較治療前相比，HbF水平上升(P＜0．05);安慰劑組患者血紅蛋白(Hb)僅治療后第3個(gè)月有升高(P＜0．05)，而RBC在服安慰劑第2個(gè)月有明顯減低(P＜0．01)，治療后2個(gè)月HbF上升(P＜0．05)。(3)β-地貧患者治療組與安慰劑組治療前后外周血液指標(biāo)變化見表3。β-地貧患者治療組血紅蛋白(Hb)治療后1個(gè)月水平上升(P＜0．05)，治療2、3個(gè)月上升有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01);而安慰劑組患者血紅蛋白(Hb)無明顯變化;治療組與安慰劑組患者治療后HbF水平均有不同程度上升(P＜0．05或P＜0．01);紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和和網(wǎng)織紅細(xì)胞百分率治療組與安慰劑組治療前后均無明顯變化。

表1 治療組與安慰劑組血紅蛋白比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果(±s)

表1 治療組與安慰劑組血紅蛋白比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果(±s)

與同組治療前比較，*P＜0．05

療程 Hb(g/L)治療組(n=29) 安慰劑組(n=22)81．00 ±14．69 79．95 ±18．03治療后1 個(gè)月 84．62 ±14．92 79．59 ±18．03治療后2 個(gè)月 89．72 ±13．72* 81．18 ±17．08治療后3 個(gè)月 91．28±15．78*治療前80．77 ±17．43

表2 α-地貧病患者治療前后外周血液指標(biāo)變化(±s)

表2 α-地貧病患者治療前后外周血液指標(biāo)變化(±s)

與同組治療前比較，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01

組別 Hb(g/L) RBC(×1012/L) Ret(%) HbF(%)治療組(n=17)α - 地貧治療前 88．88 ±12．16 4．72 ±0．52 5．56 ±2．53 0．24 ±0．18 α -地貧治療后1個(gè)月 92．76±12．23＊＊ 4．92±0．49* 5．25±2．19 0．34±0．30 α -地貧治療后2個(gè)月 97．18±11．30＊＊ 4．84±0．51 6．04±2．19 0．39±0．34*α -地貧治療后3個(gè)月 99．76±12．78＊＊ 4．97±0．46＊＊ 6．04±2．28 0．38±0．30*安慰劑組(n=13)α - 地貧治療前 83．69 ±14．40 4．56 ±0．81 5．46 ±3．09 0．63 ±0．83 α -地貧治療后1 個(gè)月 84．23 ±16．45 4．53 ±0．77 5．54 ±2．67 0．71 ±0．65 α -地貧治療后2個(gè)月 85．38±15．55 4．37±0．82＊＊ 5．72±2．90 0．80±0．80*α -地貧治療后3個(gè)月 86．00±13．64*4．47 ±0．77 5．76 ±2．89 0．68 ±0．72

表3 β-地貧患者治療前后外周血液參數(shù)變化(±s)

表3 β-地貧患者治療前后外周血液參數(shù)變化(±s)

與同組治療前比較，*P ＜0．05，＊＊P ＜0．01

組別 Hb(g/L) RBC(×1012/L) Ret(%) HbF(%)治療組(n=12)β - 地貧治療前 69．83 ±10．10 3．50 ±0．57 5．11 ±4．13 41．84 ±17．71 β - 地貧治療后1 個(gè)月 73．08 ±10．04* 3．63 ±0．56 5．68 ±4．59 51．48 ±18．80＊＊β -地貧治療后2個(gè)月 79．17±9．26＊＊ 3．65±0．46 5．93±4．01 52．60±20．90*β -地貧治療后3個(gè)月 79．25±11．28＊＊ 3．65±0．54 6．38±4．38* 51．94±20．65*安慰劑組(n=9)β - 地貧治療前 74．56 ±18．27 3．61 ±0．80 5．80 ±4．29 43．03 ±22．20 β -地貧治療后1 個(gè)月 72．89 ±19．04 3．63 ±0．85 6．68 ±8．40 48．64 ±25．14*β -地貧治療后2 個(gè)月 75．11 ±18．25 3．49 ±0．90 5．07 ±3．49 48．08 ±24．41*β -地貧治療后3 個(gè)月 73．22 ±20．24 3．45 ±0．89 5．08 ±3．61 51．29 ±25．12＊＊

2．兩種地貧(α-、β-型)患者治療組與安慰劑組治療前后中醫(yī)證候評分量表分別統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果:經(jīng)益髓生血顆粒加麥冬治療3個(gè)月后，患者臨床中醫(yī)證候評分量化分析，α-地貧患者治療組臨床中醫(yī)證候評分:面色萎黃、頭暈?zāi)垦?、潮熱盜汗、爪甲色淡、手足心熱等癥狀評分較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);安慰劑組患者除潮熱盜汗療后下降外，其余癥狀下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;經(jīng)益髓生血顆粒加麥冬治療3個(gè)月后，β-地貧患者治療組中醫(yī)證候評分顯示，食少納呆、手足心熱治療后評分降低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，安慰劑組患者癥狀評分下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．對地貧患者(含α-、β-型患者)血清及紅細(xì)胞抗氧化損傷指標(biāo)檢測結(jié)果:(1)地貧患者治療組與安慰劑組治療前、后血清抗氧化損傷指標(biāo)檢測結(jié)果見表4。經(jīng)益髓生血顆粒加麥冬治療3個(gè)月后，治療組患者血清SOD治療后較治療前水平上升，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，安慰劑組無明顯變化。(2)地貧患者治療組與安慰劑組治療前后紅細(xì)胞抗氧化損傷指標(biāo)檢測結(jié)果見表5。經(jīng)益髓生血顆粒加麥冬治療3個(gè)月后，治療組患者紅細(xì)胞檢測指標(biāo)SOD治療后較治療前水平上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，安慰劑組無明顯變化。

表4 地貧患者治療前后血清抗氧化損傷指標(biāo)檢測結(jié)果(±s)

表4 地貧患者治療前后血清抗氧化損傷指標(biāo)檢測結(jié)果(±s)

與同組治療前相比，*P＜0．01

安慰劑組(n=18)指標(biāo) 治療組(n=23)治療前 治療后 治療前 治療后GSH-PX(U/ml) 806．40 ±111．25 787．79 ±73．96 869．88 ±118．03 8 4．59 ±0．86 4．99 ±0．99 4．30 ±0．89 4．26 ±1．03 39．07 ±121．47 SOD(U/ml) 93．93 ±7．48 102．16 ±12．16* 99．86 ±16．19 104．05 ±14．18 MDA(nmol/ml)

表5 地貧患者治療組與安慰劑組治療前后紅細(xì)胞抗氧化損傷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果(±s)

表5 地貧患者治療組與安慰劑組治療前后紅細(xì)胞抗氧化損傷指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果(±s)

與同組治療前相比，*P＜0．05

安慰劑組(n=18)指標(biāo) 治療組(n=24)治療前 治療后 治療前 治療后GSH-PX(U/mg HB) 124．558 ±8．53 131．06 ±10．21 111．65 ±28．83 116 4．22 ±0．20 4．30 ±0．28 4．17 ±0．70 4．11 ±0．73．72 ±31．60 SOD(U/mg HB) 15．00 ±2．57 16．73 ±2．84* 15．75 ±0．90 16．31 ±1．68 MDA(nmol/mg HB)

4．α-地貧患者治療組與安慰劑組治療前治療后造血相關(guān)因子(SCF、GM-CSF、IL-3)活性檢測結(jié)果見表6。治療組SCF、GM-CSF治療后較治療前水平上升，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，安慰劑組患者GM-CSF水平治療后水平降低(P＜0．05)。

表6 α-地貧患者治療組與安慰劑組治療前后血清造血細(xì)胞因子活性統(tǒng)計(jì)結(jié)果(±s)

表6 α-地貧患者治療組與安慰劑組治療前后血清造血細(xì)胞因子活性統(tǒng)計(jì)結(jié)果(±s)

與同組治療前相比，*P＜0．05

造血細(xì)胞因子 治療組(n=16)安慰劑組(n=13)1．48 ±1．00 1．61 ±0．68 1．06 ±0．60 1．15 ±0．68 GM-CSF(pg/ml) 111．64 ±55．78 130．62 ±53．98 134．73 ±39．48 96．80 ±30．56*IL-3(pg/ml) 11．77 ±2．64 12．23 ±2．74 11．06 ±3．81 11．07 ±2．83治療前 治療后 治療前 治療后SCF(μg/L)

討 論

2006年筆者在廣西高發(fā)區(qū)對112例中間型患者(其中α-地貧HbH病16例、β-地貧96例)進(jìn)行了中醫(yī)證候調(diào)查，通過對地貧患者進(jìn)行中醫(yī)證候量化評分、辨證分型，發(fā)現(xiàn)中間型地貧患者中醫(yī)證候表現(xiàn)多為肝腎陰虛，精血不足證(占92%)。地貧患者病情嚴(yán)重程度與季節(jié)變化有關(guān)，即夏季溶血貧血嚴(yán)重，冬季有所緩解，導(dǎo)致其臨床中醫(yī)證候(主要證候要素組合)發(fā)生變化，其證候變化特點(diǎn)是:基本證型未變，但臨床癥狀有明顯的季節(jié)改變(夏季肝腎陰虛加重:頭暈?zāi)垦?、潮熱盜汗、手足心熱等癥狀明顯加重)，這種證候的季節(jié)變化，體現(xiàn)了中醫(yī)“天人合一”四時(shí)陰陽的整體觀，這種季節(jié)性病情變化與血液參數(shù)季節(jié)性改變有關(guān)。

本研究在南寧地區(qū)對30例α-地貧和30例β-地貧中間型患者單月取其外周血(即 1、3、5、7、9、11月份)進(jìn)行了血液參數(shù)(Hb)、血細(xì)胞比容(Hct)動(dòng)態(tài)觀察研究，發(fā)現(xiàn)夏季溶血貧血加重(7月份最低)，冬季緩解(1月份)，此結(jié)果與國外最新報(bào)道相一致。本研究發(fā)現(xiàn)，地貧患者血液參數(shù)變化、病情嚴(yán)重程度和臨床癥狀的變化，在四季中以夏、冬季最明顯。目前導(dǎo)致這種血液參數(shù)和臨床表現(xiàn)發(fā)生變化的分子細(xì)胞病理學(xué)研究的報(bào)道極少［7，8］。

地中海貧血屬于中醫(yī)“虛勞”范疇，多因先天稟賦不足、精血不充所致，病機(jī)多為腎精虧虛，精血不足。本次納入病例均為肝腎陰虛、精血不足患者。兩廣地區(qū)夏季多濕熱，地貧患者貧血癥狀加重。本研究以益髓生血顆粒加麥冬，旨在補(bǔ)腎益髓生血，加一味麥冬，意在滋陰清熱，結(jié)果顯示治療組患者經(jīng)過3個(gè)月療程的治療，患者肝腎陰虛、精血不足證的主要證候要素頭暈?zāi)垦?、面色萎黃、爪甲色淡、潮熱盜汗、手足心熱、舌偏紅少苔、脈細(xì)數(shù)量化評分減輕，相應(yīng)的血液參數(shù)也有明顯升高，提高了患者的生存質(zhì)量［9］。

通過本項(xiàng)研究，筆者認(rèn)為夏季早期應(yīng)用益髓生血顆粒加麥冬治療地貧患者，對患者的病情改善有一定的治療作用。根據(jù)地貧患者臨床表現(xiàn)及病情季節(jié)變化的臨床特點(diǎn)進(jìn)行適時(shí)治療是必要的。

1 王文娟，吳志奎．地中海貧血的研究進(jìn)展［J］．中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14(9):90-91

2 張新華，吳志奎，羅瑞貴．中間型地中海貧血患者血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積的季節(jié)性變化［J］．臨床血液學(xué)雜志，2007，20(6):371-372

3 張之南．血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］．3版．北京:科學(xué)出版社，2007:29-35

4 劉峰，麻柔．中西醫(yī)臨床血液病學(xué)［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998:197-202

5 中華人民共和國衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］．2輯．1995:137-138

6 沈自尹，王文建．中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)［J］．中西醫(yī)結(jié)合雜志．1986，6(10):598

7 Cao A，Galanello R，Rosatelli MC，et al．Clinical experience of management of thalassemia:the sardinianex perience［J］．Semin Hematol，1996，33(1):66-75

8 王文娟，劉文軍，吳志奎．中間型地中海貧血患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究［J］．中醫(yī)雜志，2007，48(8):726-729

9 方素萍，張新華，吳志奎，等．補(bǔ)腎益髓法治療中間型珠蛋白合成障礙性貧血臨床研究［J］．醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(10):41-44