■ 鄭雪倩 高樹寬 周洪柱 王玲玲 賈曉莉 魏 琪

近年來醫(yī)療糾紛數(shù)量激增，醫(yī)患關(guān)系日益緊張，特別是暴力傷醫(yī)事件更是頻頻見諸報(bào)端。這些暴力傷醫(yī)事件嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的診療秩序，直接破壞了醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)和患者就醫(yī)環(huán)境，不僅給醫(yī)務(wù)人員帶來了身心傷害，也給社會(huì)和患者造成了危害。暴力傷醫(yī)、醫(yī)療糾紛已成為亟待解決的重大社會(huì)問題。暴力傷醫(yī)的解決和防范需要全社會(huì)共同努力，構(gòu)建良好的外部環(huán)境與內(nèi)部環(huán)境。筆者提出如下解決對策與建議。

1 營造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，保證患者就醫(yī)安全

1.1 把醫(yī)院場所屬于公共場所明確寫入法律法規(guī)

我國將醫(yī)院場所定位為內(nèi)部單位，但醫(yī)院門診、急診、甚至病房都不能限制人員自由出入。而在我國臺灣和香港地區(qū)均是警察局派警員在醫(yī)院內(nèi)值班。俄羅斯是國家保安局派員在醫(yī)院大門口值班，須持身份證和下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診單方能進(jìn)出；美國醫(yī)院的管段警察經(jīng)常到醫(yī)院巡邏維持秩序，由此可以看出上述地區(qū)和國家均視醫(yī)療機(jī)構(gòu)為公共場所。我國部分公安人員認(rèn)為醫(yī)療糾紛不屬于其處理范圍，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生毆打醫(yī)院人員事件也不能按照擾亂社會(huì)秩序罪追責(zé)，致使在醫(yī)院暴力犯罪成本很低。因此，政府應(yīng)當(dāng)加大對醫(yī)院秩序維護(hù)力度，把醫(yī)院場所屬于公共場所明確寫入相關(guān)法律法規(guī)，使公安部門執(zhí)法時(shí)有法可依。特別是在諸如急診室、病房等關(guān)乎患者生命安危的特殊場所，更應(yīng)加強(qiáng)防范，加大打擊違法行為的力度。

1.2 建立危機(jī)事件應(yīng)急處理機(jī)制依法處理醫(yī)療糾紛

目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛事件后，不能及時(shí)應(yīng)對，致使一些很小的糾紛演變成群體事件，造成了極大的負(fù)面影響。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府相關(guān)部門都應(yīng)建立健全危機(jī)事件處理機(jī)制，堅(jiān)持依法解決糾紛。不能為了所謂的“維穩(wěn)”就隨意妥協(xié)，這樣不僅不利于醫(yī)療糾紛的處理，還會(huì)形成錯(cuò)誤導(dǎo)向。同時(shí)，政府應(yīng)重視保護(hù)被傷害醫(yī)生的合法權(quán)益。

1.3 建立有針對性的醫(yī)療糾紛“代表”談判制度

在目前發(fā)生的一些醫(yī)療糾紛事件中，有的患者家屬為了給醫(yī)院施加壓力，常帶領(lǐng)眾多親友，甚至職業(yè)醫(yī)鬧進(jìn)行醫(yī)療糾紛談判，常常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛談判無法達(dá)成共識，甚至演變成打砸醫(yī)院事件。建議政府有關(guān)部門通過立法的方式對“代表”談判和調(diào)解制度進(jìn)行明確規(guī)定，即在醫(yī)療糾紛談判時(shí)，只允許持有合法證件的患者直系親屬或直系親屬代表（監(jiān)護(hù)人、委托人）參與，這樣不僅便于溝通，也可避免醫(yī)鬧混跡其中，影響醫(yī)療糾紛的妥善解決。

2 完善社會(huì)保障制度，化解醫(yī)患矛盾

2.1 完善醫(yī)療救助制度

目前，我國推行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合的覆蓋率很高，但是各地在報(bào)銷比例上存在差異，尤其是新農(nóng)合的報(bào)銷比例還較低。政府應(yīng)建立醫(yī)療救助基金，完善相關(guān)救助制度，幫助貧困疾病人員解決困難，切實(shí)減輕貧困群眾就醫(yī)方面的沉重負(fù)擔(dān)。同時(shí)，要建立嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制，使醫(yī)療救助制度更加規(guī)范。

2.2 加強(qiáng)對精神病患者的救助與管理

精神病患者，特別是重性精神病患者易出現(xiàn)偏激傷害行為。其中易肇事肇禍的重性精神病患者既是社會(huì)的弱勢群體，又是實(shí)施社會(huì)管理難度較大及對他人人身財(cái)產(chǎn)安全存在潛在隱患的特殊人群。加強(qiáng)對這些患者的關(guān)注、救助與管理，對于維護(hù)社會(huì)安定有著重要意義。

2.3 完善各種社會(huì)保障機(jī)制，化解社會(huì)矛盾

在暴力傷醫(yī)事件中，施暴者主要為失業(yè)人員、下崗人員，國家應(yīng)建立、完善社會(huì)保障機(jī)制，如失業(yè)保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)等，這也是化解暴力傷醫(yī)事件的重要手段之一。

2.4 建立殘疾人的救治機(jī)制

近年來，我國高額賠償案例較多，主要是小兒腦癱、植物人等殘疾患者。在國外，一般對殘疾人都有特殊政策，比如提供免費(fèi)康復(fù)、國家資助殘疾專用器具等。但我國在殘疾人的救助方面尚不完善。因此，此類患者為了得到應(yīng)有的治療、康復(fù)，往往要求醫(yī)院給予高額補(bǔ)償。建議國家建立和完善殘疾人救助制度。

3 建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度

3.1 建立強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度

目前推行的社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度由商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作，醫(yī)院往往不能接受。政府應(yīng)當(dāng)建立政府、醫(yī)院、醫(yī)師三者共同出資購買的社會(huì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并由政府強(qiáng)制性推行，可以借鑒我國交強(qiáng)險(xiǎn)模式，以分擔(dān)醫(yī)療損害的責(zé)任賠償。如果還維持商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，建議國家減免運(yùn)營醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)部分的稅收，給予政策支持，讓利部分稅收支持保險(xiǎn)公司有較多的資金用于醫(yī)療損害責(zé)任的賠償。

3.2 建立社會(huì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)機(jī)制，分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

鑒于醫(yī)療是探索性、特殊性的學(xué)科，其本身就是帶來損害的治療方式，受到技術(shù)局限性。目前，在實(shí)踐中大多數(shù)醫(yī)療糾紛都是基于非醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)導(dǎo)致，但我國無過錯(cuò)醫(yī)療損害沒有相應(yīng)的補(bǔ)助機(jī)制。因此，國家應(yīng)通過保險(xiǎn)的方式分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.1 國家應(yīng)通過立法方式，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金制度。如每位門診患者就診時(shí)購買1元意外保險(xiǎn)，住院患者購買10元意外保險(xiǎn)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害后，由保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)償。以2012年全國68.9億人次門診量計(jì)算，就可以有68.9億元基金積累。

3.2.2 建立手術(shù)、產(chǎn)科等意外風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度。由患者在實(shí)施手術(shù)等操作時(shí)，提前購買意外風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。目前北京協(xié)和醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院、安貞醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等都在進(jìn)行手術(shù)意外險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。發(fā)生醫(yī)療損害時(shí)，保險(xiǎn)公司快速賠付，患方在短時(shí)間內(nèi)得到了補(bǔ)償，由此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛明顯減少，增強(qiáng)了患者的自我保護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)意識。

4 建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，緩解醫(yī)療資源緊張困局

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前到大醫(yī)院就診的患者中，約50%為慢病患者去開藥，造成大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)師超負(fù)荷工作，無暇與患者溝通。政府應(yīng)協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)院、社區(qū)中心建立分級診療制度，發(fā)揮二級以下基層醫(yī)院的作用，緩解大醫(yī)院壓力，實(shí)現(xiàn)患者首診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)的診療服務(wù)模式，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，有效緩解“看病難、住院難”?；颊叩谝淮慰床】梢栽诖筢t(yī)院，大醫(yī)院開具長期服用的藥物處方，可以在社區(qū)醫(yī)院中開藥、病情觀察，建議何時(shí)到大醫(yī)院就診；同時(shí)，建立完善電子健康檔案，方便大醫(yī)院及時(shí)了解患者的情況。這需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥制度的改革作支撐。

5 完善立法，依法有效處理醫(yī)療糾紛

5.1 建立《醫(yī)事法》，明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)，依法處理醫(yī)療糾紛

《侵權(quán)責(zé)任法》出臺后，“醫(yī)療事故”的概念已取消，但醫(yī)療損害的概念和范圍尚不明確。政府部門應(yīng)通過立法明確規(guī)定醫(yī)療損害的概念和范圍，對醫(yī)療損害的預(yù)防、處理等內(nèi)容明確規(guī)定，明確醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

5.2 在全國建立統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療損害司法鑒定制度

醫(yī)療損害鑒定是一門專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)鑒定，需要專業(yè)專家給予評判，也是保證法院公平審理醫(yī)療糾紛案件的依據(jù)。因此，國家應(yīng)建立統(tǒng)一的司法鑒定制度，組織機(jī)構(gòu)、人員、專家?guī)於紤?yīng)建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、程序。鑒定可以吸納人大、政協(xié)、法律學(xué)者參加。要建立專家出庭質(zhì)證、簽字制度。

5.3 建立司法前置性醫(yī)療糾紛仲裁制度

目前各省市建立了第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，但部分患者認(rèn)為第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)不是政府機(jī)構(gòu)，沒有強(qiáng)制性，可去可不去，仍在醫(yī)療機(jī)構(gòu)糾纏。如果政府建立醫(yī)療糾紛仲裁制度，立法確立其地位，參照勞動(dòng)人事爭議仲裁模式，作為司法訴訟前置程序，將醫(yī)療糾紛處理引出醫(yī)院，可以減少醫(yī)患之間的直接沖突。

5.4 法院判決應(yīng)堅(jiān)持公正、公平，樹立法律權(quán)威

近年來，法院審理醫(yī)療糾紛案件中出于維穩(wěn)目的，不管醫(yī)院是否存在醫(yī)療過錯(cuò)，或多或少都要求醫(yī)院予以賠償，由此給民眾產(chǎn)生了一種錯(cuò)覺，認(rèn)為只要到法院起訴醫(yī)院，都會(huì)得到一些補(bǔ)償。長此以往會(huì)削弱法律的的權(quán)威性和公正性，淡化民眾法律意識。建議法院審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，堅(jiān)持公正、公平、客觀法律原則，應(yīng)保證法律的權(quán)威性。應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療損害的獨(dú)立賠償制，區(qū)分醫(yī)療損害的特殊性和考慮醫(yī)療行業(yè)的公益性，在賠償數(shù)額上應(yīng)有一定的限額；同時(shí)設(shè)立賠償金的支付監(jiān)管制度，確保專款專用。另外要正確引導(dǎo)患者理性訴訟，不能將法院判決變成變相救助體系。

致謝：中國醫(yī)院協(xié)會(huì)在開展《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研》過程中，得到了全國數(shù)百家醫(yī)院的大力支持，在此表示誠摯的感謝!

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