陳功泉 劉 宇 楊金慧 石 琳

湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院超聲影像科（恩施，445000）

近年來(lái)異位妊娠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占95%［1］。經(jīng)陰道的超聲檢查及血清中 －人絨毛膜促性腺激素（－h(huán)CG）的測(cè)定能快速準(zhǔn)確診斷輸卵管妊娠，為早期保守治療創(chuàng)造了良好條件［2］。保守治療不僅可排除手術(shù)創(chuàng)傷和腹腔干擾，且輸卵管再通成功率高［3］。本研究對(duì)確診為輸卵管妊娠患者分別采用甲氨喋呤（MTX）經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入或單次肌注治療進(jìn)行了效果觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2011年6月～2014年6月在本院經(jīng)血－h(huán)CG和陰道超聲確診為未破裂型輸卵管妊娠72例，均有生育要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：B超證實(shí)子宮腔內(nèi)空虛無(wú)胚芽，附件區(qū)包塊妊娠直徑＜4.0cm，且妊娠囊內(nèi)無(wú)胚胎心管搏動(dòng)；血清 －h(huán)CG＜5000U／L；生命體征平穩(wěn)；包塊未破裂無(wú)明顯腹痛和活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心腦血管疾病或肝腎功能不全；藥物禁忌證；精神障礙不能合作者；穿刺后發(fā)生破裂出血需要手術(shù)者。將觀察對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各36例。對(duì)照組年齡32.1±8.4（23～43）歲，停經(jīng)時(shí)間35.4±5.5（30～55）d；經(jīng)產(chǎn)婦14例，初 產(chǎn) 婦22例；血 －h(huán)CG 2899.23±643.28U／L，附件區(qū)包塊直徑2.55±1.01cm。觀察組年齡32.6±7.74（24～45）歲，停經(jīng)時(shí)間35.9±4.7（34～58）d；經(jīng)產(chǎn)婦17例，初產(chǎn)婦19例；血 －h(huán)CG 2878.65±655.18U／L，附件區(qū)包塊直徑2.47±1.00cm。兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、血 －h(huán)CG值及附件區(qū)包塊直徑等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組單次給予 MTX 50mg／m2深部肌內(nèi)注射，若患者對(duì)藥物不敏感，則考慮再次給予一定量的MTX深部肌內(nèi)注射；次日給予亞葉酸鈣解毒。觀察組采用陰道超聲下的介入治療，使用Alokaα6彩色超聲診斷儀，探頭配有穿刺架，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道側(cè)穹窿進(jìn)穿刺針（18G，長(zhǎng)25cm）快速刺入包塊中央，然后將50mg MTX注入包塊內(nèi)，套上穿刺針針芯后快速拔出穿刺針；患者平臥休息0.5～1h后，B超觀察無(wú)出血及破裂征象則可回病房［4］。所有患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后每2d復(fù)查1次血 －h(huán)CG及B超，直至血 －h(huán)CG恢復(fù)正常；嚴(yán)密觀察患者的血壓、心率、陰道出血及腹痛等病情變化［5］。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察腹痛、陰道出血情況，血 －h(huán)CG下降至正常所需時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及治療1周后B超示包塊大小、輸卵管再通率、住院天數(shù)及不良反應(yīng)情況。

1.4 有療效評(píng)價(jià)

①治愈標(biāo)準(zhǔn)：血清－h(huán)CG＜5U／L，盆腔包塊縮小至少30%，B超示陰道后穹窿積液減少或消失；②未愈標(biāo)準(zhǔn)：治療后第7天未達(dá)到上述治愈標(biāo)準(zhǔn)或用藥后出現(xiàn)包塊增大或破裂而急診為手術(shù)治療者［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治愈34例，治愈率為94.4%；對(duì)照組治愈25例，治愈率69.4%；兩組治愈率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.604，P＜0.05）。其中兩組未治愈患者均轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)。觀察組血－h(huán)CG下降至正常所需時(shí) 間 （14.54±4.01d）低 于 對(duì) 照 組 （25.67±4.55d）（P＜0.05）；觀察組1周后B超示包塊大?。?.21±0.45cm）低于對(duì)照組（3.24±0.76cm）（P＜0.05）；觀察組輸卵管再通率（86.1%）高于對(duì)照組（63.9%）（χ2＝4.741，P＜0.05）；觀察組住院天數(shù)（14.5±5.2d）低 于 對(duì) 照 組 （27.9±6.1d）（P＜0.05）。兩組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較無(wú)差異（P＞0.05）。2.2兩組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組有輕度惡心、嘔吐者6例，白細(xì)胞輕度下降8例，口腔潰瘍4例，脫發(fā)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為55.6%（20／36）；觀察組僅2例輕度惡心、嘔吐癥狀，白細(xì)胞輕度下降2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%（4／36）；兩組比較有差異（χ2＝16.000，P＜0.05）。兩組患者均經(jīng)對(duì)癥治療后較快恢復(fù)正常，肝腎功能均無(wú)明顯改變。

3 討論

輸卵管妊娠是異位妊娠最常見(jiàn)的類型，其診斷和治療一直是臨床研究的熱點(diǎn)。目前對(duì)其診斷主要依靠陰道超聲檢測(cè)及血清中 －h(huán)CG的測(cè)定［7］。治療方法為手術(shù)治療和保守治療。由于育齡期存在保留生育能力的要求，且近年來(lái)異位妊娠早期診斷準(zhǔn)確率明顯提高，臨床上越來(lái)越傾向于使用保守治療［8］。目前臨床上有多種藥物適用于輸卵管妊娠的保守治療，其中MTX是常用的首選藥物［9］，主要適用于早期未破裂的輸卵管妊娠，尤其是有生育需求的患者。

MTX的給藥途徑常見(jiàn)的有肌注、腹腔鏡或?qū)m腔鏡下插管注射、陰道超聲引導(dǎo)下介入穿刺等［10］。研究表明應(yīng)用陰道超聲檢查可以快速準(zhǔn)確地診斷異位妊娠，且對(duì)于早期未破裂型異位妊娠，在陰道超聲引導(dǎo)下MTX介入穿刺治療未破裂型輸卵管妊娠，可直接將藥物注入輸卵管孕囊，更精確地發(fā)揮殺胚作用，且不受人體血液循環(huán)的影響［11］。同時(shí)超聲介入治療輸卵管再通成功率較高，最大程度保留了患者的生育能力［12］。本研究選取確診為輸卵管妊娠72例，分別采用MTX經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入或單次肌注治療。結(jié)果顯示：觀察組治愈率及輸卵管再通率均高于對(duì)照組，且血－h(huán)CG下降至正常所需時(shí)間、1周后B超示包塊大小、住院天數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率均短于對(duì)照組。說(shuō)明與單次肌注藥物相比，陰道超聲下的介入治療治愈率更高、不良反應(yīng)少且術(shù)后恢復(fù)更快。但同時(shí)需嚴(yán)格把握保守治療的指證，對(duì)于妊娠包塊＞5cm或盆腔積液過(guò)多的患者則必須采用手術(shù)治療［13］。超聲引導(dǎo)下介入治療輸卵管妊娠重點(diǎn)在于術(shù)前嚴(yán)格選擇病例；術(shù)中精確將藥物注入孕囊內(nèi)，對(duì)于無(wú)明顯孕囊的混合性腫塊，可在彩超下選擇腫塊血供豐富區(qū)域藥物注射；術(shù)后嚴(yán)密觀察－h(huán)CG有無(wú)下降趨勢(shì)以及有無(wú)包塊破裂出血征象。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)局部注射MTX治療未破裂型輸卵管妊娠臨床療效好，輸卵管再通率高，且明顯縮短住院時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，值得臨床推廣［14］。

［1］ 李芳，黃德益.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤穿刺介入與單次肌注治療未破裂異位妊娠的療效比較［J］.海峽藥學(xué)，2010，4：97－99.

［2］ 龔煒，朱少萍.對(duì)比X線與經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下介入治療輸卵管妊娠［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2010，5：511－514.

［3］ 孟曉濤，趙莉萍，陳浩，等.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入治療與宮頸注射治療未破裂型異位妊娠的對(duì)比研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，5：329－332.

［4］ 張姣娥，鄭朝霞.超聲引導(dǎo)MTX注射治療30例早期輸卵管妊娠的臨床觀察［J］.首都醫(yī)藥，2011，12：25－26.

［5］ 朱先存，汪明，左魯生，等.超聲介入治療未破裂型輸卵管妊娠的臨床研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，10：1620－1621.

［6］ 李勤英，張清生，尚芮，等.超聲引導(dǎo)下介入治療異位妊娠56例療效觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2011，8：1737－1745.

［7］ 藍(lán)月蓮，王軍華，高堂仁.甲氨蝶呤經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下介入與單次肌肉注射治療輸卵管妊娠的療效對(duì)比［J］.中國(guó)藥業(yè)，2011，21：74－75.

［8］ 羅琳娜.甲氨蝶呤經(jīng)陰道超聲介入治療與單次肌注治療輸卵管妊娠的療效比較［J］.海峽藥學(xué)，2012，01：161－162.

［9］ 黃鳳娥，袁新燕.超聲引導(dǎo)下介入治療輸卵管妊娠的臨床研究［J］.山東醫(yī)藥，2012，20：49－50.

［10］ 董旭，朱文波，萬(wàn)玲，等.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下宮外孕的介入治療及療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2013，8：109－111.

［11］ 徐連芬，田雪.陰道超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤注射治療輸卵管妊娠的療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，23：138.

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［13］ 張國(guó)紅.陰道超聲引導(dǎo)后穹窿注入藥物治療輸卵管妊娠的療效［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，6：121－122.

［14］ 李莉，陳芳，胡玉美.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入治療輸卵管妊娠30例分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，3：234～237.