黃子洋 鄧輝勝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶 400016)

老年人群高血壓的患病率為38.2%～57.0%〔1，2〕，其中繼發(fā)性高血壓(SH)約占老年高血壓19.6%〔3〕。老年SH(SSH)患者常合并多種疾病易掩蓋病情，且血壓升高往往是最早出現(xiàn)、最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，易被誤診為原發(fā)性高血壓，導(dǎo)致久治不愈、病情反復(fù)、費(fèi)用高。對(duì)SSH有效的治療可降低并發(fā)癥、肢殘率及病死率〔4〕。本文對(duì)近年來(lái)SSH相關(guān)信息進(jìn)行總結(jié)，以便為其診治提供幫助。

1 SSH判定

2003年美國(guó)國(guó)家高血壓檢測(cè)、評(píng)估和治療委員會(huì)第7次報(bào)告(JNC7)，2003年和2007年的歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)及2010年中國(guó)高血壓防治指南中指出，老年高血壓的診斷與一般成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，≥60歲老年人血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，定義為老年高血壓〔5，6〕。SH又稱(chēng)癥狀性高血壓，是一類(lèi)通過(guò)糾正其病因可控制的高血壓〔7，8〕。近年來(lái)，隨著高血壓機(jī)制的研究，診斷技術(shù)的不斷提高，及對(duì)SH認(rèn)識(shí)的深入，SH檢出率明顯增加，約占高血壓患者的5%～10%〔9～11〕。

2 SSH常見(jiàn)病因

流行病學(xué)資料顯示，中青年人群高血壓的患病率為27%〔12〕。Anderson等〔3〕研究發(fā)現(xiàn)30歲以下高血壓中SH發(fā)病率為5.6%，而60歲以上者SH為其3.5倍。因此，對(duì)SSH應(yīng)積極尋找病因，針對(duì)病因的特異性治療，可獲痊愈或得到明顯改善。其SH常見(jiàn)的病因有以下幾種。

2.1腎實(shí)質(zhì)性疾病 腎臟病變引起高血壓是最常見(jiàn)的SH之一，常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)性疾病包括急慢性腎小球腎炎、慢性腎小管病變、多囊腎、代謝性疾病。結(jié)締組織疾病腎損害(狼瘡性腎炎、硬皮病等) 或腎損害(痛風(fēng)性腎病、糖尿病腎病)，腎臟腫瘤、遺傳性腎臟疾病(Liddle綜合征)等〔13～15〕。

2.2腎血管性疾病 腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育小良、腎動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞、腎動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、大動(dòng)脈炎等〔15〕。

2.3內(nèi)分泌性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛癥)、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎上腺性征綜合征等〔13～15〕。

2.4神經(jīng)及精神因素 腦出血、腦水腫、腦外傷、脊髓灰質(zhì)炎、垂體微腺瘤、顱內(nèi)腫瘤、腦炎、廣泛焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁癥、強(qiáng)迫癥等〔13～15〕。

2.5其他因素 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、藥物(激素、可卡因、甘草等)、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥(PV)、中毒及應(yīng)激等。也有研究認(rèn)為老年人單純性收縮期高血壓(ISH)也是一種SH〔16～17〕，但目前未得到公認(rèn)。另外處于圍絕經(jīng)期的老年女性也可能引起高血壓叫圍絕經(jīng)期綜合征高血壓，可能與卵巢功能減退，雌激素分泌減少，對(duì)大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)和對(duì)垂體的抑制減弱有關(guān)，絕經(jīng)后減少〔17〕。

3 SSH特點(diǎn)

某些內(nèi)分泌性高血壓隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率反而下降，且SSH往往臨床癥狀不夠典型，如患有嗜鉻細(xì)胞瘤的SSH，患者少見(jiàn)頭痛、心悸、大汗三聯(lián)征等典型癥狀。可能是隨著年齡的增高，兒茶酚胺的反應(yīng)性反而下降，以致老年嗜鉻細(xì)胞瘤患者難以有典型的癥狀〔18〕。原發(fā)性醛固酮增高癥是SH常見(jiàn)原因，臨床表現(xiàn)主要是高血壓、低血鉀和代謝性堿中毒。但研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)原醛癥患者，特別是早期老年患者并無(wú)血鉀降低〔19〕。老年人壓力感受器敏感性降低，部分高齡老年人甚至可發(fā)生餐后低血壓，故要注意鑒別診斷，以免誤診或漏診。老年患者發(fā)病緩慢且起病較隱匿，初始癥狀多無(wú)特異性，可出現(xiàn)一些類(lèi)似的神經(jīng)疾病的癥狀，易漏診、誤診〔15〕。常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常，24 h動(dòng)態(tài)血壓呈夜間血壓下降幅度<10%或>20%〔20〕，部分SSH患者有血壓突發(fā)增高、波動(dòng)性血壓增高的臨床表現(xiàn)。

4 SSH輔助檢查

引起SSH的原發(fā)疾病較多，對(duì)老年高血壓病人做一些常規(guī)檢查可以篩查出引起SH的病因，為針對(duì)性檢查提供線(xiàn)索，有些甚至能夠直接找出病因。如腎性高血壓是SH主要發(fā)病因素〔13～15〕，有文獻(xiàn)報(bào)道血肌酐>132.6 mmol/L是血壓難以達(dá)標(biāo)的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)困子，所以老年高血壓患者應(yīng)常規(guī)篩查腎功能及腎血管多普勒超聲(對(duì)位于腎動(dòng)脈起源附近的狹窄有較高的診斷價(jià)值)〔21〕。

對(duì)于突發(fā)、波動(dòng)性血壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細(xì)胞瘤，可通過(guò)血、尿兒茶酚胺檢測(cè)、間碘芐胍(MIBG)進(jìn)行全身掃描定位〔22〕及腹部超聲或血肌酐檢查明確診斷。疑為腎實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，應(yīng)在初診時(shí)對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查；疑有多囊腎時(shí)，同時(shí)做腹部超聲檢查；測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時(shí)，進(jìn)行腹部血管雜音聽(tīng)診；檢測(cè)血漿腎素活性及腎功能；測(cè)定腎臟體積；腎動(dòng)脈超聲檢查、增強(qiáng)CT、磁共振成像、數(shù)字減影血管造影等檢查也有助于診斷〔23〕。其中腎血管狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎血管造影〔24，25〕。

5 SSH的治療

對(duì)于SSH治療的關(guān)鍵在于針對(duì)原發(fā)病病因治療，兼顧一般性治療也可有效降血壓，如發(fā)生高血壓危象需及時(shí)處理。老年人藥物治療易發(fā)生不良反應(yīng)，故用藥過(guò)程中應(yīng)觀(guān)察病情。

5.1一般治療 一般治療原則跟普通SH治療原則基本上相似，如控制體重、合理飲食、戒煙限酒〔26〕。文獻(xiàn)報(bào)道吸1支煙收縮壓增高10～25 mmHg，過(guò)量飲酒對(duì)收縮壓和舒張壓均有影響〔27〕，故告知患者須戒煙限酒、保證充足的睡眠、緩解精神壓力、適量運(yùn)動(dòng)等。但是必須考慮到老年人特殊的生理和病理生理特點(diǎn)進(jìn)行一些針對(duì)性的治療。

5.2針對(duì)原發(fā)病的治療 SSH患者原發(fā)病的治療至關(guān)重要，治療原發(fā)病可以有效控制SH，具體如下。

5.2.1腎實(shí)質(zhì)性高血壓 老年患者排除其他必須高鹽飲食疾病條件下，每日納攝入應(yīng)少于3 g，有效利尿并依賴(lài)患者殘余腎功能，使患者達(dá)到理想干體重，多個(gè)歐美人群降壓治療臨床試驗(yàn)〔28～32〕表明，利尿劑能減少心血管事件及降低病死率。藥物治療SH時(shí)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)，小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者血壓、腎功能及電解質(zhì)調(diào)整劑量。若血清肌酐超過(guò)265 μmol/L(3 mg/dl)則不宜再用。但近年來(lái)的研究表明，在血肌酐265～442 μmol/L應(yīng)用ACEI對(duì)腎功能仍有保護(hù)作用。在應(yīng)用ACEI頭2個(gè)月內(nèi)，血肌酐可能會(huì)上升，如升幅少于35%，仍屬正常反應(yīng)，如升幅超過(guò)35%則屬異常，多由腎缺血引起，此時(shí)應(yīng)停用ACEI和積極尋找腎缺血原因，并努力糾正，如糾正后血肌酐能降至用藥前水平，則可再用，否則不應(yīng)繼續(xù)使用〔33〕。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療應(yīng)在治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上積極進(jìn)行藥物和非藥物(限鹽等)降壓治療，盡可能將血壓控制在130/80 mmHg以下；對(duì)于24 h尿蛋白排泄量大于1 g的患者，應(yīng)盡可能將血壓控制在125/75 mmHg以下〔34〕。降壓藥物的選擇可根據(jù)具體情況定，如合并蛋白尿和(或)心力衰竭選用ACEI和ARB；合并高尿酸選用氯沙坦；單純收縮壓升高加利尿劑等〔35〕。

5.2.2腎血管性高血壓 對(duì)于腎血管性SH的治療原則是改善狹窄，控制血壓，改善或保護(hù)腎臟功能。目前常用經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)或支架置入術(shù)對(duì)狹窄≥70%的患者進(jìn)行治療，但其降壓及改善腎臟功能的作用主要取決于腎動(dòng)脈狹窄所導(dǎo)致的腎臟損傷程度，而不完全取決于狹窄程度。對(duì)腎動(dòng)脈狹窄<70%患者進(jìn)行早期選擇性介入治療可能是未來(lái)重要的研究方向〔36〕。

5.2.3內(nèi)分泌性高血壓 內(nèi)分泌性SH以原醛癥、Cushing綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤居多，條件允許上述疾病的老年患者均可通過(guò)手術(shù)取得較好的治療效果〔37〕。對(duì)于某些不能手術(shù)者可通過(guò)藥物及其他治療。如：原醛癥患者可使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療，療效不佳，則可聯(lián)用ACEI、ARB等類(lèi)藥物，對(duì)糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥患者，推薦用小劑量糖皮質(zhì)激素治療以糾正高血壓和低血鉀，治療中注意監(jiān)測(cè)血鉀。腎上腺皮質(zhì)腺癌內(nèi)科治療首選米托坦〔38〕。

5.2.4神經(jīng)及精神因素高血壓 對(duì)于腦出血引起的SH，多數(shù)為應(yīng)激反應(yīng)或顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致，原則上應(yīng)該實(shí)施血壓監(jiān)控，可不實(shí)施降壓治療，因?yàn)榻祲嚎赡軙?huì)進(jìn)一步減少腦組織血流灌注，加重腦缺血或水腫。只有在血壓極度升高，發(fā)生高血壓危象時(shí)才處理，即大于200/130 mmHg，才考慮血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓，不能低于160/100 mmHg。腦外傷患者可盡早手術(shù)治療。對(duì)于相關(guān)精神因素導(dǎo)致高血壓可通過(guò)心理疏導(dǎo)、抗焦慮抑郁藥物、適量運(yùn)動(dòng)等治療。

5.2.5其他因素引起SH 根據(jù)具體疾病的基本情況進(jìn)行治療，如OSAHS減輕體重和改善生活方式對(duì)其治療非常重要，而中、重度患者可行持續(xù)正壓氣道通氣(CPAP)治療，有助于睡眠期間改善通氣和白天嗜睡癥狀，提高睡眠質(zhì)量，降低血壓。對(duì)有鼻、咽、腭等解剖結(jié)構(gòu)明顯異常的患者可考慮相應(yīng)的外科治療〔39〕。如果是藥物引起的SH，可以減量或者直接停藥。

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