楊麗平 鄭騰飛 胡藍方 占永立

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.胡希恕名家研究室，北京 100141；3.南陽理工學院張仲景國醫(yī)學院，河南 南陽 473004）

二加龍骨湯臨證體悟*

楊麗平1鄭騰飛2胡藍方3占永立1

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.胡希恕名家研究室，北京 100141；3.南陽理工學院張仲景國醫(yī)學院，河南 南陽 473004）

二加龍骨湯 腰痛 心悸 血尿

二加龍骨湯附載于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》桂枝加龍骨牡蠣湯后注文“《小品》云：虛弱汗出者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯”。結合桂枝加龍骨牡蠣湯方證“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之”?？芍獌煞阶C均為陰陽兩虛之虛勞所設?！锻馀_秘要》第十六卷虛勞夢泄精條載“療夢失精，諸脈浮動，心悸少急，隱處寒，目眶疼，頭發(fā)脫者”。陳修園《時方歌括·重可鎮(zhèn)怯》同樣指出“治虛勞不足，男子失精，女子夢交，吐血，下利清谷，浮熱汗出，夜不成寐”。并總結該方“探造化陰陽之妙，用之得法，效如桴鼓。”筆者結合桂枝加龍骨牡蠣湯的證治規(guī)律將本方臨床中用于治療因陰陽兩虛、陰不斂陽、虛陽浮越出現(xiàn)的諸多病證，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 腰 痛

患某，男性，36歲。初診：2012年6月12日。主訴：腰痛3月余。3個月前，患者房勞過度后出現(xiàn)腰痛，腿沉，乏力等癥，自服滋陰補腎之品，效不佳。為求診治前來就診，刻下癥見：腰痛，腿沉，乏力，動則汗出，微惡風，口干，面熱，脫發(fā)，眠差，納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈浮大而虛。診斷為：腰痛，陰陽兩虛，虛陽浮越。處以二加龍骨湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，白薇12 g，制附子 10 g，炙甘草 6 g，生龍骨 15 g，生牡蠣 15 g，桑寄生15 g，狗脊15 g，生姜3片，大棗4枚。7劑，水煎服。二診：2012年6月29日。服劑7劑后，腰痛、腿沉、眠差好轉，面熱、口干已，乏力已不明顯，仍脫發(fā)。處方：上方加何首烏30 g，生地炭15 g。7劑，水煎服。三診時患者腰痛、腿沉消失，仍有少量脫發(fā)，繼服6月29日方，20余劑脫發(fā)已不明顯。

按：本案患者腰痛為主訴前來就診，于房事過頻后發(fā)病，同時伴有腿沉、乏力、脫發(fā)等癥狀，脈浮大而虛，乃房勞致精血虧虛，周身關節(jié)、毛發(fā)失養(yǎng)而出現(xiàn)的上述諸多癥狀；口干、面紅、眠差乃陰精虧虛，陰不斂陽，虛陽浮越所致；動則汗出、惡風，乃衛(wèi)陽虛無以顧護營陰而致營陰外泄。故用二加龍骨湯補益陰液、斂降浮陽，因患者腰痛嚴重加用桑寄生、狗脊強腰固腎。二診時患者面熱、口干已，腰痛、腿沉減輕，知藥已中病，仍予原方。但患者仍有脫發(fā)，故加何首烏、生地炭，加強補肝腎功效。前后服藥30余劑而諸癥悉除。

2 心 悸

患某，女性，23歲。初診：2013年6月21日。主訴：陣發(fā)性心悸半月余。半月前，患者受驚嚇后出現(xiàn)心悸、驚恐，發(fā)作時心慌、氣短，上課時注意力不集中，善忘易驚。刻下癥見：身體瘦弱，面紅，心悸，手足易汗出，足涼，納可，多夢易醒，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細弱數(shù)。診斷為：心悸，陰陽兩虛，心神失養(yǎng)。處以二加龍骨湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，生牡蠣15 g，生龍骨 15 g，制附子 6 g，白薇 12 g，遠志 10 g，茯神30 g，夜交藤30 g。7劑，水煎服。二診：2013年6月28日。服上方7劑后，心悸、驚恐明顯好轉，夜眠安，手足心汗出易不多，面紅已。仍予原方14劑后諸癥已，隨訪至今未復發(fā)。

按：患者初診以心悸、驚恐為主訴就診，本病由于驚嚇而得，乃平素體質(zhì)虛弱、陰陽兩虛，受驚嚇后，虛陽浮越，心神不斂，故心悸、心慌、善忘易驚、精神不能集中；陽浮于上則面紅，熱擾心神則夜眠不安，陽氣不足失于溫煦則足冷，失于收攝則手足心汗出。故用桂枝湯益陰和陽，用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，加附子補陽氣不足，加白薇以清上部浮熱，更用遠志、茯神以養(yǎng)心安神。

3 單純性血尿

患某，女性，56歲。初診：2013年9月18日。主訴：發(fā)現(xiàn)尿液渾濁1月余。1個月前，患者無誘因出現(xiàn)尿液混濁，本院查尿常規(guī)示隱血（+++），RBC 6～10 Hp，蛋白（-），24 h尿蛋白定量0.2 g。前醫(yī)予萆薢分清丸、強腎片、小薊飲子等效果不明顯，遂求診于余?？滔掳Y：尿液混濁，遇勞則重，乏力，動則汗出，雖已入秋額頭汗出如珠，周身怕冷，腰酸，眠差，每晚僅睡 2～3 h，大便可，納少，口干，易怒。舌紅，中有裂痕，苔薄黃，脈沉細重按無力。雙手指甲薄軟甲錯已經(jīng)數(shù)年。診斷為：尿濁，陰精虧虛，邪郁少陽。處方：小柴胡湯合黃連阿膠湯合萆薢分清飲加減：柴胡15 g，黃芩12 g，生石膏40 g，清半夏9 g，黨參 12 g，炙甘草 6 g，黃連 6 g，阿膠 10 g，白芍 15 g，生龍骨、牡蠣各 30 g，何首烏 30 g，萆薢 10 g，石菖蒲10 g，茯苓30 g，生姜3片，大棗3枚，雞子黃 1枚。7劑。二診：2013年9月24日。服上方后，口干，易怒，眠差好轉，仍乏力、汗出明顯，尿液渾濁，動則加重仍在，復查尿潛血仍6～8/Hp，上方加桂枝10 g，浮小麥20 g，桂枝加龍骨牡蠣湯之意，繼服14劑。三診，汗出減少，仍周身乏力，腰背部怕冷明顯，仍尿濁，尿中潛血仍在，睡眠時好時壞，患者訴平素脫發(fā)明顯。方體悟該患者之尿濁乃陰陽兩虛，虛陽浮越，精微不固所致，初診上焦浮熱之證明顯，用小柴胡湯和黃連阿膠湯可清解郁熱，育陰安神，然熱證得以清除后，陰陽兩虛之證明，斷不可再用清解之劑以戕伐正氣。故改處方為二加龍骨湯合萆薢分清飲加減：桂枝12 g，白芍15 g，炙甘草6 g，生牡蠣 30 g，生龍骨 30 g，制附子 6 g，白薇 15 g，萆薢10 g，石菖蒲 10 g，益智仁 10 g，烏藥 10 g，龜板膠 10 g，阿膠10 g，何首烏20 g，夜交藤20 g。14劑?；颊叻幒篌w力大增，已無乏力汗出睡眠可、尿液清、怕冷腰酸等癥。后隨證加減，隨訪至今已半年，新生指甲紅潤光滑，尿潛血一直陰性。

按：患者素體陰陽兩虛，陰不斂陽，虛陽內(nèi)動。發(fā)為血之余，爪為筋之余，肝腎精血不足，無以榮養(yǎng)，則脫發(fā)，指甲薄軟甲錯。虛陽外越則汗出，失眠，腎精不足，封藏失職，則出現(xiàn)尿濁，尿中隱血。肝陽妄動，虛火灼津，則急躁易怒，口干。初診筆者雖注意到患者上熱的標實證，但并未顧及陰陽兩虛的本證，故治從少陽、少陰，雖可暫時緩解，但終未正中要害，故病情反復。至三診時，患者上焦浮熱已清，本虛之證盡顯無余，因此改變思路，予二加龍骨湯斂攝浮陽，萆薢分清飲助腎之氣化，阿膠、首烏助肝體之用，不治血而血尿止，終獲全效。因此悟得胡希恕先生“經(jīng)方乃辨證的尖端”的深刻含義。

4 討 論

二加龍骨湯乃桂枝加龍骨牡蠣湯減桂枝加附子、白薇而成。其中芍藥、甘草酸甘化陰，龍骨、牡蠣以斂攝精氣，少量附子乃“少火生氣”之意，妙在白薇咸寒入血分而清透虛熱，一則制附子之熱，二則引火歸原。仲景善用白薇清血分虛熱、震攝浮陽，如治婦人乳中虛，煩亂吐逆之竹皮大丸。筆者在臨證應用二加龍骨湯時多加桂枝，《神農(nóng)本草經(jīng)》載桂枝“主上氣咳逆”，《長沙藥解》云桂枝“能止奔豚，更安驚悸”，取其平?jīng)_降逆，安神定悸之功。綜合上述諸條論述可知二加龍骨湯方證的主要病機是陰陽兩虛，陰不斂陽，虛陽浮越。本方的辨證要點包括：（1）陰血虧虛失卻濡養(yǎng)，目眩、脫發(fā)、目眶疼痛、陰頭寒；（2）虛陽浮越，遺精、夢交、心悸、汗出；（3）脈浮弱，或芤。臨證之時在辨明本方的主證基礎上應根據(jù)病情進行加減應用：心悸怔忡者可加遠志、茯神、酸棗仁等養(yǎng)心安神之品；遺精者陽虛嚴重可加韭菜子，如有小便不利時可加茯苓、蒼術以利小便；脫發(fā)者可加大養(yǎng)陰之力，加何首烏、生地炭、當歸；多汗癥可合用玉屏風散。

R289.5

B

1004-745X（2014）07-1390-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.082

國家自然科學基金資助項目（81102588，81072971）

2014-03-19）