賞 楠

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)VIP科，遼寧 沈陽 110032）

黃連溫膽湯在痰熱瘀結(jié)型冠心病中的理論淵源及古方新用

賞 楠

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)VIP科，遼寧 沈陽 110032）

黃連溫膽湯；痰熱瘀結(jié)型；冠心病

黃連溫膽湯即溫膽湯加黃連而成，出自唐代孫思邈《千金方》，方由半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、黃連、大棗8味藥物所組成。后世主要用治肝脾不和，脾失健運，水濕停滯，濕聚成痰，郁而化熱，痰熱內(nèi)擾之證。黃連溫膽湯以其溫養(yǎng)膽氣為主要功效，燥濕化痰、清熱除煩，臨床以心煩不寐、眩悸嘔惡、苔白膩或黃膩、脈弦滑為辨證要點。方中半夏性味辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)；黃連苦寒清熱燥濕，合而用之，辛開苦降，為方中之君藥。竹茹清熱化痰，除煩止嘔；陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。陳皮與枳實相合，一溫一涼，理氣化痰之力增加。佐以茯苓，健脾滲濕，以絕生痰之源；甘草化痰和中，調(diào)和諸藥，大棗補脾益胃，養(yǎng)血安神，緩和藥性。臨床應(yīng)用時多根據(jù)癥狀，隨癥加減。如心神不安、驚悸者，加煅牡蠣、煅龍骨以重鎮(zhèn)安神；失眠者，加酸棗仁、遠志以寧心安神；眩暈者加天麻、鉤藤以平肝熄風(fēng)。黃連溫膽湯所用藥物應(yīng)靈活運用，尤其要重視黃連的藥量。如黃連苦寒，體壯邪實之人可用至6～9 g，體虛之人一般用3 g即可。因此運用黃連溫膽湯一方化裁而能治多種病證，充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治則。本文主要論述黃連溫膽湯在治療冠心病不穩(wěn)定心絞痛中的應(yīng)用。

1 黃連溫膽湯治療冠心病的病因病機

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”范疇，是臨床上多發(fā)病、常見病，其發(fā)病多認為在氣血陰陽不足，臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝等病變，屬于本虛標實之病證，臨床上多以氣陰兩虛為本，以痰瘀互結(jié)為標。中醫(yī)認為：脾失健運，聚濕生痰，郁而化熱，痰熱內(nèi)盛，瘀阻心脈，亦可致冠心病心絞痛?！妒備洝y(tǒng)論》：“毒熱內(nèi)瘀，則變?yōu)轲鲅?。《醫(yī)林改錯》：“血受熱而煎熬成塊”。在《素問·刺熱》云“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛?！逼溲约粗盖橹静皇?，郁而化熱，熱甚則邪正相爭故引起心痛，針對病因病機，治療上多以益氣祛痰、養(yǎng)陰活血為原則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是管壁上的粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定所致，即易損斑塊的形成，其與高血脂癥、糖尿病、高血壓、肥胖等因素有關(guān)。其病理學(xué)特征為脂質(zhì)核心大、纖維帽薄、炎性反應(yīng)強烈，大量巨噬細胞、細胞因子參與的炎性細胞浸潤，血漿C反應(yīng)蛋白明顯升高以及血中的低密度脂蛋白（LDL）水平升高以及血管內(nèi)皮損傷引起。這些充分體現(xiàn)熱邪在不穩(wěn)定型心絞痛中的發(fā)病作用，與體內(nèi)炎癥活動有密切關(guān)系，體內(nèi)C反應(yīng)蛋白等指標與不穩(wěn)定型心絞痛的危險度呈正相關(guān)，并可反應(yīng)動脈粥樣斑塊是否穩(wěn)定。故該病治以清熱化痰、理氣散結(jié)、祛瘀止痛，方用黃連溫膽湯加減。黃連溫膽湯加減方劑方中陳皮與半夏燥濕化痰；茯苓健脾滲濕；竹茹清熱化痰；枳實行氣消痰，使痰隨氣下；血瘀證可加川芎、丹參活血化瘀，暢通血脈；氣虛證可加黃芪補氣以行血；氣陰兩虛證可加人參、麥冬、五味子，益氣養(yǎng)陰；脾胃虛弱證可加甘草、生姜、大棗，既可健脾，又可調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣祛痰，養(yǎng)陰活血之功。

2 黃連溫膽湯治療冠心病的理論淵源

溫膽湯在《金匱要略》中始見初形。即由橘皮竹茹湯和半夏茯苓湯化裁而來。在《千金要方》卷12膽虛實門所記載：“半夏、竹茹、枳實、陳皮、生姜、甘草六藥組成?！痹凇度驑O一病癥方論》中則加入茯苓、大棗以健脾化濕、主治“大病后虛煩不得眠”而擴大到“心膽虛怯、觸事易驚，夢寢不祥、或異象感惑、逐致心驚膽懾、氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證、或短氣悸之、或復(fù)自汗、四肢浮腫、飲食無味、心虛煩悶、坐臥不安”等癥。在《世醫(yī)得效方》中，又有進一步的發(fā)展，加入人參。方末還指出：未效，加遠志，五味子，蚌粉炒棗仁。明代王肯堂在此方基礎(chǔ)上加入了熟地，名叫十味溫膽湯，加強了益氣養(yǎng)陰安神之力。清代沈氏《三因方》中加入柴胡、香附、人參、桔梗，名叫參胡溫膽湯，又加強了理氣作用，主治肝郁痰熱所致的心肝兩虛的善悲癥。在《醫(yī)宗金鑒》中所載的溫膽湯卻是兩方，一方加麥冬、黃連、燈心，主治小兒胃熱，食入即吐、口渴飲冷、嘔吐酸涎、身熱唇紅、小便黃赤。另一方是加黃芩、黃連、麥冬、蘆根，治妊娠惡阻，心煩憒悶，喜冷飲。從兩方增加入的藥味來看，俱加強了清熱之力。在《六因條辯》中，黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾之失眠、眩暈。而從《濟生方》的滌痰湯主治中風(fēng)痰迷心竅、舌強不能語。還有俞根初的蒿芩溫膽湯，也是在溫膽湯的基礎(chǔ)上加味而成。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對黃連溫膽湯治療冠心病的藥理研究

冠心病痰熱型患者，其動脈粥樣硬化性指數(shù)與痰熱型呈顯著正相關(guān)[1]。有資料表明清熱化痰法治療冠心病有顯著療效。藥理研究亦表明，清熱化痰方藥在降低TC、LDL和對抗脂斑形成方面具有顯著作用[2]；滌痰湯具有促進脂質(zhì)排泄的作用[3]。另外冠心病的發(fā)生，總由心血瘀阻所致，不管哪種證型，均伴有不同程度的血瘀證，故痰熱必兼有瘀阻證?，F(xiàn)代研究也證實，冠心病的發(fā)生發(fā)展與血液高凝狀態(tài)及血小板易聚集有關(guān)。近代實驗研究證實[4]，活血化瘀藥物具有下列作用：擴張血管，改善血液循環(huán)，特別是微循環(huán)的作用；抑制血小板聚集；防止血栓形成及調(diào)整體內(nèi)纖維蛋白溶解活性，增加溶解血栓作用；可改善血液濃、黏、凝、聚狀態(tài)，加速血液的運行等作用。因此，胸痹治療清熱化痰的同時，必須加用活血祛瘀之藥，清熱化痰、活血化瘀法治療冠心病能取得一定療效，在臨床應(yīng)用時應(yīng)注意其針對性。本研究在選藥方面，以黃連溫膽湯加用清熱解毒、活血化瘀之品。全方配伍嚴謹，用藥精當(dāng)，共成清熱化痰、活血化瘀之功，黃連溫膽湯加味切中胸痹的病機，是與中醫(yī)對胸痹的認識相吻合的。另外，黃連溫膽湯治療冠心病已有不少報道，且報道均有很大的療效。有研究報道[5]溫膽湯可以非常顯著降低急、慢性高脂血癥小鼠血清中膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白水平，且效果優(yōu)于吉非羅齊。所以降低血脂、修復(fù)或減輕冠脈的炎癥損傷可能是黃連溫膽湯治療冠心病的機制。

[1] 徐濟民,蔡沛源,李尤官,等.痰熱型冠心病與血脂水平關(guān)系的探討[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1984,4(5):265.

[2] 周瑕青,宋劍南,呂愛平,等.中醫(yī)不同治法對實驗性高脂血癥兔主動脈內(nèi)膜脂斑形成的影響[J].中醫(yī)雜志,1996,37(3):174-175.

[3] 冷興文,劉志華,王磊.動脈粥樣硬化中醫(yī)治療法則與方藥作用機制研究[J].實用中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,10(7):604-606.

[4] 張小燕.試論活血化瘀法[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,12(3):201-203.

[5] 李佳楠,陳東輝.溫膽湯降脂作用研究[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2002,31(6):666.

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1671-8194（2014）13-0295-02