徐偉光 殷利明 鐘德泉 趙 展 王文濤

(廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510080)

慢性硬膜下血腫(CSDH)起病隱匿，多數(shù)有輕微頭部外傷史，治療方法不斷改進(jìn)〔1〕，本文觀察采用改良鉆孔引流術(shù)治療CSDH患者療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 72例老年CSDH患者，均符合CSDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。2008年6月至2010年6月患者34例作為對照組，其中男29例，女5例，年齡63～85歲，平均(71.4±6.7)歲。有明確頭部外傷史31例，其余3例無明確病因，病程24～62 d，平均(46.5±8.7)d。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈30例，一側(cè)肢體肌力減低29例，反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、智力障礙18例，言語障礙5例，意識障礙3例。血腫位于左側(cè)18例、右側(cè)14例、雙側(cè)2例。血腫量80～190 ml，平均(104.1±20.7)ml。2008年6月至2012年6月患者38例作為研究組，其中男32例，女6例，年齡62～86歲，平均(72.1±5.9)歲。有明確頭部外傷史35例，其余3例無明確病因，病程23～64 d，平均(45.9±9.1)d。臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈33例，一側(cè)肢體肌力減低30例，反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、智力障礙19例，言語障礙6例，意識障礙5例。血腫位于左側(cè)19例、右側(cè)16例、雙側(cè)3例。血腫量85～180 ml，平均(103.5±19.9)ml。兩組術(shù)前臨床狀態(tài)近似，年齡、性別、血腫量無明顯差異。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前1 d均行頭顱CT檢查，患者取平臥位，采用靜脈加局部浸潤麻醉，根據(jù)術(shù)前CT 選擇血腫最厚層面的中點(diǎn)鉆孔，電凝硬腦膜表面血管，先在硬腦膜切一小孔，緩慢放出硬膜下血腫腔內(nèi)陳舊性血液，待壓力降低后再將硬腦膜“十”字切開，置入引流管，繼續(xù)引流陳舊血液，然后用無菌生理鹽水各個方向反復(fù)沖洗直至肉眼基本清亮，隨后將引流管置于硬膜下腔，對照組引流管頭端置于血腫腔最低處，向引流管內(nèi)注水排氣后關(guān)閉切口，接閉合引流系統(tǒng)。研究組采用改良的方法，即引流管頭端朝向額方向放置，置入深度距血腫腔邊緣1～2 cm，另戳口經(jīng)皮下隧道引出引流管，注水排氣，骨孔填塞可吸收明膠海綿，逐層縫合切口，采用閉式排氣法再次排氣：將患者頭部擺正，引流管抬高，向引流管內(nèi)注水，然后回抽，氣體即被抽出，反復(fù)多次直至沒有氣體抽出為止，接密閉的引流裝置。術(shù)后均采取平仰臥，不使用脫水劑、利尿劑、激素，引流管堵塞時注入尿激酶協(xié)助引流，根據(jù)術(shù)后引流情況及復(fù)查頭顱CT結(jié)果決定拔管時間，拔管前行頭顱CT檢查確定硬膜下殘留液體量。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后顱內(nèi)積氣發(fā)生率，引流管梗阻發(fā)生率，拔管時間，硬膜下殘留液體量。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗。

1.5結(jié)果 對照組術(shù)后顱內(nèi)積氣7例(20.6%)，引流管梗阻6例(17.6%)，拔除引流管的時間為3～7 d，平均(4.1 ± 0.9)d，硬膜下殘留液體量為(19.5±5.6)ml。研究組引流管梗阻1例(2.6%)，拔除引流管的時間為2～4 d，平均(3.0 ± 0.6)d，硬膜下殘留液體量為(13.1±3.8)ml。研究組術(shù)后顱內(nèi)積氣發(fā)生率低(χ2=25.04，P<0.05)，引流管梗阻發(fā)生率明顯降低(χ2=23.31，P<0.05)，拔管時間縮短(t=6.16，P<0.05)，拔管后硬膜下液體殘留量少(t=5.73，P<0.05)。

2 討 論

鉆孔引流術(shù)已被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是治療CSDH簡單、有效損傷小的治療方法。目前主要存在爭議的問題主要有：術(shù)中沖洗血腫腔是否必要〔2〕，引流管放置的位置和深度，如何預(yù)防顱內(nèi)積氣的發(fā)生。

在國內(nèi)的文獻(xiàn)資料中，多數(shù)進(jìn)行了術(shù)中沖洗，認(rèn)為徹底沖洗和持續(xù)通暢引流是其治療及防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，本研究在臨床工作中也采用術(shù)中沖洗的方法。關(guān)于引流管放置方向的問題，目前爭議最多，有的主張放置于血腫腔最低部位，認(rèn)為水往低處流，更利于引流，但在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)引流管置于血腫腔最低位時常發(fā)生以下情況：①顱內(nèi)積氣，術(shù)中術(shù)后氣體都可能進(jìn)入顱內(nèi)，產(chǎn)生顱內(nèi)積氣，甚至發(fā)生張力性氣顱〔3～5〕。對照組病例引流管位于血腫腔最低處，共出現(xiàn)7例，②引流管梗阻，血腫腔內(nèi)常有未完全液化的陳舊凝血塊，即使反復(fù)沖洗，也難以沖洗干凈，未完全液化的凝血塊及絮狀的纖維蛋白降解產(chǎn)物沉積于血腫腔最低處，當(dāng)引流管頭端位于血腫腔最低處時常導(dǎo)致引流管梗阻，加之受壓腦組織的膨脹復(fù)位先枕葉，頂顳葉，后額葉，因此若引流管位于枕葉或頂顳葉，引流后腦組織膨脹可壓迫引流管致引流不暢〔6〕。在改良鉆孔引流術(shù)中，將引流管置于額部，引流管梗阻的發(fā)生率大為降低。關(guān)于引流管放置的深度，多數(shù)學(xué)者主張放置不要太深，在2.5～4 cm左右為宜，但本研究發(fā)現(xiàn)，這種深度會因引流管自身的彈性增加腦組織損傷的概率。改良鉆孔引流術(shù)式中，引流管深度接近血腫腔的邊緣，沒有腦組織損傷的病例。

在鉆孔引流過程中，只要一打開硬腦膜，氣體就不可避免地進(jìn)入顱內(nèi)，如何排氣非常重要，采用閉式注水排氣法，即完全縫合切口后行引流管注水排氣，經(jīng)臨床觀察，未見有顱內(nèi)積氣發(fā)生，效果良好，解決了顱內(nèi)積氣的問題。

3 參考文獻(xiàn)

1宋業(yè)純，呂勝青，張 銀，等.3種微創(chuàng)技術(shù)治療慢性硬膜下血腫的療效分析〔J〕. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2012；34(14)：1458-60.

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