何灝瀾

沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧沈陽 110024

腹水是肝硬化的臨床終末期表現(xiàn)，也被稱為抗利尿性腹水，部分患者存在頑固性腹水，臨床以補充白蛋白及利尿為主的傳統(tǒng)治療方法療效欠佳。腹腔穿刺放液有丟失白蛋白和電解質(zhì)等弊端。利用血液透析原理，采用密閉式腹腔積液凈化回輸，是目前治療肝硬化頑固性腹水的一大進展[1]。臨床發(fā)現(xiàn)長期反復行腹水濃縮回輸治療易形成腹腔內(nèi)粘連，該研究的目的在于探討肝硬化腹水濃縮回輸術后腹腔內(nèi)注射抑肽酶減少腹腔內(nèi)粘連的臨床療效[2]。2006年8月—2012年10月間該院應用腹水超濾濃縮回輸腹腔治療頑固性肝硬化腹水患者，發(fā)現(xiàn)長期反復行腹水超濾濃縮回輸腹腔治療患者易出現(xiàn)腹腔內(nèi)粘連，該院應用腹水濃縮回輸術后腹腔內(nèi)注射抑肽酶減少了腹腔內(nèi)粘連的發(fā)生，減少了腹腔內(nèi)粘連帶來的治療風險及并發(fā)癥，取得了比較滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的40例1年內(nèi)行3次以上（包含3次）腹水超濾濃縮回輸腹腔治療的肝硬化腹水患者的臨床資料，隨機分為實驗組20例和對照組20例，實驗組男性13例，女性7例，年齡在33～71歲之間，平均（52.4±6.7）歲，病毒性肝炎性肝硬化10例，酒精性肝硬化7例，不明原因性肝硬化3例；對照組男性14例，女性 6例，年齡在 34～74歲之間，平均（53.5±7.1）歲，病毒性肝炎性肝硬化12例，酒精性肝硬化7例，不明原因性肝硬化1例。

1.2 方法

患者入院后行診斷性穿刺，腹水常規(guī)、生化、細菌學檢查、病理學檢查排除炎性腹水及惡性腫瘤性腹水，對照組患者應用腹水超濾濃縮回輸腹腔治療，治療組患者在對照組治療的基礎上采用腹水超濾濃縮回輸腹腔治療后腹腔內(nèi)注射抑肽酶治療，操作如下：患者取平臥位或斜臥位，分別取左髂前上棘與臍連線中外1/3交點及右腹直肌外緣1～2 cm平臍處為穿刺點，常規(guī)消毒術區(qū)，局部麻醉，腹腔穿刺針刺入腹腔，見腹水流出后，腹水經(jīng)A泵抽吸通過中空纖維濾過器，腹水流量50～100 mL/min，在B泵作用下形成超濾，超濾量為1 500～2 500 mL/h，水及中小分子物質(zhì)等量滲出，濃縮后腹水自右中腹穿刺點輸入腹腔，使之形成密閉的抽吸-濾過-濃縮-回輸狀態(tài)，濃縮回輸時間3～4 h，在操作過程中觀察患者的反應，測量血壓、脈搏。為減少腹腔內(nèi)粘連，在治療結束時向腹腔內(nèi)注入抑肽酶，手術結束紗布覆蓋穿刺點。兩組患者術后定期復查腹部超聲，根據(jù)超聲下Phillips五級分類法，對患者腹腔內(nèi)粘連進行分級，見表 1，0級為無粘連發(fā)生，1～4級為有粘連發(fā)生，統(tǒng)計粘連發(fā)生例數(shù)，比較兩組患者發(fā)生的粘連率。

表1 腹膜粘連程度分級評定標準（Phillips五級分類法）

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者腹腔內(nèi)發(fā)生粘連比較實驗組20例中無粘連11例，有粘連9例（1級6例，2級 3例），粘連率45%，對照組20例中無粘連4例，有粘連16例（1級5例，2級7例，3級3例，4級1例），粘連率80%，實驗組粘連率明顯低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 2。

表2 實驗組與對照組發(fā)生腹腔內(nèi)粘連率比較

3 討論

該研究根據(jù)超聲下Phillips五級分類法，對行腹水濃縮回輸治療后的患者腹腔內(nèi)粘連進行分級，觀察腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)粘連改變程度，結果發(fā)現(xiàn)實驗組及對照組均有腹腔內(nèi)粘連發(fā)生，實驗組粘連率為45%明顯低于對照組80%的粘連率，提示實驗組應用的腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)注射的抑肽酶對于減少腹水濃縮回輸術后腹腔內(nèi)粘連有明顯作用。目前國內(nèi)對于腹水濃縮回輸術后腹腔內(nèi)粘連研究較少，對于腹水濃縮回輸術后腹腔內(nèi)粘連的治療研究更少。有關對于抑肽酶聯(lián)合亞甲藍減少外科腹腔手術術后腹腔內(nèi)粘連的研究顯示抑肽酶可以減少外科手術腹腔內(nèi)粘連。該研究通過超聲下腹腔內(nèi)粘連改變分析，發(fā)現(xiàn)腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)粘連發(fā)生較常見，且粘連發(fā)生的程度與反復行腹水濃縮回輸治療的次數(shù)有關，反復行腹水回輸治療的次數(shù)越多，粘連發(fā)生的程度越重。該研究應用抑肽酶腹腔內(nèi)注射減少腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)粘連，主要與抑肽酶的作用機制及腹水回輸治療后腹腔內(nèi)粘連的可能機制有關。

頑固性腹水是肝病發(fā)展到晚期的重要標志，腹水濃縮回輸治療是治療肝硬化頑固性腹水的有效方法，濃縮的腹水回輸入腹腔能提高腹腔內(nèi)蛋白的濃度，腹腔內(nèi)纖維蛋白原含量也會明顯升高。反復腹腔內(nèi)操作使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，纖維蛋白沉積、纖維蛋白機化、膠原蛋白形成等都可以促使粘連形成。反復行腹水超濾回輸腹腔治療，增加腹膜損害，使間皮細胞損傷。組織損傷時，間皮細胞、內(nèi)皮細胞、炎癥細胞等合成，并釋放纖維蛋白溶酶原激活抑制因子1和2(PAI 1和PAI 2)；使纖維蛋白溶酶原活性降低，纖維蛋白形成增多，分解減少，也可促使粘連形成。腹腔內(nèi)粘連形成易合并腹腔內(nèi)感染、腹水治療效果差，使肝硬化患者生存時間及生存質(zhì)量明顯下降。

直接將抑肽酶注入腹腔內(nèi)，能有效地降低白細胞浸潤，減少肉芽組織瘢痕粘連，穩(wěn)定新形成的纖維蛋白而預防腹腔內(nèi)粘連發(fā)生。Ozogul等[9]研究發(fā)現(xiàn)，抑肽酶抑制粘連形成的作用，主要是在粘連形成的早期減少間皮細胞、內(nèi)皮細胞和炎癥細胞等合成和釋放PAI 1、PAI 2，增強組織的局部纖維蛋白溶解活性，從而抑制粘連發(fā)生。

通過該研究發(fā)現(xiàn)腹水濃縮回輸治療后腹腔內(nèi)粘連發(fā)生較常見，但發(fā)生機制目前研究較少，通過該實驗結果，可做進一步探討。該實驗應用抑肽酶減少腹腔內(nèi)粘連，主要是針對纖維蛋白溶解抑制的機制加以控制，該研究的臨床實驗取得了比較好的效果，值得臨床進一步研究及應用。

[1]張順財，石碧堅，王偉岸.慢性肝病[M].北京：科學技術文獻出版社，2005：287-290.

[2]顧生旺，蔣兆榮，趙兵，等.腹水濃縮回輸治療124例頑固性肝硬化腹水療效[J].胃腸病學和肝病學雜志，2011,20（8）：722-724.