劉 超

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100050）

回顧分析20年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的構(gòu)成變化

劉 超

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科,北京 100050）

目的分析1993年以來剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變化，本文嘗試探討降低剖宮產(chǎn)率方法。方法通過對(duì)比分析1993年、2003年及2013年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比變化，說明剖宮率增高的原因。結(jié)果2003年剖宮產(chǎn)率為68.98%，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)占18.88%，2003年新生兒窒息率明顯高于1993年及2013年，有顯著差異，P＜0.05。結(jié)論控制不合理剖宮產(chǎn)，是降低剖宮產(chǎn)率的一個(gè)重要方面。

剖宮產(chǎn)術(shù)/剖宮產(chǎn)率；手術(shù)指征；社會(huì)因素

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科重要手術(shù),對(duì)降低圍生兒病死率有重要作用,但有研究顯示[1]當(dāng)剖宮產(chǎn)率達(dá)到一定程度后對(duì)降低圍生兒病死率并無意義,并且剖宮產(chǎn)增加產(chǎn)后出血,感染、瘢痕子宮及腸粘連等風(fēng)險(xiǎn)。所以有必要針對(duì)原因采取措施降低剖宮產(chǎn)率。本研究以10年為間隔,對(duì)比20年前后剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比變化,期望找到降低剖宮產(chǎn)率方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1993年在我院剖宮產(chǎn)患者455例,自然分娩794例,剖宮產(chǎn)率36.43%,新生兒窒息34例,2003年剖宮產(chǎn)患者556例,自然分娩250例,剖宮產(chǎn)率為68.98%,2013年剖宮產(chǎn)患者949 例,自然分娩847例,剖宮產(chǎn)率為52.38%,共采集1960例剖宮產(chǎn)患者妊娠及分娩情況,嚴(yán)密評(píng)估其剖宮產(chǎn)指征,有多項(xiàng)剖宮產(chǎn)指征時(shí)以第一剖宮產(chǎn)指征記錄。其中社會(huì)因素剖宮產(chǎn)指無醫(yī)學(xué)手術(shù)指征,患者及家屬要求剖宮產(chǎn)者。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)1993年、2003年、2013年剖宮產(chǎn)構(gòu)成比采用簡(jiǎn)單統(tǒng)計(jì)描述,各年之間相同指征構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 1993年、2003年及2013年剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比

手術(shù)指征漏斗骨盆構(gòu)成比1993年（2.2%）與2003年（10.97%）和2013年（11.7%）相比均有顯著差異,P＜0.05；2003年與2013年相比無顯著差異,P＞0.05。手術(shù)指征臀位構(gòu)成比1993年（5.05%）與2003年（3.42%）無顯著差異,P＞0.05 ；1993年與2013年（7.48%）無顯著差異,P＞0.05。手術(shù)指征珍貴兒及多胎妊娠構(gòu)成比逐年增加,1993年與2013年有顯著差異,P＜0.01,2003年與2013年有顯著差異,P＜0.05,1993年與2003年有差異,但差異不顯著,P＞0.05。高齡初產(chǎn)做為獨(dú)立手術(shù)指征雖有增加趨勢(shì),但3年間無顯著差異,P＞0.05。瘢痕子宮構(gòu)成比1993年（2.42%）與2003年（3.06%）無顯著差異,P＞0.05,2003年與2013年（8.01%）有顯著差異,P＜0.05。引產(chǎn)失敗構(gòu)成比1993年（12.09%）與2003年（0.18%）有顯著差異,P＜0.01, 2003年與2013年（4.11%）有顯著差異,P＜0.01,1993年與2013年有顯著差異,P＜0.01。

2.2 1993年、2003年及2013年新生兒窒息情況

1993年、2003年及2013年新生兒總數(shù)分別為1249、806、1796例,新生兒窒息分別為34、4、6例。2003年新生兒窒息率明顯高于1993年及2013年,有顯著差異,P＜0.05。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變化及原因

有文獻(xiàn)報(bào)道[2]我國(guó)進(jìn)入90年代后剖宮產(chǎn)率可高達(dá)40%,我院1993年、2003年及2013年剖宮產(chǎn)率分別為39.59%、68.98%和52.38%。1993年剖宮產(chǎn)前五位分別為:胎兒窘迫（28.57%）,引產(chǎn)失?。?2.09%）,產(chǎn)程異常（8.57%）,巨大兒及重度子癇前期（7.91%）,妊娠合并癥（6.37%）。2003年剖宮產(chǎn)前五位分別為:社會(huì)因素（18.88%）,胎兒窘迫（14.93%）,漏斗骨盆（10.97%）,產(chǎn)程異常（9.71%）,羊水過少（9.35%）。2013年剖宮產(chǎn)前五位分別為:胎兒窘迫（18.23%）產(chǎn)程異常（12.12%）,漏斗骨盆（11.70%）,子宮瘢痕（8.01%）,臀位（7.48%）。無指征剖宮產(chǎn)即社會(huì)因素剖宮產(chǎn)是剖宮產(chǎn)率增高的一個(gè)主要原因。1993年和2013年基本杜絕社會(huì)因素剖宮產(chǎn)情況下剖宮產(chǎn)率雖較2003年有所降低,但依舊高于世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的15%標(biāo)準(zhǔn)。

通過對(duì)剖宮產(chǎn)指征的分析,目前臀位已經(jīng)成為一種獨(dú)立的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,即便是單臀,骨盆條件良好,胎兒體質(zhì)量評(píng)估＜3500 g也均未進(jìn)行陰道試產(chǎn),直接行剖宮產(chǎn)術(shù)。這樣長(zhǎng)此以往,年輕醫(yī)師缺乏臀助產(chǎn),臀牽引的技術(shù)經(jīng)驗(yàn),臨床工作中遇到臀位自然而然選擇剖宮產(chǎn)術(shù),使臀位選擇剖宮產(chǎn)成為常態(tài)。2003年和2013年漏斗骨盆剖宮產(chǎn)明顯增多,部分是骨盆出口為7.5 cm,胎兒體質(zhì)量＜3500 g,未試產(chǎn)選擇剖宮產(chǎn)。珍貴兒是指既往有2次以上自然流產(chǎn)史,或輔助生育的妊娠情況；隨著醫(yī)療技術(shù)提高,既往不孕不育,通過輔助生育人工受孕增多,導(dǎo)致多胎妊娠尤其雙胎妊娠增多。通過本研究顯示,2013年多胎妊娠及珍貴兒較2003年明顯升高,有顯著差異。單純珍貴兒,不應(yīng)做為獨(dú)立剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,應(yīng)鼓勵(lì)其試產(chǎn)。近些年表面上好像杜絕了社會(huì)因素剖宮產(chǎn),但諸如此類的不合理剖宮產(chǎn)率增高也是剖宮產(chǎn)率不能下降的一個(gè)重要原因。

通過前后20年對(duì)比分析,胎兒窘迫一直在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成中占有較高比例,可以說與胎兒窘迫的過度診斷有關(guān)。雖然產(chǎn)科醫(yī)師明知羊水污染并不一定出現(xiàn)胎兒窘迫,事實(shí)上也有證據(jù)證實(shí),缺氧和酸中毒不會(huì)導(dǎo)致胎糞排出[3-4]。但在目前大的醫(yī)療環(huán)境下,剖宮產(chǎn)術(shù)還是成為產(chǎn)科醫(yī)師解決羊水污染的首選方法；還有相當(dāng)一部分因胎心監(jiān)護(hù)異常,不能完全說明胎兒宮內(nèi)缺氧,而行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。應(yīng)規(guī)范胎兒窘迫的診斷依據(jù),減少過度診斷,避免不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒窘迫應(yīng)結(jié)合多因素診斷:如胎動(dòng),胎心監(jiān)護(hù)情況,羊水情況,胎盤功能,胎兒生物物理評(píng)分及胎兒頭皮血pH值測(cè)定。但由于胎兒頭皮血測(cè)定是有創(chuàng)檢查,在臨床工作中做為動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)使用受限?？傊?剖宮產(chǎn)并不能改善羊水污染患者新生兒結(jié)局[5],要綜合分析,與患者及家屬充分溝通后再?zèng)Q定下一步處理,不能簡(jiǎn)單地行剖宮產(chǎn)術(shù)了事。

本研究中產(chǎn)程異常指臨產(chǎn)后產(chǎn)程中出現(xiàn)難產(chǎn),是剖宮產(chǎn)的一個(gè)重要原因。其中包括產(chǎn)婦因?yàn)樘弁?擔(dān)心產(chǎn)程過長(zhǎng)對(duì)胎兒損傷不配合產(chǎn)程處理導(dǎo)致試產(chǎn)不充分,最終選擇剖宮產(chǎn)術(shù)；也包括產(chǎn)程中醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)程處理不當(dāng)；還包括醫(yī)師擔(dān)心新生兒的不良結(jié)局,避免醫(yī)療糾紛,剖宮產(chǎn)替代了中高位產(chǎn)鉗助產(chǎn),這部分可認(rèn)為合理正確剖宮產(chǎn)。

瘢痕子宮逐漸增多,剖宮產(chǎn)患者對(duì)再次妊娠后陰道分娩心存恐懼,產(chǎn)科醫(yī)師也不愿承擔(dān)陰道分娩中子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),所以出現(xiàn)第1次剖宮產(chǎn)后次次剖宮產(chǎn)的惡性循環(huán)。解決的根源就是嚴(yán)格掌握第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。本研究中將瘢痕子宮做為合理剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計(jì)。

綜合以上情況,分析剖宮產(chǎn)中不合理剖宮產(chǎn)增高的原因如下:①剖宮產(chǎn)技術(shù)成熟,麻醉效果好,術(shù)后抗生素應(yīng)用,使手術(shù)安全性高,患者誤認(rèn)為手術(shù)安全,迅速,沒有痛苦,術(shù)后恢復(fù)快,愿意接受剖宮產(chǎn)。②孕婦及家屬對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的期望值過高,對(duì)臀位陰道分娩有臍帶脫垂,產(chǎn)傷等情況不理解；漏斗骨盆經(jīng)試產(chǎn)后改為剖宮產(chǎn)等都無法接受。③醫(yī)療監(jiān)測(cè)若有輕微異常,就引起患者及家屬過分擔(dān)心,緊張,不愿意配合醫(yī)師進(jìn)行下一步處理,要求醫(yī)療萬無一失。④輿論社會(huì)導(dǎo)向,醫(yī)療糾紛增多,醫(yī)患關(guān)系緊張,醫(yī)師為避免糾紛,放寬手術(shù)指征,被動(dòng)實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2 降低剖宮產(chǎn)率措施

降低剖宮產(chǎn)率不僅是每個(gè)產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任,其中也包括很多社會(huì)因素,政治因素、社會(huì)媒體要大力宣群陰道分娩的好處,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及婦幼保健場(chǎng)所大力倡導(dǎo)陰道分娩,產(chǎn)程中注意對(duì)孕婦人文關(guān)懷,開展無痛分娩,導(dǎo)樂陪產(chǎn),家庭式產(chǎn)房,水中分娩等多種模式。或許不久的將來放開二胎生育政策后,剖宮產(chǎn)率或有變化。婦產(chǎn)科醫(yī)師要提高助產(chǎn)技術(shù),加強(qiáng)產(chǎn)程中處理能力,減少產(chǎn)程干預(yù),避免醫(yī)源性不合理剖宮產(chǎn),為我國(guó)的婦幼衛(wèi)生工作做貢獻(xiàn)。

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