黃欲曉，段 青，楊智杰，李亞俐

(1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院婦科，北京 100091;2.中國中醫(yī)科學院信息所文獻資源研究室，北京 100700)

蔡連香教授從事婦科臨床工作50余年，是全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。近年來，對卵巢早衰的中醫(yī)辨證治療進行了深入研究，形成了獨特風格的辨證施治體系，取得較好的療效。

卵巢早衰發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳、酶學、自身免疫、醫(yī)源性、環(huán)境與感染、心理等多種因素有關。該病有雌孕激素補充治療［1］、促排卵治療、贈卵人工受精與胚胎移植、免疫抑制劑治療和卵巢移植［2］等。

1 對病因病機的認識

中醫(yī)無卵巢早衰病名，對類似該病的病因病機、中醫(yī)證候及診治在古籍文獻中早有論述，似與“月水先閉”、“經水早斷”諸癥相吻合，屬于閉經、血枯、血隔、不孕病等范疇，但缺乏針對該病病因病機的系統(tǒng)研究。蔡連香在古代醫(yī)學經驗的基礎上，結合女性所處的現(xiàn)代社會和環(huán)境提出該病病機。

1.1 腎虛是主要病因病機

《醫(yī)學正傳》云:“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸。”腎為先天之本，主藏精氣，精又為化血之源，直接為胞宮的行經、胎孕提供物質基礎。腎精的充足對天癸的成熟、功能的發(fā)揮起著直接的作用，對月經的產生起著主導和決定作用。

蔡連香認為，卵巢早衰的發(fā)生與腎虛精虧有直接關系。先天稟賦不足、房事不節(jié)、驚恐及邪氣損傷等各種因素造成腎功能失常，致使腎精虧損，腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂，從根本上導致卵巢早衰的發(fā)生。

1.2 肝脾功能失調是重要病機

脾為后天之本，氣血生化之源，因此中焦運化功能正常是女性正常月經產生的基本條件。脾胃虛弱則生化之源不足，不能充先天，精虧血少、沖任失養(yǎng)可致月水先閉。

肝腎同源，為母子之臟?，F(xiàn)代女性工作、生活壓力大，性情多郁，日久耗傷肝血，子盜母氣，則可出現(xiàn)腎精虧虛。同時肝氣郁結，木克脾土，影響中焦升降納運之功，后天氣血乏源，導致腎-天癸-沖任-胞宮軸不能維系正常功能，出現(xiàn)月經量少、周期錯后甚至閉經，漸致本病。

綜上所述，蔡連香認為卵巢早衰病機以腎精虧虛為基礎，而肝脾各臟腑功能的失調影響腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能紊亂，各種因素最終導致卵巢早衰的發(fā)生。

2 治療經驗

2.1 填精補腎、調理沖任是基本法則

《素問·陰陽應象大論》云:“故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣;精不足者，補之以味。”蔡連香抓住卵巢早衰病機特點，以補腎填精為調治本病的基礎。臨證根據(jù)腎陰、陽虛之偏重分別治以滋補腎陰、腎陽或補益腎氣，使腎精充實、腎氣充沛、腎中陰陽平衡，以調固沖任之本。

2.2 調補氣血、養(yǎng)血疏肝是重要治法

《景岳全書·婦人規(guī)》指出:“調經之要，貴在補脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣?！本从谘?，因此補氣養(yǎng)血是治療本病培元之法。卵巢早衰患者往往精神壓力大，容易出現(xiàn)肝氣郁結，因此治以補腎輔以疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝，即為調肝之法。

3 用藥經驗

3.1 補腎藥的運用

3.1.1 常用補腎藥 在自擬方中，以補益藥為基本配伍藥，其中以補腎藥為主，使用較多的補腎藥有醋龜甲、女貞子、熟地黃、枸杞子、菟絲子、紫河車、鹿角膠與鹿角霜、肉蓯蓉等。

醋龜甲、熟地黃常作為方中君藥出現(xiàn)，醋龜甲味咸、微甘、性涼，歸心、肝、腎經，功能滋陰填精，養(yǎng)血?！侗静菝审堋费札敿住皩Ｑa陰衰，善滋腎損”?，F(xiàn)代藥理學研究表明，龜甲“滋陰”功效主要與調節(jié)能量代謝、增強免疫、補血、抗衰老等作用有關［3］。熟地黃味甘、性微溫，歸肝、腎經，功能補血滋陰、益精填髓。而熟地既能補血滋陰又能益精填髓，一藥而多效。

3.1.2 補腎藥的配伍特點 張景岳認為“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮;善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭”。在遣方用藥時，蔡連香注意藥物配伍，在滋補腎陰之品中加入溫補腎陽藥物以陽中求陰。同時在補益藥中少佐活血行氣之品，如丹參、香附、枳殼、佛手等，使靜中有動，補而不滯。

3.1.3 選用血肉有情之品 醋龜甲為血肉有情之品，善補精血，既補肝腎之陰又能潛陽;紫河車、鹿角類補腎陽之品亦為血肉有情之品，直達沖任督脈、通奇經而充髓海，使氣血精液得以滋潤。

3.2 活血藥的運用

常用的活血化瘀藥有丹參、雞血藤、桃仁、紅花、益母草等，臨證中蔡連香運用較多的是丹參。丹參味苦、性微寒，歸心、心包、肝經，功能活血調經，清心安神?！侗静菡x》:“丹參專入血分，其功在于活血行血，內之達臟腑而化瘀滯……外之利關節(jié)而通脈絡。”現(xiàn)代藥理研究表明，丹參具有雌激素活性，能提高未成年大鼠血中雌二醇含量，使子宮增重［4］。卵巢早衰虛多實少，病程纏綿，治療非一日之功。臨證中，蔡連香先以補腎養(yǎng)血為基本治法，方中稍佐活血之藥，待患者陰道分泌物明顯增加，或B超檢查提示子宮內膜達1.0 cm以后，再加入活血通經藥物。治療中重視活血而不破血，不輕易選用三棱、莪術等破血之品，此類藥物過用或久服，易損傷正氣或耗傷陰血，加重沖任血海之不足。

4 典型驗案

患者劉某，女性，33歲，已婚，2010年7月30日初診:主訴月經失調1年，停經6月余。月經12歲初潮，周期26 d左右1行，6～7 d干凈，量中。2008年因工作調動后壓力大，精神抑郁;于1年前出現(xiàn)月經量逐漸減少，末次月經2010年1月10日，月經量少，3 d干凈，此后至今未來月經。2010年3月B超示子宮內膜厚0.2 cm，檢查FSH＞40 mIU/mL。現(xiàn)腰酸、潮熱出汗、陰道干澀、煩躁、眠欠安、二便調、舌質紅、苔薄白、脈弦細。2010年 6月 28日查FSH54.03mIU/mL，LH27.98mLU/mL，E275.50 pmol/L，PRL183.30 uIU/mL。西醫(yī)診斷卵巢早衰，中醫(yī)診斷閉經，辨證屬肝腎陰虛、沖任失養(yǎng)，治宜填精補腎、養(yǎng)血疏肝。方藥:醋龜甲15 g(先煎)，熟地黃15 g，女貞子12 g，菟絲子20 g，覆盆子20 g，何首烏10 g，當歸10 g，丹參 10 g，合歡皮 15 g，柴胡 10 g，知母 6 g，玫瑰花 6 g，紫河車 10 g，砂仁 6 g(后下)，20劑。同年8月20日二診:患者感覺陰道分泌物增加，狀如蛋清。初診方去合歡皮、玫瑰花，加淫羊藿10 g、續(xù)斷15 g、紅花6 g、雞血藤20 g。同年9月10日三診:于9月3日月經來潮，量初少而后有所增多，色紅，經期4 d。延用二診方去續(xù)斷、紅花加車前子10 g包煎。9月30日四診:9月28日月經再次來潮，未凈，月經量正常。月經第2天查LH8.4l mIU/mL，F(xiàn)SH14.84 mIU/mL，E2553 pmol/L。前方加用山藥、太子參后患者繼續(xù)服藥，于10月22日來潮，經量正常，經色稍暗，繼續(xù)以補腎填精、養(yǎng)血疏肝調經治療。

按語:患者閉經6月余，女性激素檢查2次FSH＞40 mIU/mL，診斷為卵巢早衰，屬中醫(yī)閉經。

蔡連香認為，長期精神抑郁、肝氣不疏、日久成郁、郁生內熱、熱邪灼傷陰血而致腎精虧虛，月經由量少而漸至不行。陰虛陽亢可見煩躁、易怒、肝腎陰虛，故見潮熱、汗出、肝腎不足、外陰失于濡養(yǎng)則干澀。腎陰不足、心火偏旺、眠欠安、舌質紅、苔薄白、脈弦細，亦為陰虛血虧之象，辨證屬肝腎陰虛、沖任失養(yǎng)。方中醋龜甲、熟地黃為君藥，以填精補腎、養(yǎng)血滋陰。女貞子、菟絲子、紫河車、覆盆子共為臣藥，女貞子助君藥補腎填精之功，菟絲子平補腎陽，更加以血肉有情之品紫河車同歸肝腎經;覆盆子補肝腎，增強填精養(yǎng)血強沖任的作用，余為佐使之藥;當歸補血調經，何首烏補益精血;柴胡、玫瑰花、合歡皮疏肝解郁，合歡皮還有安神作用;知母滋陰清熱;丹參活血，砂仁行氣，二藥相配使本方補而不膩;方中多數(shù)藥味甘，甘能入脾，使方中雖無補脾之藥，但有健脾之功。全方諸藥共奏填精補腎、養(yǎng)血疏肝、調氣血強沖任之效。二診:患者癥狀有所改善，乘陰血漸充之勢，加強活血之法，用紅花、雞血藤以疏通沖任氣血，并配合淫羊藿、續(xù)斷、菟絲子興奮腎陽，以達到促排卵的目的。三診:患者月經來潮，現(xiàn)舌苔白膩系濕邪凝聚之象，仍用二診方，加車前子清熱利濕，同時配伍竹茹、陳皮以防藥物礙胃。四診:患者月經自行來潮，F(xiàn)SH下降至14.84 mIU/mL。治療在補腎養(yǎng)血的同時加強健脾益氣，加用山藥、太子參補氣健脾。此病案蔡連香運用填精補腎、養(yǎng)血疏肝法進行治療，使腎精足，沖任二脈氣血充盛、流通，滿者有余，方能應時而溢。同時脾胃健、化源足、谷氣盛、血海滿盈，月經逐漸恢復。

［1］林守清.激素補充治療臨床應用指南［J］.實用婦產科雜志，2004，20(3):136-137.

［2］朱小明，蔡婕，黃荷鳳.卵巢低反應的診斷標準和預測［J］.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(5):388-390.

［3］余新建，呂圭源，陳素紅.龜甲“滋陰補腎”藥效相關研究概況［J］.當代醫(yī)學，2009，15(10):15-17.

［4］國家中醫(yī)藥管理局.中華本草［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1998.