姜紅巖,廖 星，謝雁鳴△，楊 薇，趙 維

(1. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院 中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；2. 北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022；3.中國(guó)人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院， 北京 100872)

人體陰陽(yáng)、脈象、營(yíng)衛(wèi)具有一定的年節(jié)律和晝夜節(jié)律[1]，根據(jù)這些時(shí)間節(jié)律而出現(xiàn)了因時(shí)用藥、因時(shí)施針等治療方法，從而達(dá)到優(yōu)化預(yù)防及治療效果。冠心病是目前發(fā)病率及死亡率較高的疾病：“心主夏……病在心，愈在長(zhǎng)夏；長(zhǎng)夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏”(《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》)，提示心臟疾病有其多發(fā)季節(jié)。探討冠心病的發(fā)病及死亡時(shí)間節(jié)律特點(diǎn)，可為有效地預(yù)防與治療冠心病提供一定的思路。近年來(lái)，從氣象學(xué)角度探討疾病發(fā)生學(xué)的研究項(xiàng)目逐漸增多[2～5]，但是基于大樣本的真實(shí)世界中冠心病患者的發(fā)病及死亡節(jié)氣分析卻鮮有報(bào)道。大樣本的醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，能夠?yàn)樗幬?、疾病的臨床探索研究提供豐富的數(shù)據(jù)資源[6]。本研究選擇全國(guó)17家三甲醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system, HIS)中的住院患者信息[7]，對(duì)第一診斷為冠心病患者的入院節(jié)氣及死亡節(jié)氣進(jìn)行回顧性分析，以了解真實(shí)世界中冠心病患者發(fā)病及死亡節(jié)氣的分布特點(diǎn)，以及不同證候患者的節(jié)氣分布的特點(diǎn)，為冠心病的預(yù)防提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及標(biāo)準(zhǔn)化

數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。參照西醫(yī)第七版教材對(duì)西醫(yī)診斷信息標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002)對(duì)中醫(yī)診斷信息進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化[8，9]。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

提取出院診斷第一診斷為冠心病的住院患者；排除年齡0～24歲者以及費(fèi)用支出小于1000元者；最終納入患者84697例，其中死亡患者1356例。因在本數(shù)據(jù)庫(kù)中，最早病例時(shí)間為2003年7月2日，最晚病例時(shí)間為2011年5月28日，住院人群入院年代主要分布在2008、2009、2010年，3年的總?cè)藬?shù)為71602例，故在進(jìn)行入院節(jié)氣分析時(shí)集中選擇該3年的患者進(jìn)行分析。

1.3 分析指標(biāo)及方法

使用頻數(shù)分析方法，對(duì)納入患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，包括年齡、性別、入院科室、中醫(yī)證候、入院節(jié)氣、死亡節(jié)氣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.3 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、基本處理以及描述分析，部分畫(huà)圖采用MS Office excel 2010。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

84697例冠心病患者中，除外性別缺失者，男性患者47564人，女性患者32882人，男女比例1.45∶1，男性多于女性。患者年齡中位數(shù)71歲，提示老年人居多；年齡分段中以60～89歲患者最多，有42141例占74.03%。52.28%的患者從心血管科收入院，其次是干部病房(9.07%)、神經(jīng)科(5.96%)、呼吸科(4.81%)和老年病科(4.07%)等。地域分布顯示，位于中部地區(qū)人數(shù)最多為37414例(44.17%)，其次西南21715例(25.64%)，西部11822例(13.96%)，南部10867例(12.83%)，東北地區(qū)2879例(3.40%)。中醫(yī)證候以氣陰兩虛(2397例占33.77%)、氣虛血瘀(2013例占28.36%)更為多見(jiàn)。分析2008～2010年患者資料顯示，2008年患者數(shù)15115例，年齡中位數(shù)72歲，男女比例1.55∶1；2009年患者數(shù)31834例，年齡中位數(shù)71歲，男女比例1.42∶1；2010年患者人數(shù)24653例，年齡中位數(shù)68歲，男女比例1.37∶1，該3年中中醫(yī)證候前3位者均為氣陰兩虛(2397例占33.77)、氣虛血瘀(2013例占28.36)、痰瘀互結(jié)(1205例占16.97)。

2.2 2008～2010年各節(jié)氣入院情況分析

分析2008年至2010年患者入院節(jié)氣發(fā)現(xiàn)，在寒露入院人數(shù)最多為3752例占5.17%；其次為夏至3525例(4.85%)，小暑3422例(4.71%)，立夏3381例(4.65%)，小雪3322例(4.57%)，霜降3281例(4.52%)等?？梢钥闯觯锓旨傲⒋?、小滿入院人數(shù)稍少外，在其他各節(jié)氣分布較為均勻，寒露節(jié)氣最多。

分析2008年患者入院節(jié)氣可看出，在寒露入院人數(shù)較多為1333例占7.64%。由于上半年入組醫(yī)院數(shù)量少，故數(shù)據(jù)缺失較多，人數(shù)較少。2009年入院人數(shù)節(jié)氣分析顯示，從立春到處暑均有較高及較為均衡的入院人數(shù)，但在立夏更為突出為1774例占5.48%；寒露是秋分至大寒中入院人數(shù)驟然增多的節(jié)氣為1424例占4.40%。2010年入院節(jié)氣分析顯示，在雨水(1449例占6.19%)、清明(1382例占5.90%)、立夏(1462例占6.25%)節(jié)氣入院患者人數(shù)明顯增多，處暑(9.2例占3.85%)較相鄰的節(jié)氣病人數(shù)增加，從寒露(1027例占4.39%)到大雪(939例占4.01%)患者入院又再次維持在較高水平。

2.3 不同中醫(yī)證候患者的入院節(jié)氣分析

出院時(shí)有中醫(yī)證候記錄的患者有7099例，其中排在前3位的證候?yàn)闅怅巸商?2397例占33.77%)、氣虛血瘀(2013例占28.36%)、痰瘀互結(jié)(1205例占16.97%)。2008年前3位中醫(yī)證候?yàn)闅馓撗?427例占32.62%)、氣陰兩虛(318例占24.29%)、痰瘀互結(jié)(229例占17.49%)。2009年前3位證候?yàn)闅怅巸商?631例占32.01%)、氣虛血瘀(586例占29.73%)、痰瘀互結(jié)(373例占18.92%)。2010年前3位證候?yàn)闅怅巸商?797例占41.64%)、氣虛血瘀(491例占25.65%)、痰瘀互結(jié)(311例占16.25%)。分析2008年至2010年前3位中醫(yī)證候患者的入院節(jié)氣發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛者在寒露、霜降、立冬達(dá)到入院最高峰，氣虛血瘀者在春分、清明、小寒、寒露節(jié)氣入院較多，痰瘀互結(jié)者在立夏、雨水、清明較其他節(jié)氣增多。

2.4 冠心病患者死亡時(shí)間的節(jié)氣特點(diǎn)

本研究中冠心病死亡患者共1356例。分析各節(jié)氣死亡人數(shù)分布，其中死亡人數(shù)較高的節(jié)氣為霜降79例(5.83%)，大寒77例(5.68%)，冬至69例(5.09%)，寒露65例(4.79%)，小暑65例(4.79%)，立冬64例(4.72%)。

3 討論

3.1 從24節(jié)氣探索冠心病發(fā)病與死亡分布

本研究顯示，在2008年至2010年間，患者入院分布在多個(gè)節(jié)氣較為均勻，其中發(fā)病相對(duì)較多的節(jié)氣為寒露、夏至、小暑、立夏、小雪、霜降，而死亡人數(shù)較高的節(jié)氣為霜降、大寒、冬至，提示冠心病在各個(gè)季節(jié)均有發(fā)生，在部分節(jié)氣發(fā)病人數(shù)相對(duì)增多；死亡人數(shù)在季節(jié)交替的節(jié)氣及寒冷的冬季多于其他時(shí)間段。由于每年均有不同的氣候特征，且2008年上半年入組醫(yī)院較少，為避免偏倚，故對(duì)每年的節(jié)氣進(jìn)行單獨(dú)分析。其結(jié)果顯示，2008年患者在寒露、小雪、立冬、霜降入院人數(shù)較多，說(shuō)明秋冬季節(jié)發(fā)病人數(shù)較多。2009年從立春到處暑均有較高入院人數(shù)，但在立夏更為突出；提示2009年春夏季是冠心病高發(fā)的季節(jié)，尤其在季節(jié)交替的立夏發(fā)病人數(shù)驟然增多，冬季發(fā)病人數(shù)少于春夏季節(jié)，分析其原因考慮與2009年氣候特征有關(guān)。2009年我國(guó)平均氣溫較常年偏高1.0℃[10]，夏季高溫氣候較多，酷熱天氣時(shí)人體大量出汗，血液濃縮導(dǎo)致血黏度高，血流緩慢，亦不利于冠脈供血，故引起冠心病高發(fā)。2010年在雨水、清明、立夏節(jié)氣入院患者人數(shù)明顯增多，從寒露到大雪患者入院人數(shù)再次維持在較高水平；提示出現(xiàn)與2009年一致的春季及春夏交替節(jié)氣的患者人數(shù)高發(fā)，并在秋冬季節(jié)交替的霜降、寒露、立冬節(jié)氣也出現(xiàn)了病人增多現(xiàn)象。從以上3年的分別統(tǒng)計(jì)可以看出，冠心病患者冬春季節(jié)較多，夏秋季節(jié)也有部分節(jié)氣發(fā)病較多，在季節(jié)交替的節(jié)氣發(fā)病較多。

冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇，本病的發(fā)生與心、肝、脾、腎諸臟的盛衰有關(guān)[11]。在心的氣、血、陰、陽(yáng)不足或肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物阻于心脈，在寒冷刺激、飽餐、情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等誘因下，可使胸陽(yáng)痹阻、氣機(jī)不暢，心脈攣急或閉塞而發(fā)。心、肝、脾、腎諸臟的盛衰及氣、血、陰、陽(yáng)易受到自然界陰陽(yáng)變化的影響。從西醫(yī)角度來(lái)看，冠心病受多重因素的影響，如情緒、勞累、暴飲暴食、環(huán)境因素等方面。在氣候方面，寒冷季節(jié)可引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，血壓增高，心率增快，周?chē)茏枇υ龃?，易引致冠心病的發(fā)生。國(guó)內(nèi)對(duì)1955例冠心病患者的心臟事件發(fā)病季節(jié)研究也顯示[12]，冬季、春季、秋季和夏季的心肌梗死事件構(gòu)成比為34.6%、28.8%、19.8%、16.8%,也提示冬春季節(jié)為冠心病高發(fā)季節(jié)。另外，酷熱天氣時(shí)人體大量出汗，血液濃縮導(dǎo)致血黏度高，易引起冠脈事件發(fā)生。且冠心病患者通常為老年人，身體機(jī)能減退，合并疾病較多，身體適應(yīng)能力差，抵抗力弱，更易在冬天和溫差較大的季節(jié)交替節(jié)氣發(fā)病。

3.2 24節(jié)氣與冠心病中醫(yī)證候的探索

本研究發(fā)現(xiàn)，在冠心病中醫(yī)證候中，氣陰兩虛者在寒露、霜降、立冬達(dá)到入院最高峰，氣虛血瘀者在春分、清明、小寒、寒露節(jié)氣入院較多，痰瘀互結(jié)者在立夏、雨水、清明較其他節(jié)氣增多。由結(jié)果可以看出，虛證患者多集中在冬春季節(jié)，而痰瘀互結(jié)的實(shí)證患者在春夏兩季多于冬季。中醫(yī)認(rèn)為，心之精氣在冬季處于衰極狀態(tài)，易引起心病的發(fā)生，尤其對(duì)于平時(shí)素體虛弱之人，更易被寒邪為主的外邪所客而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，故考慮虛證者在冬春季節(jié)發(fā)病較多，而夏季易感濕邪則更加不利于痰濁患者。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)急性心肌梗死虛實(shí)證型的發(fā)病節(jié)氣進(jìn)行規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)[13]，實(shí)證多發(fā)于小雪、大雪、小寒、立春、雨水、驚蟄、春分、清明等節(jié)氣，主要集中在冬春兩季，虛證多發(fā)于大暑、小雪、大雪、小寒、大寒等節(jié)氣，主要集中在冬季。其中，虛證患者發(fā)病季節(jié)與本研究較一致，但實(shí)證患者與本研究結(jié)果稍不同，其原因考慮為各地證候與節(jié)氣的分布同時(shí)會(huì)受當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)的影響，故在不同地區(qū)可能會(huì)有不同結(jié)果。而真實(shí)世界中HIS數(shù)據(jù)庫(kù)具有采集信息及時(shí)、真實(shí)、全面、完整、準(zhǔn)確等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，這些重要的、客觀的臨床證據(jù)必將會(huì)為提高冠心病預(yù)防及治療提供一定的參考依據(jù)。

3.3 研究不足

本研究為基于電子醫(yī)療數(shù)據(jù)的回顧性分析[14]，數(shù)據(jù)缺失及其可能導(dǎo)致的研究結(jié)果偏倚是回顧性數(shù)據(jù)分析難以擺脫的桎梏。在分析節(jié)氣分布時(shí)，因數(shù)據(jù)來(lái)源于全國(guó)9省市，各地域氣候特點(diǎn)不同，故會(huì)影響患者發(fā)病及死亡的節(jié)氣規(guī)律性；其次，本數(shù)據(jù)納入了多個(gè)亞型的患者數(shù)據(jù)，每種亞型發(fā)病及入院時(shí)間各有特點(diǎn)。本HIS數(shù)據(jù)庫(kù)記錄患者住院信息僅包含一般信息、診斷信息、醫(yī)囑記錄3個(gè)部分，無(wú)電子病歷的文本內(nèi)容，難以了解患者發(fā)病的具體時(shí)間，使用發(fā)病頻繁的入院時(shí)間代替發(fā)病時(shí)間，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果有一定差異。另外，本數(shù)據(jù)中囊括了多個(gè)年份的入院及死亡記錄，各年份中節(jié)氣特點(diǎn)稍有不同，也可能會(huì)導(dǎo)致一定差異。

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