陳 琴，肖俊輝，劉瑞明，王 娜，郭 建

2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(含中醫(yī)學)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，在過渡期內，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)實行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓”和“臨床醫(yī)學研究生教育”兩種方式。2012年為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)制度在全國范圍內正式實施的第一年，首批76所醫(yī)學院校獲批在臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位授權點下增列全科醫(yī)學領域，進行全科醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)；畢業(yè)后3年全科醫(yī)生規(guī)范化培訓這種方式，部分地區(qū)在制度頒發(fā)前就已經(jīng)開展并積累了一定經(jīng)驗。為了解全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)面臨的大環(huán)境，本研究選擇PEST模型框架展開分析。

1 政策環(huán)境

1.1 政策支持 2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要盡快實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構都有合PEST名詞解釋：

PEST分析最初是對企業(yè)所處的背景即宏觀環(huán)境的分析，PEST代表政治(Political)、經(jīng)濟(Economic)、社會(Social)和技術(Technological)四個方面，也就是這一分析方法能全面考量企業(yè)發(fā)展面臨的大環(huán)境，如今該方法越來越多地被運用到各研究領域。

格的全科醫(yī)生。2010年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》，要求大力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。2011年7月《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》出臺。2012年《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》再次提出推進全科醫(yī)生制度建設，把建立全科醫(yī)生制度作為強基層的關鍵舉措，到2015年為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)全科醫(yī)生15萬名以上，使每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有全科醫(yī)生。2012年7月衛(wèi)生部和教育部組織制定《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準(試行)》，要求按照該標準進行規(guī)范化培養(yǎng)，可以說從政策層面統(tǒng)一了全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)和全科醫(yī)學研究生教育的標準。政策層面全科醫(yī)生制度確定了全科醫(yī)生的培養(yǎng)包括“一個模式，兩個途徑，三個統(tǒng)一”。一個模式即“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式；兩個途徑即五年制臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)后進行三年規(guī)范化培訓和專業(yè)學位臨床研究生培養(yǎng)；三個統(tǒng)一即統(tǒng)一了全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)模式、方法和內容，統(tǒng)一了全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準入條件，統(tǒng)一了全科醫(yī)學專業(yè)學位授予標準。

國家宏觀政策層面非常重視全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，高標準高質量的“5+3”模式是全科醫(yī)生培養(yǎng)制度中的重點和未來發(fā)展的主要方向。為落實國家政策，各地衛(wèi)生和教育部門積極行動，結合本地區(qū)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)需求，編制本地區(qū)年度全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)計劃和中長期培養(yǎng)規(guī)劃，落實培養(yǎng)經(jīng)費、培訓期間人員管理等保障政策，建立和完善包括招錄、培養(yǎng)、管理、考核、學位授予等環(huán)節(jié)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，加強管理以確保培養(yǎng)質量。一系列中央和地方的政策、方案連續(xù)出臺對全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)在制度層面給予了有利保障，促進了全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的實施。

1.2 政策制約 全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)成功開展和實現(xiàn)既定政策目標，還需要政策執(zhí)行過程中不斷進行探索以及克服現(xiàn)有政策中的一些制約因素，配套政策的完善是全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)目標實現(xiàn)的重要保障。筆者認為政策制約主要體現(xiàn)在如何完善全科醫(yī)生待遇、職稱晉升等相關政策，以及如何進一步彌合兩種培養(yǎng)方式的差異，克服政策執(zhí)行中的障礙。

一方面，政策上應明確確定規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生總體收入不應低于當?shù)貙？漆t(yī)生的收入。全科醫(yī)生收入低是不爭的事實，有調查顯示我國全科醫(yī)生的工資水平與社會平均工資水平基本一致，而在青島、武漢兩城市的全科醫(yī)生的待遇還達不到社會平均收入水平[1]?！秶鴦赵宏P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》要求合理確定全科醫(yī)生的勞動報酬，全科醫(yī)生及其團隊成員屬于政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正式工作人員，執(zhí)行國家規(guī)定的工資待遇。但是缺少配套政策詳解，全科醫(yī)生實際收入還是會受制于各地的社會經(jīng)濟發(fā)展水平，與?？漆t(yī)生的收入差距能否縮減尚未知。同時，《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》指出經(jīng)過規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工作，可提前一年申請職稱晉升，并可在同等條件下優(yōu)先聘用到全科主治醫(yī)師崗位。基層單位全科醫(yī)生職稱晉升按照國家有關規(guī)定可放寬外語要求，不對論文做硬性規(guī)定。這些規(guī)定能在一定程度上減少全科醫(yī)生到基層工作的后顧之憂，不過尚處于起步探索階段，還需要進一步完善全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生差異化的晉升要求。

另一方面，需要克服全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)中的政策執(zhí)行障礙。政策上統(tǒng)一了兩種培養(yǎng)方式的培養(yǎng)標準均為《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準(試行)》，但全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)能否按此標準開展存在執(zhí)行障礙。全科醫(yī)學研究生教育屬于臨床研究生教育的一部分，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓屬于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的一部分，政策上與住院醫(yī)生規(guī)范化培訓同等待遇。臨床研究教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的原有制度層面的障礙，固然會影響到全科醫(yī)學研究生教育與全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的有效銜接。臨床醫(yī)學研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的銜接工作是培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生領域高級應用型人才的重要環(huán)節(jié)，探索兩者“雙軌合一”是很多學者的觀點。但現(xiàn)有制度中存在的制度障礙一直未能得到有效解決，原因之一在于研究生培養(yǎng)從屬于教育系統(tǒng)，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓從屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，兩者在招生、考核方式和學位授予(資格證書獲得)、生活補貼等多方面不一致[2]。雖然按照全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)要求，在制度層面《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準(試行)》的出臺對于兩者的培養(yǎng)內容和標準進行了統(tǒng)一，在實際執(zhí)行方面，全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)能否真正嚴格按照此標準培養(yǎng)很難保證。由于全科醫(yī)學研究生在全國范圍能真正招生從2012年開始，調查顯示全科醫(yī)學研究生比例占同期招收臨床碩士學位總數(shù)的比例為2.75%[3]。部分學校招收全科醫(yī)學研究生的人數(shù)僅為1人，平均為8人，這種情況下，如果缺少全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)的詳細標準及課程設置要求，則出現(xiàn)不同院校開設的課程不一[4]，又或者由于人數(shù)少全科醫(yī)學研究生的課程難以單獨開展，通常會和其他臨床學生一同上課，各校在教學內容和培養(yǎng)方法上各異，難以突出全科特色，全科理念常被忽略或淡化。

2 經(jīng)濟環(huán)境

2.1 兩種培養(yǎng)方式面對不同的經(jīng)濟環(huán)境，全科醫(yī)學研究生經(jīng)濟負擔高 參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓人員享受培養(yǎng)基地住院醫(yī)師待遇，3年規(guī)范化培訓不收取學費，同時培訓期間享受由財政給予的補助。以深圳市為例，其全科醫(yī)生規(guī)范化培訓人員的月收入?yún)⒄帐聵I(yè)單位普通雇員初級專業(yè)技術崗位福利性經(jīng)費核發(fā)標準發(fā)放，2014年為每月5 150元，雖然這個收入比起當?shù)卦诼氠t(yī)生有些差距，但全科醫(yī)學方向研究生對此是望塵莫及的。2014年以前入學的研究生除了部分學生享受公費待遇不用交學費外，自費研究生要繳納學費，并且通常每年學費超過1萬元，而每個在讀研究生享受的補助一般為每月100～200元。2013年《關于完善研究生教育投入機制的意見》出臺，要求從2014年秋季學期起，按照“新生新辦法、老生老辦法”的原則，向所有納入全國研究生招生計劃的新入學研究生收取學費，其中碩士研究生每年不超過8 000元，這意味著2014年秋季開始每一新入學的全科醫(yī)學研究生也將按此標準繳納學費。雖然研究生可以享受國家獎學金、助學金或助學貸款等相應支助，但并不是每個研究生都可以獲得這些支助。與兩種培養(yǎng)目標和就業(yè)方向一致相對應，兩種培養(yǎng)方式在3年培養(yǎng)過程中培養(yǎng)對象面臨的經(jīng)濟環(huán)境差距巨大。

2.2 全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的總體經(jīng)費不足，影響培養(yǎng)數(shù)量 《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》出臺以前，我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的主要方式是轉崗培訓，由于起點低、培訓時間短等原因導致目前在崗的全科醫(yī)生層次相對較低。不過在部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓已經(jīng)開展多年，其中深圳市2007年就啟動全科醫(yī)生規(guī)范化培訓工作，深圳市醫(yī)學繼續(xù)教育中心面向全國公開招收臨床本科生進行為期3年的規(guī)范化培訓。實施6年以來深圳共招收全科醫(yī)生學員480名，截止到2014年已經(jīng)為深圳市培養(yǎng)186名合格學員，人數(shù)在全國最多。即便如此，與當初計劃每年招收全科醫(yī)生規(guī)培學員150～250名的目標有偏離，遠遠低于當時預計的人員數(shù)量。因為深圳市社康中心由各區(qū)舉辦，各區(qū)上報編制后深圳市醫(yī)學繼續(xù)教育中心按照編制數(shù)量招生，編制數(shù)量不夠導致每年都招生不足，其深層原因可能還在于經(jīng)費缺乏?！蛾P于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》出臺后各地紛紛行動制定本地區(qū)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓實施方案，當然各地有較大差異，但是要實現(xiàn)2015年每萬名居民配備2名全科醫(yī)生的目標，各地面臨的共同問題是高水平全科醫(yī)生的缺乏，這意味著全科醫(yī)生規(guī)范化培訓人數(shù)需求量大。由于全科醫(yī)生規(guī)范化培訓經(jīng)費來源主要依靠地方政府，以政府購買的方式開展招收和培訓，既然在深圳市面臨編制和經(jīng)費困難，在其他地區(qū)特別是欠發(fā)達地區(qū)必定存在甚至更為嚴重。

3 社會環(huán)境

發(fā)達國家全科理念深入人心且全科醫(yī)學教育體系成熟。英國、澳大利亞、美國、德國等發(fā)達國家全科醫(yī)生培養(yǎng)模式有各自的特點，在培養(yǎng)時間上存在差異，總體上全科醫(yī)學教育大致分為高等醫(yī)學教育、全科規(guī)范化培訓和持續(xù)性的繼續(xù)教育3個階段[5]。我國處于起步階段，全科理念缺失與全科醫(yī)生就業(yè)待遇不高成為全科醫(yī)學發(fā)展障礙，同樣對全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)造成負面影響。

3.1 全科醫(yī)學在我國引入時間不長，全科醫(yī)學理念缺失 全科理念缺失導致高等醫(yī)學院校、醫(yī)學生、醫(yī)生、居民或患者均對全科醫(yī)生和其工作內容沒有正確認識。由于醫(yī)學教育對全科醫(yī)學重視不足，醫(yī)學本科教育階段，僅僅部分院校開設《全科醫(yī)學概論》、《社區(qū)醫(yī)學概論》等相關課程，醫(yī)學生對全科醫(yī)學了解甚少。在美國、澳大利亞的大部分醫(yī)學院校醫(yī)學生本科培養(yǎng)階段即有專業(yè)方向的傾斜，設置了全科醫(yī)學或者家庭醫(yī)學[6]。由于全科方向并未得到重視，基層全科執(zhí)業(yè)環(huán)境和收入各方面與專科醫(yī)生相差太大，醫(yī)生群體對全科醫(yī)學的興趣難以調動。另外，我國長期以來患者就醫(yī)相對不受制度限制的自由就醫(yī)模式下，居民缺乏專業(yè)全科醫(yī)生的健康守護和就醫(yī)引導，形成了高度依賴?？漆t(yī)生的就醫(yī)習慣，全社會對全科醫(yī)生的需求未能釋放，全科醫(yī)生的價值未能很好體現(xiàn)。隨著社會發(fā)展進步且面臨看病難看病貴的社會問題，全社會越來越意識到主要依靠專科醫(yī)生提供服務的模式并不是最好的醫(yī)療服務提供模式，新醫(yī)改強調基本醫(yī)療衛(wèi)生服務下沉到基層，強調基本公共衛(wèi)生服務均等化、強調強基層等，正是在激發(fā)全社會樹立全科理念。

3.2 全科醫(yī)生社會地位不高 全社會缺乏全科理念導致全科醫(yī)生社會地位和聲譽不高，由此引起的全科醫(yī)生不受重視狀態(tài)也反映在全科醫(yī)生的收入上。丁香園論壇發(fā)布的《2012～2013年度中國醫(yī)生薪酬情況調查報告》對全國31個省份超過兩萬名醫(yī)生進行問卷調查后顯示，高收入醫(yī)生集中于一線城市，受訪醫(yī)生平均年收入為6.75萬元。其中，心胸外科醫(yī)生年均收入最高，全科醫(yī)生最低[7]。這也正好說明為何基層急缺高素質全科醫(yī)生，臨床醫(yī)學生畢業(yè)生、全科方向畢業(yè)的本科生或研究生不選擇從事全科工作的原因。在國外，不僅全科醫(yī)生占的比例高，而且全科醫(yī)生與專科醫(yī)生在社會地位和收入方面也是基本一致的。

在這種社會環(huán)境下，以研究生教育培養(yǎng)的全科醫(yī)生在就業(yè)去向上存在不確定性。與全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)相比，全科醫(yī)學規(guī)范化培訓的學員是通過招收錄入或委托培養(yǎng)方式錄入，在參加規(guī)培之前對全科醫(yī)學規(guī)培和未來的就業(yè)去向認識有一定的認識，筆者認為這種方式能達到既定的培養(yǎng)目標。但是全科醫(yī)學研究生培養(yǎng)存在很大的差異，一方面由于本科階段全科醫(yī)學教育理念的缺失，許多報考全科醫(yī)學研究生的對象并不了解全科醫(yī)學的真正含義，另外由于報考人數(shù)少部分入學的全科醫(yī)學研究生是其他方向調劑到全科醫(yī)學方向，對全科醫(yī)學的認識淡薄，本人尚未做出一定的預想和前景規(guī)劃，不能確定其在三年研究生教育中對全科醫(yī)學的學習興趣和態(tài)度。除此之外，研究生就業(yè)預期與現(xiàn)實基層就業(yè)環(huán)境存在不對等。雖然目前沒有畢業(yè)的全科醫(yī)學研究生，尚不能完全確定全科醫(yī)學研究生的未來就業(yè)去向，但有關數(shù)據(jù)顯示情況很不樂觀，早在2000年廣州醫(yī)科大學(原廣州醫(yī)學院)在臨床學醫(yī)專業(yè)中設置全科醫(yī)學方向來培養(yǎng)全科醫(yī)學本科學生(2011年停止招生)，對其2013屆全科醫(yī)學本科生就業(yè)去向統(tǒng)計顯示139名全科醫(yī)學方向學生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構或衛(wèi)生院工作的僅有10人，絕大部分學生就業(yè)去向是二級以上醫(yī)院或者報考非全科醫(yī)學方向研究生。通常情況下研究生由于學習成本和學習時間的增加往往對就業(yè)有更高預期，既然全科醫(yī)學本科學生真正到基層的比例這么低，如果短期內社會環(huán)境和行業(yè)環(huán)境不能改善，全科醫(yī)學研究生真正能否到基層工作存在很大不確定性。

4 技術環(huán)境

全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的制度剛剛建立，其所處的技術環(huán)境相對薄弱。包括培養(yǎng)師資缺乏、培訓基地數(shù)量較少且質量不高、全科醫(yī)學專業(yè)課程體系建設不足以及如何將全科醫(yī)生規(guī)范化培訓與研究生教育兩種方式有效銜接等問題。

4.1 缺乏全科醫(yī)學專業(yè)師資 全科醫(yī)學在我國發(fā)展時間短，師資缺乏問題嚴重。全科醫(yī)生培養(yǎng)是以?？漆t(yī)生培養(yǎng)全科醫(yī)生的方式開展，這種情況下，謝慶文等[8]對來自9個城市的104名規(guī)范化培訓學員的調查顯示培訓效果欠佳，主要表現(xiàn)在“臨床學習與社區(qū)的實踐相脫節(jié)”“臨床師資對全科醫(yī)學不了解”。同樣，全科醫(yī)學研究培養(yǎng)也缺乏專業(yè)導師，上海市在試點全科醫(yī)學碩士研究生培養(yǎng)時掛靠內科學領域招收，2012年首批授權在臨床醫(yī)學增列全科領域之后正式招收全科醫(yī)學研究生的醫(yī)學院，由于缺乏專業(yè)全科導師，全科醫(yī)學研究生導師由內科、外科、康復醫(yī)學、急癥醫(yī)學、甚至麻醉專業(yè)的導師擔任是普遍現(xiàn)象，但是全科醫(yī)學與臨床?？频难芯可鷮煵荒芎唵蔚叵嗷ヌ鎿Q[9]。?？漆t(yī)師是某一專業(yè)領域的“專家”，遠離社區(qū)和人群，用?？频募夹g和治療方法，根除或治愈疾病，缺乏對社區(qū)、基層醫(yī)學以及持續(xù)性、綜合性服務的認識。

4.2 全科基地數(shù)量較少、質量不高 按照《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地認定和管理辦法》要求，全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地(全科基地)包括臨床培養(yǎng)基地和實踐基地，臨床基地設置在三級綜合醫(yī)院和具備條件的二級綜合醫(yī)院，實踐基地由有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構組成，每個全科基地應當與2所以上基層機構和1所以上專業(yè)公共衛(wèi)生機構建立合作關系。2013年全國共批準了174所綜合醫(yī)院作為首批全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設項目醫(yī)院，各省分布上有較大差距，大部分地區(qū)全科醫(yī)學基地建設剛剛起步，而且現(xiàn)有的全科基地分布不均衡。全科基地面臨機構數(shù)量不足并需加強硬件軟件建設，需要逐步完善醫(yī)院、基層機構和公共衛(wèi)生機構間的密切分工合作關系等問題，增加全科基地建設數(shù)量并通過硬軟件完善以提高全科基地質量成為全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)面臨的突出問題。

4.3 全科醫(yī)學專業(yè)課程體系建設不足 全科醫(yī)學專業(yè)課程體系建設是目前面臨的突出問題，全科醫(yī)學規(guī)范化培養(yǎng)中沒有適合的教材，現(xiàn)有教材尚不能體現(xiàn)全科醫(yī)學的特色。在引進國外教材中相關理論的同時需要增加我國基層衛(wèi)生服務實際情況的相關內容。另外，現(xiàn)有的教材如何避免與本科階段教材使用的重復性以及如何增加人文類課程也應該考慮。

4.4 應探索全科醫(yī)生規(guī)范化培訓與研究生教育兩種方式有效銜接 盡管全科醫(yī)學規(guī)范化培養(yǎng)兩種方式在招生對象、培養(yǎng)標準和目標上已經(jīng)統(tǒng)一，但是如何進一步實現(xiàn)更為有效的銜接還需要探索。具體包括在導師資源、高校資源、全科基地資源如何實現(xiàn)有效共享；教材使用統(tǒng)一化；培養(yǎng)補助和培養(yǎng)對象的待遇一致；培養(yǎng)結束后的就業(yè)去向統(tǒng)一等。

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