王 蓓，韓惠民，何志磊，李薦中

1 病史

阿靜，女，30歲，公司職員。5周前產(chǎn)下一女，最近一周出現(xiàn)失眠，表現(xiàn)為入睡困難、易醒、醒后無法再入睡。伴有食欲不振、泌乳減少、郁郁寡歡、情緒不振等癥狀，偶有急躁易怒的表現(xiàn)。因怕影響母乳喂養(yǎng)，不愿服用藥物幫助改善睡眠，遂求助于心理醫(yī)生，由母親伴診前來。

2 背景

阿靜與丈夫戀愛多年結(jié)婚，感情甚好。因工作需要，丈夫被調(diào)往外地，每兩個(gè)月才能回家一次，而阿靜的事業(yè)正處于上升期，不舍得辭職離開本地。為緩解阿靜的寂寞，兩人決定生育孩子來陪伴阿靜。自懷孕起，阿靜的生活起居均由自己母親照顧，女兒出生后，丈夫請假兩周回家陪伴阿靜，全家人其樂融融。丈夫離開后，因工作繁忙，一直未能再回家探望母女。阿靜雖仍處于月子中，但主動承擔(dān)起照顧女兒的責(zé)任，自述初為人母非常興奮，覺得精力充沛。但近一周頻頻出現(xiàn)入睡困難的現(xiàn)象，或是容易被女兒夜間的哭聲驚醒，再也無法入睡。沒有食欲，精神不振，體力下降，情緒欠佳，母乳減少，照顧女兒時(shí)常常會走神，也因此時(shí)常自責(zé)，覺得自己對不起女兒和丈夫。其母補(bǔ)充說，阿靜個(gè)性獨(dú)立堅(jiān)強(qiáng)，在單位工作較為出色。家族無精神病史，阿靜在孕期也無抑郁史，分娩過程無異常。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

意識清晰，衣著潔凈，神態(tài)顯疲憊。問答切題，自知力存在，知、情、意協(xié)調(diào)，未見明顯的精神病性癥狀。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例以失眠和情緒癥狀為主要表現(xiàn)，通常是產(chǎn)后抑郁病人的癥狀之一。阿靜的疾病分類學(xué)診斷為產(chǎn)褥期抑郁癥(postpartum depression，PPD)，又稱產(chǎn)后抑郁，是指產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激怒、煩躁、甚至有自殺或殺嬰傾向等一系列癥狀為特征的心理障礙，是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型。通常在產(chǎn)后2周出現(xiàn)，其病因不明，可能與遺傳、心理、分娩及社會因素有關(guān)。就阿靜的癥狀表現(xiàn)來看，目前尚處于產(chǎn)后抑郁的初期階段。

5.2 治療注意事項(xiàng)

5.2.1 急則治其標(biāo) 在復(fù)雜多變的病證中，常有標(biāo)本主次的不同，需在治療上有先后緩急的區(qū)別。病急者當(dāng)先治，即急者治其標(biāo)[1]。產(chǎn)后抑郁的病人通常會有多種癥狀表現(xiàn)，使之困擾不已而前來求診。因此，在治療時(shí)，首先要對病人最為煩惱的癥狀做積極的對癥處理，一方面是通過緩解癥狀取得病人的信任，另一方面則是為進(jìn)一步探究疾病的根本原因爭取時(shí)間。

5.2.2 緩則治其本 若以癥狀為“標(biāo)”，那么病因則為“本”，緩者治其本[1]。產(chǎn)后抑郁病人的癥狀改善并不是治療的最終目標(biāo)，因?yàn)橹灰洳∫蛑氨尽贝嬖冢嚓P(guān)癥狀依舊會卷土重來。所以需要從病人的生理、心理、社會因素等方面綜合分析其臨床癥狀表現(xiàn)的根本原因，并有針對性地選擇治療方案。

5.2.3 合理選擇干預(yù)方法 產(chǎn)后抑郁的病人多處于哺乳期，身體狀況對用藥也有諸多限制，因此在治療方案(如用藥)的選擇上應(yīng)充分考慮本人的特點(diǎn)與需求。

5.3 治療思路、經(jīng)過與結(jié)果

5.3.1 建立關(guān)系與治療標(biāo)病 在母親介紹病情時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)阿靜翻看手機(jī)上的寶寶照片。醫(yī)生：“照片是女兒嗎？真可愛。你們到這兒來，家里有人照顧她嗎？”阿靜忍住眼淚，“我爸在照顧她。如果不是為了看病，我是不會離開的。是我對不起她。”醫(yī)生：“你到這里來，也是心甘為了更好地照顧她呀！她一定會理解的?！卑㈧o：“寶寶剛出生時(shí)，老公和我一起照顧她，雖然有時(shí)也會手忙腳亂，但每天都很興奮，好像總有使不完的勁兒似的。那時(shí)睡眠還都挺正常，晚上聽到寶寶哭，就起來給她喂奶，然后再接著睡。后來老公回去上班，一開始還行，沒想到出了月子，我就開始晚上睡不著。我媽看我休息不好，怕孩子會影響我，所以一到晚上就把寶寶抱去照顧，可我還是不容易睡著，有時(shí)迷迷糊糊睡了，好像聽到寶寶的哭聲，就又醒了?！贬t(yī)生：“嗯，寶寶出生了，會給家庭帶來很多快樂，所以即便是很辛苦地照料她，也是心甘情愿的。尤其是做媽媽的，付出的更多，生活方式徹底改變，以往的睡眠規(guī)律也被打亂了。我相信，你失眠后，也一定做了很多嘗試吧？”阿靜點(diǎn)頭說，“是的，因?yàn)椴桓页运?，我上網(wǎng)查資料，試過很多方法，睡前喝牛奶、吃蘋果、聽輕音樂、數(shù)羊都有試過，但都沒什么效果?！贬t(yī)生：“是的，改善失眠的方法很多，效果因人而異，考慮到你還在哺乳期，又在全心投入照顧孩子，常常處于緊張的狀態(tài)，所以我建議你采用放松訓(xùn)練?！贬t(yī)生征得阿靜的同意后，讓她舒適地坐在椅子上，開始指導(dǎo)其進(jìn)行放松練習(xí)。體驗(yàn)之后，阿靜表示之前由于失眠帶來的緊張感有了很大的緩解。于是醫(yī)生將自我暗示的放松訓(xùn)練方法告之阿靜。建議她感到緊張時(shí)即可進(jìn)行練習(xí)，每次練習(xí)約十分鐘。并指出，只要持續(xù)地練習(xí)，就能更隨心所欲地放松身體。

5.3.2 探究病因與治療本病 醫(yī)生：“失眠的情況有和老公說嗎？”阿靜低下頭，“沒有說?！贬t(yī)生見阿靜面露難色，接著問：“有什么為難的事嗎？” 阿靜：“我老公的工作比較特殊，所以平?；貋肀容^少，有時(shí)忙起來連電話都打不了。我不想給他添麻煩?！彼D了下，嘆了口氣，“懷孕的時(shí)候都比較順利，我也能自己照顧自己，就是有時(shí)做產(chǎn)檢，看見別人都有老公陪著，心里還是會失落的。但一想，很快就會有寶寶陪我了，也就不難過了。只是沒想到，我現(xiàn)在整夜睡不了覺，連寶寶也照顧不好，所以，也不想讓老公為這事操心?！贬t(yī)生問：“如果老公回來，有人和你一起分擔(dān)，會不會好些？”阿靜咬著嘴唇不說話，陷入沉思。阿靜媽媽說：“我們挺想告訴女婿的，只是她不讓我們說。她從小就要強(qiáng)，在單位也是，有什么事都自己扛著，很少跟別人說的?！贬t(yī)生對阿靜說：“你這樣為老公著想，他一定很感激你。只是，照顧子女原本就是夫妻倆共同的事，不僅是分擔(dān)責(zé)任，也是分享快樂。相信你老公也不愿意錯(cuò)過女兒成長的很多重要時(shí)刻，他一定也很愿意經(jīng)?；貋砜茨愫团畠骸！卑㈧o有些為難，“其實(shí)，我老公是家里的獨(dú)子，我生的又是女兒，所以還有些擔(dān)心……”阿靜媽媽在一旁補(bǔ)充，“我看女婿應(yīng)該不是那樣的人，他很喜歡寶寶的，是阿靜想多了。”醫(yī)生說：“既然有這個(gè)擔(dān)心，不如和老公當(dāng)面交流一下，看看他們父女相處的樣子自然就有答案了。再說了，現(xiàn)在政策許可，你們還可以計(jì)劃再生一個(gè)，湊成一個(gè)‘好’字！”阿靜不好意思地笑了起來。

5.3.3 調(diào)整視角與身心同養(yǎng) 醫(yī)生趁勢接著說，“你不愿意告訴老公你的現(xiàn)狀，固然是為他考慮，讓他無后顧之憂?？捎袥]有想過，這樣可能會帶來相反的效果？”阿靜不解：“怎么會？”醫(yī)生：“如果家里事事都不讓老公操心，長此下去，他會不會覺得自己沒有用武之地？覺得這個(gè)家除了他掙的錢，就不需要他了？”阿靜沉思了一會兒，“你說的有道理。如果老公凡事都不需要我，不和我說，我也會覺得自己對他來說不重要啦！以前，我只是不想成為他的麻煩，破壞我們的關(guān)系?，F(xiàn)在看來，適度的麻煩，其實(shí)會增進(jìn)我們的感情?！贬t(yī)生很欣慰，“你的悟性很高，看來能很好地把握麻煩的‘度’的。從你之前講述的情況來看，老公陪你坐月子的那段時(shí)間，你的狀態(tài)很不錯(cuò)。所以我相信，老公應(yīng)該是治療你的一副藥，療效不會差的！”阿靜連連點(diǎn)頭：“其實(shí)睡不著的時(shí)候，想的最多的就是老公能在身邊就好了。”醫(yī)生：“除了心藥以外，你的身體狀況也需要改善一下，因?yàn)榉置溥^程耗氣傷血，之后照顧女兒、食欲不振、哺乳等導(dǎo)致?lián)p耗增加，脾胃虛弱、心血不足、心神不安，屬于心脾兩虛的失眠，因?yàn)槟阋o女兒喂奶，我建議你用藥茶的方法?！贬t(yī)生建議阿靜用龍眼肉25 g，五味子、枸杞子、冰糖各10 g，沸水加蓋悶一會兒即可飲用，每日一劑，隨沖隨飲隨添水，最后吃龍眼肉，補(bǔ)益心脾，安神益智。

5.3.4 最終結(jié)果 一周后，阿靜電話告知：自己堅(jiān)持做放松訓(xùn)練、喝藥茶，老公在自己的要求下也回來住了兩天，并和自己促膝長談?，F(xiàn)在終于能正常地睡覺了。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 本案例的治療借鑒了中醫(yī)心理學(xué)與家庭系統(tǒng)治療的理論與方法。中醫(yī)心理學(xué)認(rèn)為，女性有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)四種特殊的生理過程，容易氣血虧虛，并伴隨一系列的病理、心理反應(yīng)。阿靜剛剛經(jīng)歷了胎產(chǎn)兩個(gè)過程，再加上老公未能在身邊陪伴，而自己個(gè)性較強(qiáng)，不愿輕易示弱，所以表現(xiàn)為以失眠和產(chǎn)后抑郁為“標(biāo)病”，以夫妻關(guān)系失衡為“本病”的一系列癥狀。根據(jù)中醫(yī)“標(biāo)本緩急”的原則，運(yùn)用放松療法“急則治標(biāo)”，再通過鼓勵(lì)其滿足想老公陪伴愿望的從欲療法[2]“緩則治本”，輔以藥茶調(diào)養(yǎng)身心。根據(jù)家庭系統(tǒng)治療的觀點(diǎn)，人們的關(guān)系受兩種抗衡的生活力量的驅(qū)使：個(gè)體的力量和共同的力量[3]。阿靜的個(gè)性特征使得其過于強(qiáng)調(diào)個(gè)體的力量，而獨(dú)自承擔(dān)本該夫妻二人協(xié)力完成的子女撫養(yǎng)任務(wù)，無法獲得有力的社會支持。所以在治療中著重強(qiáng)調(diào)丈夫在夫妻和子女撫養(yǎng)中的作用，幫助阿靜重獲共同力量。

5.4.2 哲學(xué)理論 唯物辯證法認(rèn)為，一切事物都存在著兩個(gè)方面，這兩個(gè)方面既相互對立又相互統(tǒng)一[4]。本案例中，阿靜個(gè)性堅(jiān)強(qiáng)獨(dú)立，一方面表明其努力不給老公制造麻煩以維系夫妻感情；但另一方面，阿靜凡事獨(dú)自承擔(dān)也可能會導(dǎo)致老公在夫妻關(guān)系中缺席既而關(guān)系失衡，從而破壞夫妻感情。醫(yī)生誘導(dǎo)阿靜意識到自己考慮問題的片面性，從而學(xué)習(xí)適度地在夫妻關(guān)系上示弱，向老公提要求。再者，事物的發(fā)展常常伴有矛盾主次的變化[4]，在治療的初期，讓阿靜煩惱的失眠癥狀是主要矛盾，而當(dāng)癥狀緩解后，引發(fā)癥狀的夫妻關(guān)系的失衡成為主要矛盾。因此，在治療過程中應(yīng)針對當(dāng)前階段的主要矛盾施加干預(yù)。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 本案例采用李薦中[5]提出的辯證統(tǒng)合心理療法，強(qiáng)調(diào)以唯物辯證法作為臨床思路而統(tǒng)合心理治療實(shí)踐，具體問題具體分析，不拘泥于各種心理療法的操作規(guī)范。本案中，由于病人處于特殊的生理時(shí)期，且有用藥的限制，所以綜合了中醫(yī)心理、家庭治療、行為指導(dǎo)、認(rèn)知改變、飲食干預(yù)等理念與方法，并充分調(diào)動病人對治療的主觀能動性，體現(xiàn)了辯證統(tǒng)合心理療法兼收并蓄、靈活機(jī)動的特點(diǎn)，治療效果顯著。

1 杜文東.中醫(yī)心理學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005：111-113.

2 張伯華.中醫(yī)臨床心理治療學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2004:111-115.

3 Michael P.Nichols,Richard C.Schwartz(著).林丹華(譯).家庭治療基礎(chǔ) [M].北京:中國輕工業(yè)出版社,2005:91.

4 肖前.馬克思主義哲學(xué)原理[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,1994:166-210.

5 李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:282-288.

本文鏈接：產(chǎn)后抑郁的定義和診斷

產(chǎn)后抑郁癥是女性精神障礙中最為常見的類型，是女性生產(chǎn)之后，由于性激素、社會角色及心理變化所帶來的身體、情緒、心理等一系列變化?；颊咦钔怀龅陌Y狀是持久的情緒低落，表現(xiàn)為表情陰郁、無精打采、困倦、易流淚和哭泣?；颊叱Ｓ谩坝粲艄褮g”“凄涼”“沉悶”“空虛”“孤獨(dú)”之類的詞來描述自己的心情。很多產(chǎn)后抑郁患者以失眠、頭痛、身痛、頭昏、眼花、耳鳴等軀體癥狀為主訴向醫(yī)生求助。

產(chǎn)后抑郁癥的診斷：具備下列癥狀的5條或5條以上，必須具有1或2條，且持續(xù)2周以上，患者自感痛苦或患者的社會功能已經(jīng)受到嚴(yán)重影響。癥狀包括：(1)情緒抑郁；(2)對全部或者多數(shù)活動明顯缺乏興趣或愉悅；(3)體質(zhì)量顯著下降或者增加；(4)失眠或者睡眠過度；(5)精神運(yùn)動性興奮或阻滯；(6)疲勞或乏力；(7)遇事皆感豪無意義或自罪感；(8)思維力減退或注意力渙散；(9)反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺的想法。