陳 艷，甘華剛

肌肉痛性痙攣(muscle cramp)，俗稱(chēng)“抽筋”，多數(shù)人均有過(guò)短暫的劇烈的肌肉收縮伴疼痛，大部分無(wú)需就診可自行緩解，但小部分反復(fù)受此困擾，痛苦不堪。究其病因，多數(shù)人想到的是“缺鈣、劇烈運(yùn)動(dòng)”等，其實(shí)除此以外還有許多潛在病因未被大家熟識(shí)。現(xiàn)就肌肉痛性痙攣的定義、分類(lèi)、病因病機(jī)、診治方法等進(jìn)行綜述。

1 定義

肌肉痛性痙攣是指突發(fā)的、間歇性的肌肉不自主收縮，伴劇烈疼痛，發(fā)作時(shí)可明顯感覺(jué)到肌肉僵硬，根據(jù)病因不同持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分不等。肌電圖表現(xiàn)為不隨意、高頻發(fā)放、持續(xù)的運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)[1]。肌肉痛性痙攣是一種常見(jiàn)的肌肉癥狀，在特定條件下(如劇烈運(yùn)動(dòng)、懷孕、環(huán)境溫度過(guò)高)可以發(fā)生在健康人中，也可以發(fā)生在許多疾病狀態(tài)(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、神經(jīng)根病等)患者中。要詳細(xì)了解肌肉痛性痙攣必須先弄清以下幾個(gè)概念：肌強(qiáng)直、肌僵硬、肌肉攣縮、手足搐搦、肌陣攣、抽搐、驚厥、痙攣。這些詞均用于描述肌肉的異?；顒?dòng)，在文獻(xiàn)、各類(lèi)書(shū)籍中都非常常見(jiàn)，但很多作者沒(méi)有將其仔細(xì)區(qū)分或者根本不知道其區(qū)別，從而造成概念的混用、錯(cuò)用，讓讀者一頭霧水，臨床工作中也很難鑒別[2-4]?，F(xiàn)就幾個(gè)概念介紹如下：肌強(qiáng)直：是指肌肉隨意收縮后不易放松，叩擊出現(xiàn)肌丘或肌凹，肌電圖表現(xiàn)高頻放電，頻率和幅度逐漸遞增而后遞減。見(jiàn)于先天性肌強(qiáng)直、先天性副肌強(qiáng)直、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良或某些藥物引起[2]。肌僵硬：難以正確定義，有時(shí)僅指肌肉僵直，多種情況下可以出現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)面受累，過(guò)度興奮的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元等[2-3]。肌肉攣縮：包括兩種情況，一是指肌肉由于糖酵解障礙導(dǎo)致能量衰竭，表現(xiàn)為肌肉主動(dòng)收縮后不能放松，肌電圖表現(xiàn)為電靜息，見(jiàn)于肌糖原貯積病，丙酮酸激酶缺乏癥，其機(jī)制可能為三磷酸腺苷(ATP)耗竭致釋放至肌纖維胞質(zhì)中的鈣離子無(wú)法回收入肌質(zhì)網(wǎng)，同時(shí)橫橋與肌動(dòng)蛋白也無(wú)法解離，故肌肉無(wú)法舒張，可伴劇烈疼痛；二是指由于纖維變性，肌肉不能伸展到原來(lái)的長(zhǎng)度，從而使該肌肉跨越的關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形及明顯的功能障礙，見(jiàn)于Emeryl-Dreifuss型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、Bethlem肌病和一些骨科疾病[2-3]。手足搐搦：表現(xiàn)為發(fā)作性手足強(qiáng)直性痙攣，手指并齊、伸直，掌指關(guān)節(jié)屈曲，大拇指內(nèi)收，腕部屈曲，肘部直伸和外旋，伴有Chvostek征和Trousseau征，與低血鈣致神經(jīng)興奮性升高有關(guān)。常見(jiàn)于小兒維生素D缺乏以及其他原因所致的低鈣血癥[2，5]。肌陣攣：是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的短暫的、爆發(fā)性的不自主肌肉運(yùn)動(dòng)，無(wú)意識(shí)喪失，典型的肌陣攣是一處肌肉的孤立收縮，類(lèi)似肌束震顫，不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)效果，每次持續(xù)10～50 ms，可以是節(jié)律性或非節(jié)律性，可以是生理性或特發(fā)性，也可以是癲癇的一種表現(xiàn)[6]。抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌的不自主的痙攣收縮，且?guī)в嘘P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，多為全身性、對(duì)稱(chēng)性，伴有隨意運(yùn)動(dòng)的喪失，臨床多表現(xiàn)為四肢和軀干骨骼肌強(qiáng)直性收縮或陣攣性收縮，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，多伴有意識(shí)喪失，常反復(fù)發(fā)作，輕者為局限性抽搐，表現(xiàn)為軀體或顏面某一局部連續(xù)性抽動(dòng)[7]。驚厥：伴有意識(shí)喪失的抽搐稱(chēng)為驚厥[7]，也可以說(shuō)，當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和/或陣攣性時(shí)稱(chēng)為驚厥，可伴或不伴意識(shí)喪失。癲癇大發(fā)作概念同驚厥[8]。痙攣：是指肌肉的不自主收縮，可發(fā)生于骨骼肌或平滑肌，強(qiáng)烈的骨骼肌痙攣稱(chēng)為抽搐，多無(wú)意識(shí)障礙[7]，痙攣不是一個(gè)明確界定的術(shù)語(yǔ)，在現(xiàn)代卒中康復(fù)的語(yǔ)言中，痙攣在臨床上用于表示牽張反射的亢進(jìn)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力增加、上肢處于屈曲位、下肢處于伸直位、拮抗肌過(guò)度共同收縮、陣攣及刻板的共同運(yùn)動(dòng)，常用于描述許多神經(jīng)損傷患者的異常行為[9]。以上癥狀并非相互排斥，同一癥狀可能出現(xiàn)在不同疾病，同一疾病可能有幾種癥狀。

2 分類(lèi)

肌肉痛性痙攣可分為以下幾類(lèi)[4]：(1)生理性痛性痙攣或良性痛性痙攣，如偶然的痛性痙攣、運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)的痛性痙攣、懷孕期間出現(xiàn)的痛性痙攣；(2)先天性痛性痙攣：①家族性：常染色體顯性遺傳性痙攣病、家族性夜間痛性痙攣[10]；②散發(fā)性：持續(xù)性肌纖維活動(dòng)綜合征(Isaacs′綜合征、僵人綜合征、痙攣-肌束震顫綜合征、肌纖維顫搐痙攣綜合征[11])、進(jìn)行性肌痙攣-腹瀉-脫發(fā)綜合征、先天性夜間肌肉痛性痙攣、特發(fā)性肌肉顫搐、肌纖維顫搐-多汗綜合征；③其他：家族性胰島素抵抗伴黑棘皮病和指端肥大、癌癥等；(3)癥狀性痛性痙攣：①中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾?。郝殬I(yè)性肌張力障礙、帕金森病、破傷風(fēng)、多發(fā)性硬化、神經(jīng)根病、神經(jīng)叢病、周?chē)窠?jīng)病(遺傳性、內(nèi)分泌-代謝性、感染性、中毒性、炎癥性脫髓鞘)、其他少見(jiàn)疾病(羽扇豆中毒、家族性陣發(fā)性舞蹈樣手足徐動(dòng)癥)；②肌肉疾?。捍x性肌病(包括以下酶的缺乏：肌肉磷酸化酶、磷酸果糖激酶、磷酸甘油酸變位酶、磷酸甘油酸激酶、乳酸脫氫酶、腺苷酸脫氨酶、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶、磷酸化酶激酶)、線(xiàn)粒體肌病(肉毒堿缺乏)、內(nèi)分泌性肌病(Hoffman′s 綜合征)、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、肌強(qiáng)直、炎性肌肉疾病(肌炎、肌病伴微管聚集、風(fēng)濕性多肌痛)、其他少見(jiàn)病(Lambert-Brody′s病、軟骨營(yíng)養(yǎng)不良性肌強(qiáng)直癥、嗜酸粒細(xì)胞增多-肌痛綜合征、2型肌纖維肌病)；③心血管疾?。红o脈疾病、動(dòng)脈疾病、心臟疾病、高血壓；④內(nèi)分泌代謝疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、肝硬化[12]、孤立性腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)缺乏伴全身痛性肌痙攣、巴特綜合征、吉特曼綜合征、孔氏疾病、阿狄森病(慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥)、尿毒癥和透析[13]；⑤水、電解質(zhì)紊亂：脫水伴或不伴電解質(zhì)紊亂(腹瀉、嘔吐等)、高鈉血癥、高鈣血癥、高鉀血癥[14]、低鎂血癥、熱痙攣；⑥中毒和藥理學(xué)原因：藥物[15]、農(nóng)藥、黑寡婦蜘蛛咬傷、中毒性油綜合征、惡性高熱；⑦精神疾病。

3 病因和機(jī)制

肌肉痛性痙攣有較高的患病率，對(duì)于其病因，從前述分類(lèi)中可以部分了解，電解質(zhì)紊亂、劇烈運(yùn)動(dòng)、環(huán)境溫度過(guò)高、藥物、毒物、透析、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等都可能導(dǎo)致[1]，而上述病因是通過(guò)何種機(jī)制發(fā)揮作用尚未完全明確。肌肉痛性痙攣是神經(jīng)源性的，但到底是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用還是周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[16]。

支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用的學(xué)者認(rèn)為，外周傳入誘發(fā)了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的高興奮性，從而形成了能夠自我維持的正反饋環(huán)路[17]。外周感受器受刺激(機(jī)械刺激、電刺激、離子濃度變化等)后經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳入脊髓，直接或間接影響前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，其發(fā)放沖動(dòng)經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳入肌肉，引起痛性痙攣。這一環(huán)路的外周感受器包括肌梭、機(jī)械感受器、代謝感受器、高爾基腱器官、皮膚感受器。由于肌肉痛性痙攣的不可預(yù)見(jiàn)性，難以及時(shí)捕捉到發(fā)病狀態(tài)進(jìn)行相關(guān)研究，于是學(xué)者們采用電刺激等方法誘發(fā)痛性痙攣進(jìn)行相關(guān)研究[18-19]。Norris等[20]和Ross等[21]研究發(fā)現(xiàn)，痛性痙攣可以被肌肉拉伸抑制，是因?yàn)樵从诩∪鉅繌埜惺芷?高爾基腱器官)的雙突觸傳導(dǎo)通路被激活〔該通路為高爾基腱器官→Ib傳入(感覺(jué)神經(jīng)元)→中間神經(jīng)元(IPSP)→Aa傳出(運(yùn)動(dòng)神經(jīng))→伸肌(梭外肌纖維)松弛〕；Baldissera等[22]發(fā)現(xiàn)，電刺激皮膚可以抑制痛性痙攣；Khan等[23]發(fā)現(xiàn)，電刺激肌腱可以抑制肌肉痛性痙攣；均說(shuō)明不同的外周感受器受刺激后通過(guò)傳入傳出環(huán)路影響肌肉痛性痙攣的發(fā)生、發(fā)展及消失，而這一環(huán)路中運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是必不可少的一環(huán)。Baldissera等[22，24]研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突行單次最強(qiáng)電刺激可抑制肌肉痛性痙攣，這是因?yàn)榇碳ぎa(chǎn)生了逆向傳入并激活了閏紹細(xì)胞對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制；Obi等[25]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)麻醉阻滯尺神經(jīng)后(即缺少中樞參與的情況下)，即使采用高頻電刺激阻滯遠(yuǎn)端神經(jīng)也未能成功誘發(fā)肌肉痛性痙攣；Miller等[26]研究發(fā)現(xiàn)，咽下泡菜汁能抑制肌肉痛性痙攣，可能的機(jī)制是泡菜汁產(chǎn)生了抑制性口咽反射，從而降低了參與肌肉痛性痙攣的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性；Minetto等[27]發(fā)現(xiàn)，協(xié)同肌出現(xiàn)束顫是因?yàn)榧∪馔葱辕d攣導(dǎo)致協(xié)同肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池興奮性的增高；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，肌肉痛性痙攣累及的肌肉范圍不斷擴(kuò)大是因?yàn)殡S著時(shí)間的推移外周傳入影響的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元增加；Norris等[20]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)側(cè)協(xié)同肌和同側(cè)拮抗肌的主動(dòng)收縮可以調(diào)整肌肉痛性痙攣的強(qiáng)度，對(duì)側(cè)協(xié)同肌收縮可以增加強(qiáng)度，同側(cè)拮抗肌收縮可以降低強(qiáng)度，而不通過(guò)中樞徑路是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的；另外作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物(地西泮、巴氯芬)能降低肌肉痛性痙攣的敏感性，其有效性說(shuō)明中樞神經(jīng)參與其中；Minetto等[28-29]在肌肉痛性痙攣期間測(cè)得的動(dòng)作電位和肌肉主動(dòng)收縮時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位相似，均呈運(yùn)動(dòng)神經(jīng)放電特征，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元參與肌肉痛性痙攣的發(fā)生發(fā)展。2011年，Minetto等[29]比較健康志愿者在周?chē)窠?jīng)阻滯前后，電刺激誘發(fā)相應(yīng)肌肉痛性痙攣的閾值、痛性痙攣時(shí)電活動(dòng)特征，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯后，誘發(fā)閾值升高，運(yùn)動(dòng)單位電活動(dòng)呈現(xiàn)出周?chē)窠?jīng)自發(fā)放電特征；而環(huán)路完整的情況下運(yùn)動(dòng)單位的電活動(dòng)呈現(xiàn)出典型的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元放電特征，與肌肉主動(dòng)收縮是運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位相似。而后者的電活動(dòng)特征類(lèi)似于自然發(fā)生痛性痙攣時(shí)肌肉的電活動(dòng)特征。充分說(shuō)明脊髓中樞在肌肉痛性痙攣發(fā)生中的重要作用。

支持周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用的學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)末梢受機(jī)械作用或者肌肉收縮時(shí)神經(jīng)外膜和終板周?chē)后w容量和電解質(zhì)濃度的變化可以誘發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的自發(fā)放電或者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突末梢分支的異常興奮。暗示前述刺激導(dǎo)致異位軸突放電(束顫即屬此類(lèi))，然后通過(guò)細(xì)胞間連接興奮鄰近軸突，最終導(dǎo)致肌肉痛性痙攣放電。Bertolasi等[30]研究發(fā)現(xiàn)，電刺激阻滯后的周?chē)窠?jīng)遠(yuǎn)端可以誘發(fā)肌肉痛性痙攣，但Minetto等[29]比較周?chē)窠?jīng)阻滯前后誘發(fā)的肌肉痛性痙攣的電學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)阻滯后誘發(fā)的痛性痙攣電學(xué)特征與阻滯前以及自然發(fā)生的痛性痙攣的電學(xué)特征明顯不同；周?chē)窠?jīng)阻滯后，過(guò)伸肌肉可以抑制肌肉痛性痙攣，可能是機(jī)械作用下神經(jīng)末梢變形的結(jié)果；Denny-Brown等[31]研究發(fā)現(xiàn)，束顫常在痛性痙攣前后發(fā)生，而束顫起源于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突末端；Roeleveld等[32]研究發(fā)現(xiàn)，肌肉痛性痙攣擴(kuò)散至一大塊肌肉是相鄰運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末端的細(xì)胞間轉(zhuǎn)運(yùn)被激活的結(jié)果。

也有學(xué)者認(rèn)為，周?chē)窠?jīng)及中樞神經(jīng)在肌肉痛性痙攣的發(fā)生發(fā)展中起著同樣重要的作用。2009年，Minetto等[28]通過(guò)對(duì)拇外展肌肌電圖記錄發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)第一次肌肉痛性痙攣5 min后，再次誘發(fā)的肌肉痛性痙攣持續(xù)時(shí)間與第一次相比較，明顯下降。這與一次肌肉痛性痙攣發(fā)作后的短時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)第二次發(fā)作相符合，也與2008年Minetto等[33]發(fā)現(xiàn)多次誘發(fā)可導(dǎo)致誘發(fā)閾值升高相符。分析其原因可能是第一次發(fā)作后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性改變，也可能是感覺(jué)神經(jīng)軸突超極化、感覺(jué)神經(jīng)軸突的興奮性下降。提示肌肉痛性痙攣的發(fā)生可能源于周?chē)窠?jīng)，但維持和發(fā)展則要依賴(lài)脊髓通路。

4 診治

肌肉痛性痙攣是一個(gè)常見(jiàn)癥狀，對(duì)前來(lái)就診的患者，首先要明確是否有潛在的病因，是僅因?yàn)閼言?、運(yùn)動(dòng)所致，還是由于電解質(zhì)紊亂或者其他更隱匿的疾病所致，如甲狀腺功能異常、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、神經(jīng)根病、神經(jīng)叢病、代謝性肌病等。尤其是對(duì)于發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重的患者更應(yīng)重視，詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和仔細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查是必不可少的，因?yàn)榧膊〉恼T因、伴隨癥狀、體征可以為潛在的疾病提供一些依據(jù)，根據(jù)以上信息制定合適的檢查方案，如：電解質(zhì)、腎功能、甲狀腺功能、神經(jīng)肌電圖、生物學(xué)檢查以及其他更特殊的檢查。對(duì)于肌肉痛性痙攣的治療：(1)對(duì)于沒(méi)有潛在疾病的肌肉痛性痙攣主要為對(duì)癥處理，物理治療為首選[34-36]，如運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌肉痛性痙攣可以通過(guò)適度的肌肉牽拉[37]，其他還包括一些經(jīng)驗(yàn)性的方法，如冷凍療法、溫?zé)岑煼?、局部按摩、吞咽泡菜汁、口服運(yùn)動(dòng)飲料、靜脈補(bǔ)液等。對(duì)癥藥物治療方面，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)治療學(xué)與技術(shù)評(píng)定分委會(huì)的報(bào)告指出[38-41]：奎寧雖然有效，但不推薦常規(guī)使用，需在充分評(píng)估不良反應(yīng)后選擇性的應(yīng)用于某些患者[42-43]；復(fù)合維生素B、萘呋胺、β受體阻滯劑(地爾硫卓、加巴噴丁)可能有效，但尚需尋找更加安全可靠的藥物。Reichel[44]指出，肉毒桿菌毒素也可作為一種選擇，而對(duì)于孕婦可以選擇鎂劑。(2)對(duì)于有潛在疾病的肌肉痛性痙攣患者應(yīng)積極祛除病因，治療原發(fā)病。

肌肉痛性痙攣是一個(gè)常見(jiàn)的綜合征，許多生理和病理狀態(tài)下都能出現(xiàn)，目前的研究支持其發(fā)生發(fā)展均源于外周感覺(jué)傳入誘發(fā)了脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的高興奮性，而其機(jī)制尚未十分明確，其次，高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞在其中是否發(fā)揮作用也不十分清楚。未來(lái)的研究需要進(jìn)一步明確肌肉痛性痙攣的發(fā)生機(jī)制以及尋找更為安全有效的藥物，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

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