彭迎春，王曉燕，黃 昊，李 瓏

醫(yī)療服務(wù)公平性是指特定國(guó)家或區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療服務(wù)可及性、可得性的滿足程度。對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，公平性不是要求每一個(gè)人擁有同樣水平和程度的醫(yī)療衛(wèi)生保障或者擁有同樣質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而是要求為每個(gè)人提供最低限度的醫(yī)療與衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)[1-3]。也就是說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給與服務(wù)的客觀需求應(yīng)該相匹配。保障農(nóng)村居民公平可及地獲得基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是在鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的配置中首要考慮的倫理問(wèn)題，也是實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)的關(guān)鍵路徑。為了深入了解鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置中存在的倫理問(wèn)題，本研究在北京市五區(qū)縣調(diào)研的基礎(chǔ)上分析鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置的倫理境況對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)公平可及的影響程度，并探討相應(yīng)的解決對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2011年5月，本課題組在北京市按照地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，抽取M、C、D、F、T 5個(gè)區(qū)縣，在各區(qū)縣內(nèi)再按照各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村落的地理位置進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，共抽取25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的75個(gè)行政村進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)根據(jù)研究目的，選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者2人，同時(shí)按照專業(yè)崗位比例隨機(jī)抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員10～20人，累計(jì)調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者50人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員376人；在每個(gè)村落內(nèi)，選取村醫(yī)1人(極個(gè)別村衛(wèi)生室有2名村醫(yī)同時(shí)在崗，均填寫(xiě)問(wèn)卷)、村干部1人，同時(shí)按照年齡構(gòu)成比例隨機(jī)抽取村民10～20人，累計(jì)調(diào)查村醫(yī)77人、村干部74人、村民1 142人，共計(jì)1 719人。同期在5個(gè)區(qū)縣采取目的抽樣法，訪談各類關(guān)鍵知情人，包括區(qū)縣政府主管衛(wèi)生的領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門(mén)管理者、鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員和村民，共計(jì)35人。

1.2 調(diào)查方法 (1)問(wèn)卷調(diào)查：采取課題組自行編制并經(jīng)專家研討修訂的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)上述5個(gè)區(qū)縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主要利益相關(guān)者1 719人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的配置現(xiàn)狀、機(jī)構(gòu)設(shè)置狀況、衛(wèi)生服務(wù)提供情況、村民衛(wèi)生服務(wù)需求狀況等。(2)半結(jié)構(gòu)化訪談：采取課題組自行編制并經(jīng)專家研討修訂的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置的半結(jié)構(gòu)化訪談提綱，對(duì)5個(gè)區(qū)縣的關(guān)鍵知情人35人進(jìn)行個(gè)人深入訪談。訪談內(nèi)容包括：農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置中存在的問(wèn)題、原因分析、完善的對(duì)策與措施建議等。

1.3 質(zhì)量控制方法 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查之前，對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院的本科生進(jìn)行有針對(duì)性的結(jié)構(gòu)化調(diào)查問(wèn)卷的培訓(xùn)，要求學(xué)生在調(diào)查行政村村民和村干部的過(guò)程中實(shí)行“一對(duì)一”面訪式調(diào)查，調(diào)查對(duì)象有問(wèn)題可以得到及時(shí)解答；對(duì)具有較高學(xué)歷的村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員和醫(yī)務(wù)人員，采用自填式的調(diào)查方式，并安排衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的研究生和調(diào)研組的老師進(jìn)行問(wèn)題解答。調(diào)查完成后，由專人進(jìn)行審核并簽字，保證調(diào)查質(zhì)量，盡量減少調(diào)查過(guò)程中產(chǎn)生的偏倚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0建立錄入模板，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者問(wèn)卷、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員問(wèn)卷、村民問(wèn)卷、村干部問(wèn)卷及村醫(yī)問(wèn)卷5類問(wèn)卷及村衛(wèi)生室信息表、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息表進(jìn)行雙錄入，核對(duì)審查問(wèn)卷并修改錄入錯(cuò)誤后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，轉(zhuǎn)換成SPSS文件，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的素質(zhì)狀況 在學(xué)歷分布上，77名村醫(yī)中，初中及以下學(xué)歷者11人(占14.3%)，高中或中專學(xué)歷者47人(占61.0%)，大專學(xué)歷者17人(占22.1%)，大學(xué)本科及以上學(xué)歷者2人(占2.6%)。376名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中，初中及以下學(xué)歷者5人(占1.3%)，高中或中專學(xué)歷者88人(占23.4%)，大專學(xué)歷者179人(占47.6%)，大學(xué)本科學(xué)歷者101人(占26.9%)，碩士及以上學(xué)歷者3人(占0.8%)。

在資質(zhì)分布上，77名村醫(yī)中，持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)者61人(占79.2%)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(shū)者11人(占14.3%)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)者9人(占11.7%)，另有3人無(wú)任何證書(shū)(占3.9%)，其中存在個(gè)別既持有鄉(xiāng)村醫(yī)生證書(shū)、又持有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(shū)或執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)的現(xiàn)象。376名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員中，106人(占28.2%)持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書(shū)，59人(占15.7%)持有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書(shū)，84人(占22.3%)持有執(zhí)業(yè)護(hù)士證書(shū)，13人(占3.5%)持有執(zhí)業(yè)檢驗(yàn)士/師證書(shū)，12人(3.2%)持有執(zhí)業(yè)藥師證書(shū)，但仍有47人(11.8%)無(wú)任何資格證書(shū)，另有20人(5.3%)仍為鄉(xiāng)村醫(yī)生身份。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)提供中的制約因素 訪談中，F(xiàn)區(qū)衛(wèi)生局管理者認(rèn)為：“衛(wèi)生院的發(fā)展從業(yè)務(wù)上來(lái)看，趨向于萎縮，現(xiàn)在任務(wù)主要是多發(fā)病、常見(jiàn)病的診治。小的手術(shù)、符合住院條件的患者還是應(yīng)該留在衛(wèi)生院進(jìn)行治療，這樣可以減輕老百姓醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)問(wèn)題?！蓖瑫r(shí)，他認(rèn)為“制約業(yè)務(wù)開(kāi)展的原因有兩點(diǎn)：一是政策的導(dǎo)向與傾斜使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療業(yè)務(wù)萎縮，如闌尾炎、痔瘡和助產(chǎn)手術(shù)均不讓開(kāi)展?，F(xiàn)在只能做縫合、包扎、割小的粉瘤等小手術(shù)。二是實(shí)行收支兩條線以后，激勵(lì)的作用減小，醫(yī)務(wù)人員不靠業(yè)務(wù)拿收入，而是發(fā)工資，干多干少都一樣。為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，有些病情重需要做手術(shù)的患者就轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院去做了”。

訪談中M縣副縣長(zhǎng)認(rèn)為人才因素是現(xiàn)今鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室發(fā)展的制約因素，“制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的主要因素是人才；制約村衛(wèi)生室發(fā)展的因素是后繼無(wú)人。”F區(qū)副區(qū)長(zhǎng)反映，“制約因素主要有人才、經(jīng)費(fèi)和與功能定位相配套的扶持政策。與50、60年代的情況不同，那時(shí)大家都不能上大學(xué)，留在村里做村醫(yī)的人是同層次中比較優(yōu)秀的人，而現(xiàn)在的情況是，聰明的、有能力的人都考上大學(xué)離開(kāi)了”。

2.3 各方群體對(duì)于鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力后備人選的期望 訪談中M縣衛(wèi)生局管理者反映“現(xiàn)在大?；静徽信R床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，本科畢業(yè)的學(xué)生不愿意去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，中專的又沒(méi)有。應(yīng)該培養(yǎng)一些適宜農(nóng)村的、中專學(xué)歷的、能‘下得去’的人才。其實(shí)一旦要培養(yǎng)鄉(xiāng)醫(yī)，他肯定是本鄉(xiāng)本土的，從外地引進(jìn)不太現(xiàn)實(shí)。在招生的時(shí)候就可以設(shè)前置條件，比如說(shuō)推薦或者考試或者簽協(xié)議，愿意回到農(nóng)村者就讓去學(xué)，就像委托代培那種；還有就是目前正在擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生的那部分人，要是他具備條件，能考過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試的就應(yīng)該發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證，因?yàn)楝F(xiàn)在有很多這樣的人，有這個(gè)專業(yè)技能但是不允許考試，所以比較尷尬”。

所調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和醫(yī)務(wù)人員一致認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急需補(bǔ)充的人才類型主要有：全科醫(yī)師、防保醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、中醫(yī)藥人員、專科醫(yī)師。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者認(rèn)為，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊(duì)伍建設(shè)面臨的主要問(wèn)題依次為：高素質(zhì)衛(wèi)生人才匱乏(35人次)；福利待遇對(duì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才的吸引力小(30人次)；人員專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理(22人次)；適宜農(nóng)村的衛(wèi)生人才培養(yǎng)不足(22人次)；中青年衛(wèi)技人員流失嚴(yán)重，面臨人才斷層問(wèn)題(18人)；工作人員以非專業(yè)、低素質(zhì)人員為主(5人次)等。

所調(diào)查的50名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者認(rèn)為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員將來(lái)的合適人選依次為：定向培養(yǎng)“鄉(xiāng)來(lái)鄉(xiāng)去”的大學(xué)生(39人次)；醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的普通大學(xué)生(34人次)；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援的醫(yī)務(wù)人員(19人次)；定向培養(yǎng)“鄉(xiāng)來(lái)鄉(xiāng)去”的中專生(13人次)等。對(duì)于衛(wèi)生院的管理者而言，他們認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷層次應(yīng)達(dá)到本科以上。39名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生管理者仍傾向于醫(yī)務(wù)人員的來(lái)源應(yīng)是“鄉(xiāng)來(lái)鄉(xiāng)去、本鄉(xiāng)本土”，這樣才能真正做到“下得去”且“留得住”。關(guān)于將來(lái)的村醫(yī)人選，村民選擇結(jié)果排序前三位的依次為：衛(wèi)生院下派的醫(yī)生(562人次)，定向培養(yǎng)的大專生或大學(xué)生(546人次)，本村懂醫(yī)術(shù)的人(488人次)。村醫(yī)選擇結(jié)果排序前三位的依次為：定向培養(yǎng)的大專生或大學(xué)生(46人次)，定向培養(yǎng)的中專生(38人次)，衛(wèi)生院下派的醫(yī)生(36人次)。

2.4 現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)水平下的村民健康狀況及就診選擇 針對(duì)1 142名村民進(jìn)行家庭成員健康狀況調(diào)查，含家庭成員在內(nèi)的共3 942人中，有393人在調(diào)查前的兩周內(nèi)患病或受傷，兩周患病率為10.0%(393/3 942)；其中有84人患病后未就診，兩周患病未就診率為21.4%(84/393)?；悸圆≌?86人，慢性病患病率為25.0%(986/3 942)。在309名調(diào)查前兩周內(nèi)患病或受傷并去就診的村民中，就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)排在前三位的依次為：村衛(wèi)生室(114人次)、區(qū)縣醫(yī)院(74人次)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(70人次)。針對(duì)1 142名村民的調(diào)查結(jié)果顯示，他們選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的因素主要有：距離因素(788人次)、技術(shù)因素(655人次)、醫(yī)保定點(diǎn)因素(493人次)。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置中的倫理問(wèn)題分析

3.1.1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的執(zhí)業(yè)環(huán)境影響其服務(wù)行為和服務(wù)的公平可及 2005年北京市政府把全市1 486個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工程建設(shè)和傳染病救治體系及鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救站建設(shè)納入市政府折子工程，“1486工程”的目標(biāo)是：村民步行30 min就可到醫(yī)療點(diǎn)。在“1486工程”的推動(dòng)下，北京郊區(qū)縣的部分村衛(wèi)生室完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建設(shè)后的衛(wèi)生室面積在40～100 m2，多數(shù)制作了醒目的村衛(wèi)生室標(biāo)牌及功能科室標(biāo)牌，并由區(qū)縣衛(wèi)生局統(tǒng)一配備了診療、消毒滅菌、藥品貯存、辦公等各類設(shè)施，新的就醫(yī)環(huán)境得到多數(shù)農(nóng)民的認(rèn)可。同時(shí)，為了穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，2007年10月，北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門(mén)《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制意見(jiàn)的通知》，提出：對(duì)符合執(zhí)業(yè)資質(zhì)并在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受聘執(zhí)業(yè)累計(jì)滿20年，且達(dá)到一定年齡(男年滿60周歲，女年滿55周歲)的，每人每月領(lǐng)取養(yǎng)老金300元；執(zhí)業(yè)不滿20年的，按執(zhí)業(yè)年數(shù)計(jì)算，每執(zhí)業(yè)1年，每人每月領(lǐng)取養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)為15元。文件同時(shí)要求：按照鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的村級(jí)公共衛(wèi)生和村級(jí)常見(jiàn)病防治兩項(xiàng)職能，采取“政府購(gòu)買服務(wù)”的方式分別給予適當(dāng)補(bǔ)助。其中，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)村級(jí)公共衛(wèi)生工作職能的部分，每人每月補(bǔ)助400元，承擔(dān)常見(jiàn)疾病防治，為群眾提供零差價(jià)藥品職能的部分，每人每月補(bǔ)助400元，合計(jì)每人每月補(bǔ)助800元。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行基本待遇的補(bǔ)助和績(jī)效考核制度，在某種程度上規(guī)范了鄉(xiāng)村醫(yī)生的從業(yè)行為，從而使農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得到一些改善。但相對(duì)于經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的社會(huì)現(xiàn)實(shí)而言，每月800元的補(bǔ)助幾乎無(wú)法維持村醫(yī)的日常家庭開(kāi)支，對(duì)其很難產(chǎn)生真正的激勵(lì)作用，甚至體現(xiàn)在服務(wù)過(guò)程中對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)側(cè)重于輸液和藥品消費(fèi)上，而對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)則多表現(xiàn)為消極應(yīng)對(duì)等。

2005年《北京市人民政府關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展 進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見(jiàn)》提出的工作目標(biāo)是：到2010年，建成全市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全、政策配套落實(shí)、人力配置合理、服務(wù)功能完善、監(jiān)督管理規(guī)范、籌資補(bǔ)償?shù)轿?、適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及和諧社會(huì)要求、滿足廣大居民健康服務(wù)需求、符合首都城市功能定位、城鄉(xiāng)一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。按照要求，北京市郊區(qū)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院紛紛于2007年前后轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但仍保留鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兩種冠名。轉(zhuǎn)型后的衛(wèi)生院按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的模式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)行收支兩條線管理，醫(yī)務(wù)人員的收入得到保障，工作積極性也隨之改變。轉(zhuǎn)型后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能在一定程度上弱化，集中表現(xiàn)在住院和手術(shù)等方面，住院分娩、剖宮產(chǎn)、闌尾炎等農(nóng)民有迫切需求的常見(jiàn)手術(shù)在多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已禁止開(kāi)展，給農(nóng)民就醫(yī)帶來(lái)諸多不便，甚至?xí)诱`對(duì)患者的最佳搶救時(shí)機(jī)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的主要承擔(dān)機(jī)構(gòu)，雖然在傳染病管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理、免疫接種等領(lǐng)域發(fā)揮了重要的作用，但慢病管理、老年保健、婦幼保健、殘疾康復(fù)等農(nóng)民有實(shí)際需求的服務(wù)開(kāi)展很不到位。各機(jī)構(gòu)雖然在健康教育方面較為重視，但農(nóng)民配合程度不高，服務(wù)內(nèi)容的過(guò)于形式化嚴(yán)重影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)進(jìn)程。

鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境的差異對(duì)其各自的服務(wù)行為會(huì)產(chǎn)生潛移默化的影響。相對(duì)于城市醫(yī)務(wù)人員而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員仍屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生人員，所開(kāi)展的服務(wù)仍屬于簡(jiǎn)單的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，所發(fā)揮的作用相對(duì)有限。而相對(duì)于村醫(yī)而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員卻類似于城市醫(yī)務(wù)人員，屬于國(guó)家衛(wèi)生體制內(nèi)的在編衛(wèi)生技術(shù)人員，其工作時(shí)間、工作場(chǎng)所、工作流程均相對(duì)固定，而且有相對(duì)優(yōu)越的退休后保障。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員所面臨的風(fēng)險(xiǎn)小于二級(jí)及以上綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，所面臨的生存壓力遠(yuǎn)小于鄉(xiāng)村醫(yī)生，處于此種生存境況中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員，在日常診療中服務(wù)的主動(dòng)性、積極性通常無(wú)從體現(xiàn)，他們對(duì)待公共衛(wèi)生服務(wù)的工作態(tài)度也會(huì)直接影響鄉(xiāng)村醫(yī)生在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上的開(kāi)展和配合程度。

3.1.2 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)影響后繼人才的補(bǔ)充和隊(duì)伍的可持續(xù)發(fā)展 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)兩者資質(zhì)現(xiàn)狀的差異更多地取決于過(guò)去衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)兩類機(jī)構(gòu)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和身份屬性的不同規(guī)定。2003年國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》做出新的規(guī)定：“2004年1月1日起進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”。隨著該條例的施行，新的鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入條件趨同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員配置不再有嚴(yán)格的等級(jí)區(qū)別。然而取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資質(zhì)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員，更愿意選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至更高級(jí)別的醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)。此種對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提高準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的舉措，其初衷是為了改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供者的資質(zhì)水平，但造成的目前的現(xiàn)實(shí)狀況卻是因過(guò)高的準(zhǔn)入門(mén)檻而致的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍后繼乏人。隨著現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的逐漸老化、自然減員，新的人員多數(shù)因無(wú)法獲得相應(yīng)的資質(zhì)條件而無(wú)人可作為后備資源，或者獲得了資質(zhì)條件后另謀高就，在鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的人員流出已成為一種必然的趨勢(shì)下，人員的流入?yún)s因制度條件的限制無(wú)法保障充分的供給，最終只會(huì)出現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍日漸勢(shì)弱的局面。

雖然衛(wèi)生院下派的醫(yī)生排在村民選擇的首位，但限于目前衛(wèi)生院人手不足的窘境以及下派后的生活保障無(wú)法解決等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，由衛(wèi)生院下派醫(yī)務(wù)人員入村短期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)。而吸引定向培養(yǎng)的大專生/大學(xué)生以及本村懂醫(yī)術(shù)的人到村衛(wèi)生室工作不失為可行之策。由此可見(jiàn)，專業(yè)技術(shù)人員是衛(wèi)生院急需補(bǔ)充的人才，面對(duì)農(nóng)民的常見(jiàn)病、多發(fā)病，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備全科型的診療技能方能勝任，因此，全科醫(yī)生是最為緊缺的，其次是防保醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士。

3.1.3 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的診治能力影響農(nóng)民的健康意識(shí)和就醫(yī)流向 《中國(guó)衛(wèi)生人力發(fā)展綱要(2001～2015)》提出：到2015年農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生要全部達(dá)到中專以上學(xué)歷水平，85%的鄉(xiāng)村醫(yī)生完成向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的轉(zhuǎn)化。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，將近2/3的村醫(yī)具有高中或中專學(xué)歷，然而其中中專學(xué)歷持有者多為參加區(qū)縣衛(wèi)生局組織的短期集中培訓(xùn)經(jīng)考核合格后獲得的中專文憑，并非真正意義上的全日制醫(yī)學(xué)學(xué)歷，其基礎(chǔ)學(xué)歷不乏初中及以下文化程度者。

相對(duì)較低的文化水平和相對(duì)較高的年齡層次影響鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新知識(shí)、新理論、新技能的學(xué)習(xí)、理解和掌握。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)缺乏興趣、動(dòng)力不足，他們通常沿用幾十年來(lái)約定俗成的、相對(duì)固化的診療方式為村民診治，其自身的健康觀念和行為方式尚不合要求，更遑論通過(guò)其日常的診療行為使村民的生活方式和消費(fèi)觀念產(chǎn)生轉(zhuǎn)變。相對(duì)較低的資質(zhì)水準(zhǔn)和文化程度也在某種程度上預(yù)示著診治能力的不夠理想。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，盡管鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)素養(yǎng)均無(wú)法達(dá)到相應(yīng)文件的要求，但村民患病就醫(yī)時(shí)對(duì)兩類機(jī)構(gòu)的選擇還是存在較為明顯的差異。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員雖然從年齡、學(xué)歷、資質(zhì)等素質(zhì)結(jié)構(gòu)方面均優(yōu)于村醫(yī)，但其生活環(huán)境、服務(wù)場(chǎng)所等與村民均存在一定的空間距離，相對(duì)于村醫(yī)和村民的熟絡(luò)而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員與村民之間的關(guān)系更類似于城市醫(yī)務(wù)職場(chǎng)中較為冷漠或相對(duì)模式化的醫(yī)患關(guān)系。處在村落環(huán)境中的村醫(yī)，雖然多數(shù)年紀(jì)偏大、學(xué)歷不高，但因其自然具備的地利、人和優(yōu)勢(shì)，似乎更受到村民的青睞，非技術(shù)因素在鄉(xiāng)土環(huán)境中對(duì)人們的就醫(yī)抉擇和技術(shù)判斷的影響作用不可小覷。

根據(jù)衛(wèi)生部2011年醫(yī)改專題研究結(jié)果，兩周未就診比例農(nóng)村居民從2008 年的12.4%降到2011年的6.1%。本研究顯示的21.4%的未就診比例高于衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果，可能存在抽樣誤差的原因，但1/5以上的村民患病后未就診，其健康意識(shí)、就醫(yī)觀念及未就診的原因仍值得關(guān)注。村衛(wèi)生室已成為村民患病后的首選，區(qū)縣醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源相對(duì)集中、較為豐富的二級(jí)綜合醫(yī)院，也越來(lái)越成為村民患病后的主要就診機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室相比，在缺乏距離優(yōu)勢(shì)的情況下，再加上其日常服務(wù)內(nèi)容缺乏明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和吸引力而致村民在村衛(wèi)生室無(wú)法解決的情況下，通常會(huì)放棄對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的選擇，而是舍近求遠(yuǎn)直接去區(qū)縣級(jí)甚至市級(jí)以上的醫(yī)院。

農(nóng)村地區(qū)慢性病已成為村民較為嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)之一，對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)務(wù)人員的慢性病防治技能要求越來(lái)越高。然而，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員面對(duì)慢性病患者通常無(wú)法做到準(zhǔn)確診斷；與之相對(duì)的是，農(nóng)村多數(shù)慢性病患者的治療意愿并不強(qiáng)烈，部分患者處于帶病生存、放棄治療的消極狀態(tài)。這有經(jīng)濟(jì)因素的作用，但主要還是因?yàn)閷?duì)基層醫(yī)務(wù)人員慢性病診療能力的失望和不信任。慢性病防治的關(guān)鍵在于預(yù)防保健和持續(xù)的跟進(jìn)治療，由于鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)水平差，設(shè)備簡(jiǎn)陋，公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展不力，給慢性病患者造成極大的不便，無(wú)法滿足慢性病患者的就醫(yī)需求[4]。目前，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏專業(yè)技術(shù)可以稱道的醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致農(nóng)村慢性病患者在衛(wèi)生院難以獲得有效的治療而不得不舍近求遠(yuǎn)地就醫(yī)，使就診的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用均被動(dòng)增加，導(dǎo)致看病貴的問(wèn)題再次出現(xiàn)，直接影響到了農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。

3.2 鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置的倫理對(duì)策探討 在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化的過(guò)程中，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的市場(chǎng)導(dǎo)向與衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性發(fā)生激烈沖突，無(wú)利可圖的農(nóng)村基層公共衛(wèi)生服務(wù)幾乎成為空白地帶。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及的障礙因素有多個(gè)方面，既有經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段因素，也有體制性因素；既有農(nóng)民的收入因素，也有個(gè)人生活習(xí)慣因素。但分析其深層次原因，則更多地集中在體制性因素上。體制性因素是衛(wèi)生服務(wù)公平性與可及性實(shí)現(xiàn)的主要障礙[5]?；趥惱韺W(xué)的視角，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平的現(xiàn)象普遍存在，尤其是衛(wèi)生人力資源配置不合理對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平公正的影響值得深入思考。破解農(nóng)村衛(wèi)生人力資源配置中的各種體制性積弊是提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平和改善農(nóng)民健康狀況的根本對(duì)策。

3.2.1 合理界定鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，滿足農(nóng)民就診時(shí)的差異化需求 新醫(yī)改提出：“大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。進(jìn)一步健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。按照新醫(yī)改意見(jiàn)的要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室均需要提供公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)際運(yùn)行中二者的具體職責(zé)該如何明確界定？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的“常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)”與村衛(wèi)生室提供的“一般疾病的診治工作”有何明確區(qū)別？鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在資源配置上究竟有何不同？之所以會(huì)出現(xiàn)上述疑問(wèn)，原因在于目前農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位尚不清晰[6]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，既是確定衛(wèi)生資源合理配置的依據(jù)，也是嚴(yán)格界定不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的前提，因此必須予以明確。也正是基于此，2010年12月國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》要求：大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，盡快明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能和服務(wù)范圍。在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“樞紐”，在為農(nóng)民提供公平、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中應(yīng)發(fā)揮中流砥柱的作用。與此同時(shí)，村衛(wèi)生室是農(nóng)民最方便、最及時(shí)的就醫(yī)場(chǎng)所，更是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”。面對(duì)農(nóng)民不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室二者服務(wù)功能界定不清或衛(wèi)生人力資源配置不當(dāng)，勢(shì)必造成這些地區(qū)的農(nóng)民享受不到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前北京各郊區(qū)縣尚未實(shí)行真正意義上的鄉(xiāng)村一體化管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)對(duì)政府購(gòu)買服務(wù)的村衛(wèi)生室進(jìn)行藥品的統(tǒng)一采購(gòu)，對(duì)于村衛(wèi)生室的藥品質(zhì)量和零差率藥品銷售比例進(jìn)行監(jiān)管，并負(fù)責(zé)對(duì)村醫(yī)進(jìn)行定期的績(jī)效考核，以作為績(jī)效工資的發(fā)放依據(jù)。關(guān)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室兩類機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，村醫(yī)認(rèn)為主要是技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系、其次是監(jiān)督關(guān)系和業(yè)務(wù)管理關(guān)系。鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間理論上不存在行政上的隸屬關(guān)系，更多的表現(xiàn)為競(jìng)爭(zhēng)與合作并存。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面二者應(yīng)該是相互合作、共同完成，在基本醫(yī)療領(lǐng)域兩者應(yīng)該是公平合理地競(jìng)爭(zhēng)。

轉(zhuǎn)型后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著社區(qū)的職能，應(yīng)參照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位，即為全體農(nóng)村居民提供融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育“六位一體”的服務(wù)[7]。同時(shí)，宜結(jié)合農(nóng)村地區(qū)的地形地貌等特點(diǎn)，實(shí)行分區(qū)分級(jí)劃分功能重點(diǎn)。如：在距縣城較近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可重點(diǎn)發(fā)展其公共衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生行政管理職能；在距城鎮(zhèn)較遠(yuǎn)，特別是地處偏遠(yuǎn)山區(qū)的衛(wèi)生院，則應(yīng)加強(qiáng)基本醫(yī)療職能，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的輻射、帶動(dòng)和支持功能，為邊遠(yuǎn)地區(qū)的群眾提供必需的基本醫(yī)療服務(wù)[8]。

村醫(yī)作為最基層的醫(yī)者，由于其所處的獨(dú)特的執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)患之間的聯(lián)系多數(shù)是直接的、長(zhǎng)期的、持續(xù)的，其服務(wù)模式更類似于村民的家庭醫(yī)生。他們每天置身于村民監(jiān)督、鄉(xiāng)情滲透、宗族榮譽(yù)和社會(huì)輿論等他律環(huán)境之下，更應(yīng)該加強(qiáng)道德自律，確保每一次診療都與患者充分地溝通，讓村民真正參與決策，促使其自覺(jué)自愿地履行遵醫(yī)行為，讓村民對(duì)村醫(yī)產(chǎn)生情感上的信任和依賴，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互助?；诖逍l(wèi)生室在目前農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)中占據(jù)的地利、人和優(yōu)勢(shì)以及村醫(yī)自身的技術(shù)限制，村衛(wèi)生室將來(lái)的功能定位應(yīng)該變“重醫(yī)輕防”為“醫(yī)防并重”，村醫(yī)應(yīng)采取主動(dòng)服務(wù)方式，開(kāi)展家庭診療、康復(fù)與宣教。通過(guò)鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)功能的合理界定，讓農(nóng)民各種差異化的需求分別在不同的機(jī)構(gòu)得到有效的滿足。

3.2.2 擴(kuò)大新農(nóng)合報(bào)銷的村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋范圍，提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的層級(jí)配置效率 目前北京市各郊區(qū)縣已實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合村級(jí)全面覆蓋，絕大多數(shù)農(nóng)民均表現(xiàn)出較高的參合意愿。然而由于各郊區(qū)縣針對(duì)村衛(wèi)生室是否納入新農(nóng)合定點(diǎn)報(bào)銷機(jī)構(gòu)的政策規(guī)定各異，導(dǎo)致參合農(nóng)民在大多數(shù)村衛(wèi)生室看病無(wú)法享受新農(nóng)合的補(bǔ)償優(yōu)惠?；诮?jīng)濟(jì)利益的考慮，有些農(nóng)民患病時(shí)會(huì)直接選擇去區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，從而出現(xiàn)了村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)數(shù)量本身有限的情況下卻存在村級(jí)衛(wèi)生資源閑置和浪費(fèi)并存的現(xiàn)象。這既不符合鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的層級(jí)配置效率，也違背了參合農(nóng)民就近就醫(yī)、均等受益的初衷。

衛(wèi)生部于2010年發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》中指出：對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌等方式給予補(bǔ)償。隨著基本藥物在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全面覆蓋，村衛(wèi)生室作為基本藥物制度在農(nóng)村大力推行的重要機(jī)構(gòu)，如何使村醫(yī)在銷售基本藥物的同時(shí)經(jīng)濟(jì)利益仍得到有效保障是亟待解決的問(wèn)題。衛(wèi)生部《2012年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》中再次要求：加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量多渠道予以補(bǔ)償?shù)恼?，保證在村衛(wèi)生室實(shí)施國(guó)家基本藥物制度后鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入不降低。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，將更多的合格的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇，是廣大農(nóng)民也是多數(shù)村醫(yī)的意愿。多數(shù)村醫(yī)建議今后的新農(nóng)合報(bào)銷制度擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，降低準(zhǔn)入的門(mén)檻，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到村衛(wèi)生室，讓村民在沒(méi)有報(bào)銷顧慮的情況下重新回歸村衛(wèi)生室。這樣既可實(shí)現(xiàn)村民小病不出村的愿望，又可以滿足其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的需求，同時(shí)也能擴(kuò)大村衛(wèi)生室的病源，提高村醫(yī)的工作積極性，只有這樣，才能夠充分發(fā)揮村衛(wèi)生室的資源優(yōu)勢(shì)。同時(shí)也讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員將更多的精力放在一些相對(duì)疑難的病癥方面，挖掘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較村衛(wèi)生室的技術(shù)領(lǐng)先功能。

在健全農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系之時(shí)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)明確界定各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能，引導(dǎo)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制,充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生人員的積極性、創(chuàng)造性[9]。讓鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在共同的制度保障下、在各自的職責(zé)范圍內(nèi)發(fā)揮資源配置的最佳效能。

3.2.3 建立本土化的農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，保障鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源的有效供給 當(dāng)前，作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系基礎(chǔ)的村衛(wèi)生室的從業(yè)人員，他們不同于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生從業(yè)人員或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村中小學(xué)教職員工，既沒(méi)有明確的身份定位，也沒(méi)有事業(yè)單位的編制，其收入來(lái)源依靠的是少量的鄉(xiāng)醫(yī)補(bǔ)助和部分藥品經(jīng)營(yíng)收入。這樣的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，不利于吸引人才、留住人才。因此，有學(xué)者建議，作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)底的村衛(wèi)生室，可適當(dāng)參照農(nóng)村中小學(xué)的編制管理制度，在條件成熟的地區(qū)為該類衛(wèi)生從業(yè)人員補(bǔ)設(shè)編制，在工資上逐步實(shí)現(xiàn)財(cái)政撥款，完善養(yǎng)老金、醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保障。同時(shí)，納入編制管理，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)村衛(wèi)生室從業(yè)人員的“進(jìn)”“管”“出”等方面的人事管理，從而提高村衛(wèi)生室提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力[10]。然而，考慮到京郊農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)境況，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入體制內(nèi)管理，改變其身份屬性，短期內(nèi)很難實(shí)現(xiàn)，也與農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程中大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)行舉措不相符。

早在2002年衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》提出，面向鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷教育和非學(xué)歷教育要注意研究鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點(diǎn)，適應(yīng)他們的需求，采取靈活多樣的形式，重點(diǎn)提高他們的實(shí)際工作能力。要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，講求培訓(xùn)效果，避免低水平重復(fù)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員所獲得的培訓(xùn)并未能真正扭轉(zhuǎn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力不足的窘境，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，培訓(xùn)師資質(zhì)量欠佳，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員參與培訓(xùn)的積極性不高。

2010年1月衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》，再次提出：要從農(nóng)村衛(wèi)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際出發(fā)，合理制定人才培養(yǎng)規(guī)劃。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置時(shí)必須考慮其自身成長(zhǎng)的環(huán)境，盡量做到適人適材適所。在今后的鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)教育中，應(yīng)當(dāng)充分利用各種適宜的教育形式和教育技術(shù)，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生的終身教育模式，常規(guī)培訓(xùn)中應(yīng)突出培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性及針對(duì)性、培訓(xùn)方式的多樣化，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)于農(nóng)村常見(jiàn)病中醫(yī)診療技術(shù)的培訓(xùn)，同時(shí)，應(yīng)加大公共衛(wèi)生知識(shí)及職業(yè)精神的培訓(xùn)，使鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸發(fā)展成為全科型的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，以滿足農(nóng)村居民不斷變化的衛(wèi)生服務(wù)需求。

2010年3月，國(guó)家發(fā)改委頒發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃的通知》(發(fā)改社會(huì)[2010]561號(hào))中指出，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助。整合村級(jí)公共服務(wù)，鼓勵(lì)地方創(chuàng)造條件支持鄉(xiāng)村醫(yī)生擁有相對(duì)穩(wěn)定報(bào)酬。實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理的地方，可以采取不占編制聘用的辦法擇優(yōu)將村醫(yī)納入統(tǒng)一管理，其工資水平與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工平均工資水平相銜接。為了保證鄉(xiāng)村衛(wèi)生人才的可持續(xù)發(fā)展，必須建立符合農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)情的本土化的農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系，不應(yīng)苛求于高學(xué)歷、高資質(zhì)等不切實(shí)際的要求，而應(yīng)在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生人力資源及培訓(xùn)資源的基礎(chǔ)上，由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門(mén)聯(lián)合當(dāng)?shù)氐慕逃块T(mén)，設(shè)立中專及大專層次的醫(yī)學(xué)定向培養(yǎng)專業(yè)，采取“村來(lái)村去”“鄉(xiāng)來(lái)鄉(xiāng)去”“鎮(zhèn)來(lái)鎮(zhèn)去”的多渠道綜合培養(yǎng)模式，適當(dāng)限制所培養(yǎng)的人才畢業(yè)后的就業(yè)渠道和在相應(yīng)機(jī)構(gòu)的服務(wù)年限，同時(shí)在住房、工資、福利待遇、退休保障等方面采取一定的政策傾斜措施，以保證合格的鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生人才持續(xù)有效的供給，從而在保障農(nóng)民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的前提下，不斷改善服務(wù)的公平性。

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