劉威 沈彩霞

原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)的護(hù)理配合

劉威 沈彩霞

目的探討原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)的理想護(hù)理配合措施。方法原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)的37例患者作為研究對(duì)象, 所有患者在手術(shù)過(guò)程中均接受全方位的護(hù)理措施,包括術(shù)前訪視, 給予必要的心理支持, 了解患者各項(xiàng)檢查結(jié)果, 準(zhǔn)備好手術(shù)用品, 建立足夠的靜脈通道；術(shù)中維持適宜的手術(shù)體位與體溫, 觀察患者出血量、尿量, 積極主動(dòng)配合手術(shù)進(jìn)程。結(jié)果37例患者均成功進(jìn)行手術(shù), 其中32例患者先行脾切除術(shù)再行原發(fā)性肝癌切除術(shù), 余5例患者先行原發(fā)性肝癌切除術(shù)再行脾切除術(shù), 無(wú)術(shù)后死亡病例。術(shù)前平均準(zhǔn)備時(shí)間(55±7)min, 平均手術(shù)時(shí)間(3.8±0.3)h,術(shù)中平均出血量(970±115)ml。術(shù)后1～3 d, 所有患者血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均恢復(fù)至參考區(qū)間以?xún)?nèi)或高于參考區(qū)間上限。術(shù)后7～10 d, 所有患者肝功能指標(biāo)均恢復(fù)至參考區(qū)間以?xún)?nèi)。平均住院時(shí)間(13.9±1.2)d。結(jié)論術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中密切觀察且積極有效配合是原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)取得成功的重要保證。

原發(fā)性肝癌切除術(shù)；脾切除術(shù)；護(hù)理配合

目前臨床上的原發(fā)性肝癌患者常合并有肝炎后肝硬化、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥, 這使得患者病情復(fù)雜, 手術(shù)難度高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大［1］, 因此在原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)治療該病過(guò)程中給予適宜的護(hù)理配合措施就有著重要的臨床價(jià)值。本研究旨在探討該聯(lián)合術(shù)式的理想護(hù)理配合措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年9月～2014年3月在本院行原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)的37例患者作為研究對(duì)象,包括男25例, 女12例；年齡39～59歲, 平均年齡(51±5)歲；肝功能Child分級(jí)：A級(jí)29例, B級(jí)8例。所有患者符合肝硬化、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn), 且均有不同程度的三系減少, 并符合原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)的手術(shù)治療指征。

1.2研究方法 所有患者在手術(shù)過(guò)程中均接受全方位的護(hù)理措施, 其方法如下：①術(shù)前訪視, 給予必要的心理支持：原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)癥患者, 由于該病的病情嚴(yán)重,患者生存質(zhì)量低下, 且手術(shù)治療的難度較大, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,從而導(dǎo)致患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼、絕望、悲觀等不良情緒［2］, 通過(guò)術(shù)前訪視給予患者必要的心理支持, 增強(qiáng)患者度過(guò)手術(shù)難關(guān)的信心, 促使患者積極配合手術(shù)治療。②術(shù)前訪視, 了解患者各項(xiàng)檢查結(jié)果：由于患者肝功能受損, 凝血因子合成障礙, 且由于脾功能亢進(jìn)癥的存在, 血常規(guī)檢查?？梢?jiàn)血小板計(jì)數(shù)降低, 這些因素都可以導(dǎo)致患者手術(shù)過(guò)程中失血增多［3］, 因此在術(shù)前了解患者的凝血功能、血小板計(jì)數(shù)有著十分重要的臨床意義。針對(duì)這類(lèi)情況, 在術(shù)前可以根據(jù)患者各項(xiàng)檢查結(jié)果做好相應(yīng)的準(zhǔn)備, 如給予止血藥如新鮮血漿、凝血因子、維生素K1、凝血酶原、血小板等。③準(zhǔn)備好手術(shù)用品：某些原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)癥患者常合并有腹水, 且由于手術(shù)過(guò)程中患者發(fā)生大出血的幾率較大, 因此在術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備足量的吸引瓶, 并確保吸引器通暢, 此外還應(yīng)該備好止血藥、足夠量的生理鹽水、加壓輸液袋及輸血袋。④建立足夠的靜脈通道：原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)癥患者術(shù)中很可能發(fā)生大出血, 術(shù)中往往需要及時(shí)補(bǔ)充膠體、晶體、血漿等, 因此術(shù)前建立足夠的靜脈通道十分有必要。一般情況下, 在上肢建立2條外周靜脈通道, 1條用于及時(shí)、快速補(bǔ)充血容量, 另外1條用于持續(xù)泵入靜脈麻醉藥, 此外還協(xié)助麻醉師建立1條中心靜脈通道。⑤術(shù)中維持適宜的手術(shù)體位：原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)多采用仰臥位, 此外還可以采用軟枕將患者季肋部墊高, 行原發(fā)性肝癌切除術(shù)向左傾斜約10～15°, 行脾切除術(shù)時(shí)向右傾斜約20～30°［4］。⑥術(shù)中維持適宜的體溫：原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)多采用全身麻醉, 且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 手術(shù)體腔暴露面積大, 補(bǔ)血量與補(bǔ)液量均較大, 這些因素均易導(dǎo)致患者體溫過(guò)低。由于患者體溫偏低會(huì)導(dǎo)致其凝血因子活性下降［5］, 進(jìn)一步增加手術(shù)大出血的風(fēng)險(xiǎn), 因此術(shù)中保持患者體溫恒定尤為重要。為此, 護(hù)理人員首先應(yīng)保持手術(shù)室溫度恒定, 還應(yīng)在輸注各種藥物時(shí)注意加溫。此外, 術(shù)中定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫, 甚至可以使用專(zhuān)用加溫裝置, 在患者足部放熱水袋保暖, 維持患者體溫36～37℃。⑦觀察患者出血量、尿量, 積極主動(dòng)配合手術(shù)進(jìn)程：護(hù)理人員隨時(shí)掌握手術(shù)進(jìn)程, 并密切觀察患者出血量、尿量等有關(guān)指標(biāo), 協(xié)助麻醉師準(zhǔn)確估計(jì)手術(shù)出入量, 及時(shí)補(bǔ)充血容量。此外, 當(dāng)手術(shù)者在游離臟器或切除臟器時(shí), 此時(shí)患者發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大［6］, 器械護(hù)士應(yīng)高度集中注意力,動(dòng)作敏捷, 迅速傳遞血管鉗, 以便手術(shù)者快速止血。

2 結(jié)果

37例患者均成功進(jìn)行手術(shù), 其中32例患者先行脾切除術(shù)再行原發(fā)性肝癌切除術(shù), 余5例患者先行原發(fā)性肝癌切除術(shù)再行脾切除術(shù), 無(wú)術(shù)后死亡病例。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間42～65 min, 平均準(zhǔn)備時(shí)間(55±7)min；手術(shù)時(shí)間3.1～4.7 h, 平均手術(shù)時(shí)間(3.8±0.3)h；術(shù)中出血量620～1250 ml, 平均出血量(970±115) ml。術(shù)后1～3 d, 所有患者血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)均恢復(fù)至參考區(qū)間以?xún)?nèi)或高于參考區(qū)間上限。術(shù)后7～10 d, 所有患者肝功能指標(biāo)均恢復(fù)至參考區(qū)間以?xún)?nèi)。住院時(shí)間11～17 d, 平均住院時(shí)間(13.9±1.2)d。

3 討論

病毒性肝炎是目前臨床上常見(jiàn)的疾病之一, 隨著疾病的發(fā)展, 可以進(jìn)展為肝纖維化、原發(fā)性肝癌, 而肝纖維化又可以導(dǎo)致繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥, 這使得原發(fā)性肝癌合并繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥的病情十分復(fù)雜［7］。既往認(rèn)為原發(fā)性肝癌合并繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥是手術(shù)禁忌證, 因?yàn)楦伟┣谐g(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)在增加手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)還增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 但是隨著肝膽外科學(xué)的發(fā)展, 目前研究認(rèn)為只要術(shù)前做好充分的肝功能評(píng)估、支持準(zhǔn)備、術(shù)后必要的支持治療, 原發(fā)性肝癌切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)即可以應(yīng)用于臨床。

本研究中37例患者雖然手術(shù)創(chuàng)面較大, 但是與同期本院行單純行原發(fā)性肝癌切除術(shù)治療的患者相比, 患者術(shù)中出血量并未明顯增多, 這可能是由于本研究中32例患者先行脾切除術(shù)再行原發(fā)性肝癌切除術(shù)所致, 這樣既使肝臟得到充分暴露, 還有利于改善患者凝血機(jī)制, 因此在行原發(fā)性肝癌切除術(shù)時(shí)出血量、滲血量減少。值得注意的是, 原發(fā)性肝癌合并繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥患者, 肝細(xì)胞對(duì)缺氧、缺血的耐受性較差, 這對(duì)手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理人員提出了更高的要求,如要求手術(shù)醫(yī)師術(shù)前充分評(píng)估、積極準(zhǔn)備、手術(shù)技巧熟練,護(hù)理人員術(shù)中積極主動(dòng)配合, 提高手術(shù)安全性, 盡量減少肝臟損傷。

［1］ 周士琦, 田素紅, 牛春華.三丙烯微球在原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)雙介入治療中的應(yīng)用.中國(guó)病案, 2013, 14(7):65-67.

［2］ 錢(qián)多, 徐旭娟, 范琳琳, 等.原發(fā)性肝癌病人負(fù)性情緒和生活質(zhì)量相關(guān)因素的研究進(jìn)展.護(hù)理研究, 2014, 28(4):399-402.

［3］ 張秀軍, 陳克禮, 劉遠(yuǎn).原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)介入治療20例分析.武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2012, 21(9):713-714.

［4］ 馬淑盟, 孫偉, 趙軍, 等.原發(fā)性肝癌根治性切除術(shù)后不同時(shí)間段預(yù)防性行 TACE 治療的療效比較.山東醫(yī)藥, 2014(21):75-77.

［5］ 劉川橋, 薛煉.新鮮冰凍血漿融解溫度對(duì)凝血因子及蛋白影響的探討.臨床輸血與檢驗(yàn), 2012, 14(2):172-173.

［6］ 呂靜, 陳似霞.肝癌根治性切除術(shù)后認(rèn)知功能障礙危險(xiǎn)因素和護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展.護(hù)理研究, 2013, 27(27):2947-2949.

［7］ 徐國(guó)輝, 周存才, 周崢, 等.肝癌切除聯(lián)合全脾切除治療原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)的療效分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2013(29): 29-31.

2014-08-05］

450000 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)部