劉金翠

（江蘇省人民醫(yī)院肝臟外科2病區(qū),江蘇 南京 210029）

心臟死亡器官捐獻(xiàn)供體肝臟移植術(shù)后呼吸道管理的護(hù)理方法分析

劉金翠

（江蘇省人民醫(yī)院肝臟外科2病區(qū),江蘇 南京 210029）

目的探討心臟死亡供體肝臟體移植術(shù)后呼吸道管理護(hù)理方法，為改進(jìn)相關(guān)疾病的臨床護(hù)理策略提供借鑒。方法回顧性分析5例心臟死亡供體肝臟移植患者術(shù)前術(shù)后的細(xì)心護(hù)理及有效處置的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果3例穩(wěn)定，2例并發(fā)肺部感染，其中1例死亡。結(jié)論通過(guò)對(duì)肝臟移植術(shù)后精心的護(hù)理可有效的預(yù)防和減低肺部感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

DCD；移植；呼吸道感染；預(yù)防；護(hù)理

肝移植手術(shù)已成為各種終末期肝病患者首選的治療措施,隨著國(guó)人對(duì)此觀念的接受,心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）也成為主要來(lái)源之一[DCD指公民在心臟死亡后進(jìn)行的器官捐獻(xiàn),以往也稱(chēng)無(wú)心跳器官捐獻(xiàn)（non-heart beating donation,NHBD）][1]。由于肝臟移植手術(shù)易并發(fā)肺部感染,如果處理不當(dāng)可能出現(xiàn)窒息、感染、肺不張、低氧血癥甚至呼吸衰竭等嚴(yán)重后果。所以肺部感染的預(yù)防與治療尤為重要。

1 臨床資料

2013年我科共開(kāi)展了DCD移植5例,男性4例,女性1例,其中最小年齡45歲,最大年齡62歲,平均年齡54歲,發(fā)性肝癌3例,肝炎后肝硬化2例。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)前做好肺功能檢查及加強(qiáng)術(shù)前肺功能的鍛煉:術(shù)前常規(guī)檢查中有2例患者X線胸片顯示肺紋理增粗,但都無(wú)明顯肺部病變,無(wú)肺功能的下降。加強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉,如縮唇呼吸、呼吸訓(xùn)練器的使用、吹氣球等,使患者的肺活量增加,以預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。根據(jù)患者病情制定有效的訓(xùn)練計(jì)劃,每次深吸氣后屏氣2～3 s,再慢慢呼氣,如此反復(fù)10～15次,每天2～3次。

2.2 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生:肝臟移植手術(shù)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,術(shù)后仍需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）（VAP是指機(jī)械通氣（MV）48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎）。而預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的有效方法是早停機(jī),早拔管。5例患者中最短10 h,最長(zhǎng)150 h,平均插管時(shí)間為41.5 h。在爭(zhēng)取早停機(jī),早拔管的措施中,呼吸道的管理尤為主要。術(shù)后病情允許的情況下應(yīng)把抬高床頭30°～45°臥位作為常規(guī)體位,可防止胃液的反流、誤吸。2～3 h翻身、扣背1次,以促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的移動(dòng)和體位引流,更換體位和翻身之前清除口腔內(nèi)分泌物。從而降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生[2]。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)使用人工鼻主動(dòng)濕化,防止氣道過(guò)度濕化而引起呼吸道分泌物量過(guò)多而引起的清理呼吸道困難。使用密閉式吸痰管,減少氣道完全與空氣相通,并減少患者的缺氧狀態(tài),以減少呼吸道的醫(yī)源性感染。拔除氣管插管前,盡可能吸盡導(dǎo)管內(nèi)的分泌物及聲門(mén)下-氣囊間隙內(nèi)的分泌物,管道拔除后鼓勵(lì)患者咳出第一口痰,可降低肺部感染的發(fā)生率。

2.3 拔管后加強(qiáng)生活護(hù)理:為減少交叉感染,我們?yōu)橐浦残g(shù)后患者安置獨(dú)立病房,減少陪護(hù)及探視人員,并注意保持室內(nèi)空氣流通,予以紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)消毒空氣,每日1次,每次30 min。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),保持空氣的溫濕度。加強(qiáng)口腔護(hù)理,如使用活性銀離子漱口液,防止和（或）抑制口腔感染；5%碳酸氫鈉稀釋液,防止霉菌感染,避免因口腔感染而誘發(fā)的呼吸道的感染。保持床單的清潔、舒適,定時(shí)更換病員服,保持患者的舒適。

2.4 術(shù)后肺功能的鍛煉:我們?yōu)樾g(shù)后患者建立了有效的鍛煉計(jì)劃。在病情允許的情況下,給予患者半臥位或半坐臥位,指導(dǎo)患者進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸,深吸氣末屏氣,然后縮唇、緩慢地盡可能呼氣；再次深吸一口氣后屏氣3～5 s,呼氣時(shí)張口,短促而有力咳嗽2～3次,以咳出痰液?？人詴r(shí)可采用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè),起固定和扶持作用,以抵消咳嗽所致傷口局部牽拉,減輕疼痛。對(duì)傷口疼痛明顯者,可遵醫(yī)囑使用止痛藥半小時(shí)后再行有效咳嗽[3]。遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入,霧化吸入的藥物有蘭蘇+愛(ài)全樂(lè)+普米克令舒,每日2～3次。靜脈使用化痰藥物,如蘭蘇90 mg+生理鹽水100 mL,每日2次。在5例患者中,有2例患者分別在術(shù)后第5天和第7天出現(xiàn)了體溫升高,咳嗽、咳痰困難,經(jīng)X線胸片結(jié)合血液檢查診斷為肺部感染,進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)后及時(shí)更換抗生素。患者咳痰困難,咳嗽無(wú)力時(shí)協(xié)助患者主動(dòng)咳嗽（指腹按壓患者環(huán)狀甲骨,刺激患者主動(dòng)咳嗽）。以患者主動(dòng)咳嗽、咳痰為主,床邊備有吸引裝置,在患者清醒狀態(tài)下盡量避免機(jī)械吸引痰液,防止加重患者心理負(fù)擔(dān)以及吸引會(huì)損傷呼吸道黏膜引起感染,機(jī)械吸引會(huì)誘發(fā)喉頭水腫,加重排痰不暢。必要時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引。

2.5 早期活動(dòng):肝臟移植手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后易出血,但我們一般在患者氣管插管拔除后及讓患者開(kāi)展床上運(yùn)動(dòng),如抬臀運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等,防止靜脈血栓的發(fā)生。評(píng)估患者肌力,待患者四肢肌力恢復(fù)至4～5級(jí),以3步下床法訓(xùn)練,第1步:患者自己床上坐起,能夠獨(dú)立坐起,無(wú)頭暈等不適；第2步:患者在床邊坐立,無(wú)頭暈等不適；第3步:患者在床邊站立,無(wú)頭暈等不適?；颊弑M早床下床活動(dòng),可防止墜積性肺炎的發(fā)生。5例患者中最早下床的為術(shù)后第4天,最遲的為術(shù)后第10天。

2.6 準(zhǔn)確用藥:免疫抑制劑誘發(fā)的肺炎多由免疫抑制劑高劑量有關(guān),所以要指導(dǎo)患者定時(shí),定點(diǎn),定量服藥,不要錯(cuò)服,漏服。服用免疫抑制劑前后1 h空腹,以防止影響藥物吸收,影響血液中藥物濃度,遵醫(yī)囑每1～3 d監(jiān)測(cè)一次監(jiān)測(cè)FK-506血藥濃度谷值（服藥前30 min）,并根據(jù)數(shù)值及時(shí)調(diào)整服藥劑量,控制數(shù)值在10 ng/mL。

2.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,增加患者耐受性:患者禁食狀態(tài)下遵醫(yī)囑予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng),待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可給全流質(zhì)飲食,先喝溫水,患者無(wú)惡心、腹脹等不適,可口服米湯,蔬菜汁等,并逐步過(guò)渡到半流質(zhì)（稀飯,米糊）,軟食（軟飯,爛面條）。監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、脂肪儲(chǔ)存量、骨骼肌含量等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[4],已達(dá)到早期營(yíng)養(yǎng)支持,增加患者對(duì)手術(shù)及早期活動(dòng)的耐受性。

2.8 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則:接觸和護(hù)理患者前后認(rèn)真洗手,或用免洗手消毒液擦手,定期進(jìn)行手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè),保證手部的清潔衛(wèi)生,患者的傷口、各種引流管的護(hù)理及各種侵入性的診療操作等要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,以防止感染或交叉感染[5]。加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)和重視術(shù)中管理培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)理人員,熟練掌握肝移植手術(shù)的配合技術(shù)及術(shù)后管理技術(shù),以減少術(shù)后呼吸道感染的發(fā)生。

3 討 論

在肝臟移植術(shù)前術(shù)后,改善患者機(jī)體耐受力以及加強(qiáng)肺功能鍛煉、指導(dǎo)患者有效的呼吸咳嗽的方法是預(yù)防及護(hù)理肝移植術(shù)后呼吸道感染的有效措施,并在護(hù)理肝移植術(shù)后患者的全過(guò)程中,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作流程,防止交叉感染。由于移植手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)以后較長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素,易誘發(fā)二重感染。而免疫抑制劑服用后會(huì)增加病毒、細(xì)菌、真菌和（或）原蟲(chóng)感染的易感性,已有的感染性疾病會(huì)加重。既有全身感染,也有局部感染,如膿腫、肺炎。敦促患者嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,特別是免疫抑制劑,不可錯(cuò)服、漏服、多服,服藥前后1 h空腹,以保持血藥濃度的穩(wěn)定,并遵醫(yī)囑定期復(fù)查血藥濃度,以及時(shí)調(diào)節(jié)藥量。并注意患者臨床癥狀體征,觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯痰、呼吸困難等,有無(wú)肺部于濕性啰音及哮鳴音；進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),定期血常規(guī)、胸部x線檢查,做到及時(shí)診治肝移植術(shù)后的呼吸道感染。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì).中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南(第2版)[J].中華器官移植雜志,2011,32(12):756.

[2] 張旭媛.Naomi.Morick體位策略與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的循證護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(12):1238.

[3] 王莉.36例肝移植術(shù)后患者的呼吸道護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2009, 17(8):75.

[4] 蘇鈺.住院病人自主飲食的循證營(yíng)養(yǎng)護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012,9(2):103.

[5] 張琳,黃珊,危笑珍.肝移植術(shù)后肺部感染的預(yù)防與護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(11):1244.

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1671-8194（2014）25-0335-02