蔣仲英 趙榮華 萬筱春 熊麗娟 林 姍

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院心胸外科,江西 景德鎮(zhèn) 333000）

主動脈夾層腔內隔絕術的圍手術期護理

蔣仲英 趙榮華 萬筱春 熊麗娟 林 姍

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院心胸外科,江西 景德鎮(zhèn) 333000）

主動脈夾層（AD）；腔內隔絕術；護理

主動脈夾層（AD）是指在主動脈腔內血液通過主動脈內膜裂口處進入主動脈中層,使中層分離形成血腫,并沿主動脈壁延伸剝離導致嚴重的心血管急癥。AD起病急,進展快,病情兇險,其年發(fā)病率在5～10/100萬,如未經治療病死率高[1]。腔內隔絕術（endovascular graft exclusion,EGVE）為AD的治療開辟了一種微創(chuàng)治療方法,不僅創(chuàng)傷小,而且成功率高,并發(fā)癥發(fā)生率低[2]。2009年1月至今,我科應用覆膜支架置入主動脈腔內實施EGVE治療Stanford B型主動脈夾層9例,并采取積極有效的護理措施,取得較為滿意的療效?，F將護理體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組9例患者中男7例,女2例；年齡47～72歲,平均年齡51.6歲。本組 40 例均有疼痛癥狀,呈突發(fā)撕裂樣或刀割樣疼,難以忍受,持續(xù)時間長,均合并有高血壓史,入院后24 h內均在16排螺旋CT下行全主動脈CTA及三維重建斷為Stanford B型主動脈夾層。

1.2 方法:患者入院后用硝普鈉微量泵輸入將血壓控制在（90～130）/（60～90）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）,并給予絕對臥床,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,保持大小便通暢等措施。手術操作在數字減影血管造影（DSA）動態(tài)監(jiān)測下進行。在局麻下作腹股溝區(qū)直切口經股動脈將選定覆膜支架隨輸送系統(tǒng)送入降主動脈夾層起始部,將覆膜支架近端固定于左鎖骨下動脈開口的遠端胸主動脈,封閉夾層破裂口?；謴褪軌簥A層真腔的血流,達到治療目的。

1.3 結果:本組9例腔內隔絕術均獲成功,無患者死亡,無截癱、器官缺血、血栓形成等相關并發(fā)癥。平均住院時間10 d（8～17 d）。術后復查 CTA顯示支架位置正常、破口已完全封閉、真腔血流恢復正常,未出現延期內漏。所有患者胸痛消失,生活質量顯著提高。

2 護 理

2.1 基礎護理:為防止繼續(xù)出血,置患者于CCU臥床制動,床上進行所有一切日常活動,包括大小便。給予低鹽、低膽固醇飲食,多吃水果、蔬菜和粗纖維食物；可常規(guī)應用緩瀉劑,保持大便通暢,忌用力排便,防止主動脈夾層進一步撕裂,加重病情。

2.2 心理護理:由于起病急驟,疼痛劇烈而持續(xù),加上缺乏對本疾病的認識,容易使患者產生恐懼、焦慮、緊張以及悲觀失望等負面心理,使病情加重。針對上述因素,醫(yī)護人員在鎮(zhèn)靜、止痛和控制血壓、心率的同時,應給予足夠的心理支持,安撫患者的情緒,通過聊天的方式拉進與患者之間的距離,耐心聽取患者的陳述,并運用所學知識適當的解釋病情[3]。保持認真而親切的態(tài)度,向患者介紹醫(yī)師護士的姓名、周圍儀器設備的作用,使其熟悉自己所處的新環(huán)境。向患者和家屬詳細講解本病相關的知識及手術過程,列舉成功病例,宣教各種治療、護理的意義、方法、配合要點及注意事項,以做好充分的心理準備,淡化患者對預后的憂慮,消除其恐懼心理,樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

2.3 病情監(jiān)測:此疾病最常見的病因是高血壓,表現為胸背劇烈撕裂樣疼痛,可出現面色蒼白,煩躁不安,大汗淋漓,呼吸急促等癥狀。病情觀察的重點是:①監(jiān)測血壓及心率變化,急性期可靜脈微量泵入硝普鈉0.5～5 μg/（kg·min）,根據血壓調整劑量,使收縮壓維持在100～120 mm Hg。心率加快超過100次/分,可能使夾層血腫延伸,應使用β受體阻滯劑,控制心率在60～70次/分,以減少心室收縮力,可有效地延緩或終止夾層血腫繼續(xù)伸延。同時予持續(xù)低流量氧氣吸入以改善組織供氧。②觀察疼痛性質、部位、范圍、性質、程度的變化。疼痛可直接反映病情的進展,如果疼痛減輕后又突然加劇,提示主動脈夾層分離繼續(xù)擴展；疼痛突然減輕或消失提示夾層停止剝離或夾層血腫破向血管腔[4]。遇到這種情況應高度警惕,需及時報告醫(yī)師,配合醫(yī)師予以處理。

2.4 術后護理:術后嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化,尤其是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等,發(fā)現異常及時處理,嚴格控制患者血壓,避免覆膜支架移位。囑患者平臥位休息,將患者安置于氣墊床上,可增加患者舒適度,防止壓瘡形成。傷口常規(guī)加壓包扎,并用沙袋壓迫,保持穿刺側肢體平伸制動6～8 h,重點觀察橈動脈穿刺處、股動脈切口和胸壁置管部位的滲血、滲液情況,保持敷料清潔干燥。支架釋放后有可能將左鎖骨下動脈封堵,導致左上肢缺血；腔內隔絕可能覆蓋肋間動脈,同樣可能引起脊髓缺血發(fā)生術后截癱。因此,嚴密觀察上下肢體運動情況,是否有麻木感等,觀察皮膚的色澤、溫度,四肢動脈搏動情況,發(fā)現問題及時處理。

由于患者長期臥床,極易發(fā)生肺部感染,要鼓勵患者每日做深呼吸,有效的咳嗽、咳痰,采用肺部體療、霧化吸入、合理使用有效抗生素等治療措施。本組有2例患者手術后發(fā)生肺部感染,經上述處理后均痊愈。

急性腎功能衰竭是最常見并發(fā)癥之一,常見于術后48 h內發(fā)生。注意觀察尿量能及時發(fā)現腎功能不全。準確記錄、觀察出入量是否均衡,若是循環(huán)容量不足引起的少尿、無尿現象,可在充分補充容量的同時予以利尿治療。由于應激反應,抗利尿激素分泌增加可出現暫時性少尿,但如24 h尿量少于800 mL應及時報告醫(yī)師,考慮是否存在腎功能受損。本組無1例發(fā)生急性腎功能衰竭。

2.5 出院指導:強調降壓治療的重要性,教會其血壓自我管理的方法；保持良好心態(tài),適當活動,避免過勞或情緒激動；培養(yǎng)良好的生活習慣,禁煙戒酒,控制體質量,飲食以低鹽、清淡、低膽固醇、低動物脂肪為宜；堅持按醫(yī)囑服藥,定時測量血壓,定期隨訪復查。

3 討 論

腔內隔絕術是主動脈夾層治療的一種新方法,突出的優(yōu)點為創(chuàng)傷小,已快速成為主動脈夾層治療的主要發(fā)展趨勢,目前為治療Stanford B型夾層動脈瘤的首選方法[5]。作為一種新方法對臨床護理工作就提出了更高的要求,我們體會,成熟的手術操作、加強圍手術期的觀察和進行有效的護理是提高腔內隔絕術治療主動脈夾層成功率的關鍵。術前要做好基礎護理、心理護理,正確指導活動與飲食,嚴格控制血壓,及時緩解劇烈疼痛,密切觀察各種誘發(fā)主動脈夾層破裂的危險因素；術后密切監(jiān)護,預防并發(fā)癥。同時加強圍術期患者的健康教育,使患者積極配合各項治療,以確?；颊唔樌蛇^圍手術期,促進患者早日康復。

[1] Miller DC.The continuing dilemma concerning medical versus surgical management of patients with acute type B dissections[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1993,5(1):33-46.

[2] Eggebrecht.Nienaber CA,Neuhauser M,et a1.Endovascular stentgraft placement in aortic dissection: a meta—analysis[J].Euro Heart J,2006,27:489-498.

[3] 劉曉虹.護理心理學[M].上海:第二軍醫(yī)大學出版社,1998:201.

[4] 黃新天.主動脈夾層的治療[J].中國實用外科雜志,2002,22(3):239.

[5] 景在平,馮翔,包俊敏,等.腔內隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層--116例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2003,10(1):14-17.

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