王亞軍

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院普外科,遼寧 阜新 123002）

Modified Kugel補(bǔ)片治療144例腹股溝疝的臨床觀察

王亞軍

（遼寧省阜新市第五人民醫(yī)院普外科,遼寧 阜新 123002）

目的探討Modified Kugel補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果。方法回顧性分析2005年1月至2009年12月應(yīng)用Modified Kugel補(bǔ)片行腹膜前修補(bǔ)治療腹股溝疝144例患者臨床資料。結(jié)果術(shù)后疼痛輕，可早期下床活動(dòng)，無(wú)術(shù)后感染。結(jié)論在腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中使用腹膜前放置Modified Kugel補(bǔ)片安全有效，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。

腹股溝疝；Modified Kuge補(bǔ)片；疝修補(bǔ)手術(shù)

美國(guó)巴德公司推出了Modified Kugel補(bǔ)片較原來(lái)的Kugel補(bǔ)片又有進(jìn)一步的改進(jìn)。我科2005年1月至2009年12月使用Modified Kugel補(bǔ)片手術(shù)治療腹股溝疝144例,具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組144例患者中,男性138例,女性6例。年齡23～93歲（平均年齡69歲）。腹股溝斜疝114例,腹股溝直疝18例,股疝2例,雙側(cè)腹股溝疝6例,其中復(fù)發(fā)疝4例。所有病例根據(jù)2003年8月中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組提出的《成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）》[1]中的分型法進(jìn)行分型:分為Ⅱ型疝42例,Ⅲ型疝98例,Ⅳ型疝4例。病史1個(gè)月～35年。合并冠心病、高血壓、前列腺增生、便秘、老年慢性支氣管炎、糖尿病、腦梗死后患者占63%。

1.2 材料

采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的Modified Kugel補(bǔ)片（含內(nèi)置記憶彈力環(huán)的雙層聚丙烯補(bǔ)片及預(yù)裁加強(qiáng)平片）。

1.3 切口和麻醉

全部病例均采用內(nèi)、外環(huán)之間斜切口長(zhǎng)4～6 cm。采用硬膜外麻醉。

1.4 手術(shù)方法

全部病例均采用內(nèi)、外環(huán)之間斜切口長(zhǎng)3～4 cm,切開(kāi)腹外斜肌腱膜后,充分顯露腹股溝韌帶及聯(lián)合腱。將精索連同提睪肌自腹股溝管后壁游離。對(duì)斜疝,近內(nèi)環(huán)縱行切開(kāi)精索前內(nèi)側(cè)的提睪肌及精索內(nèi)筋膜,找到并游離疝囊,如疝囊小可完整游離達(dá)疝囊頸,如疝囊大則橫行切斷疝囊,遠(yuǎn)端開(kāi)放,近端縫閉后游離至疝囊頸,拉緊疝囊保持張力,環(huán)繞疝囊頸一圈,環(huán)形切開(kāi)疝囊頸周邊的腹橫筋膜,還納疝囊即可進(jìn)入腹膜前間隙。對(duì)直疝,游離疝囊至疝囊頸,沿疝囊頸環(huán)形切開(kāi)覆蓋在疝囊的已經(jīng)薄弱的腹橫筋膜,露出腹膜外脂肪層,還納疝囊即可進(jìn)入腹膜前間隙。從疝環(huán)塞入濕紗布,初步分離腹膜前間隙。尋找腹壁下血管并以小拉鉤牽開(kāi),于腹壁下血管及精索后方用手指或濕紗布等鈍性分離方法進(jìn)一步分離腹膜前間隙,內(nèi)側(cè)到腹直肌后方,內(nèi)下到恥骨聯(lián)合深面,上到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面,下到恥骨梳韌帶以下,外到內(nèi)環(huán)口外上方3～4 cm。精索一定要與腹膜分離開(kāi),使其貼在腹壁的肌層上,達(dá)到“精索腹壁化”。將內(nèi)置記憶彈力環(huán)的雙層聚丙烯補(bǔ)片置于腹膜前間隙內(nèi),補(bǔ)片應(yīng)放置在精索及腹壁下血管下方,補(bǔ)片的3/5位于腹股溝韌帶上方,2/5位于其下方且覆蓋于髂血管表面。提拉固定帶使補(bǔ)片緊貼腹橫筋膜,同時(shí)伸入示指于定位袋中并滑動(dòng)1周展開(kāi)補(bǔ)片。固定帶一片縫于聯(lián)合腱,另一片縫于腹股溝韌帶,剪掉固定帶多余部分。將預(yù)裁加強(qiáng)平片放置于精索后,平整覆蓋腹股溝管后壁,上緣超過(guò)腹橫肌的弓狀下緣,下方超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)2 cm,間斷縫合固定于腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)處腹直肌鞘及聯(lián)合腱,平片尾部開(kāi)口呈燕尾狀上下兩尾葉,上尾葉占2/3,下尾葉占1/3,將精索置于兩尾葉之間,兩尾葉交叉縫合并固定于腹股溝韌帶上以形成新的內(nèi)環(huán)口,除精索外僅能容納一鉗尖。間斷縫合腹外斜肌腱膜重建外環(huán)口,縫合皮下及皮膚。

2 結(jié) 果

本組病例均痊愈,傷口僅有輕微疼痛,均未服用鎮(zhèn)痛藥,無(wú)切口紅腫和滲液、陰囊積液積血、切口感染及圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時(shí)間33～54 min,平均40 min。術(shù)中麻醉效果滿意。術(shù)后0.5～1.5 d下床活動(dòng),有3例高齡伴前列腺增生患者出現(xiàn)尿潴留,余均自解小便。對(duì)全組隨訪1～20個(gè)月,結(jié)果表明這些患者無(wú)疼痛,無(wú)異物感,無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

Modified Kugel補(bǔ)片在腹橫筋膜后修補(bǔ),使腹內(nèi)高壓變成補(bǔ)片貼附的有利因素。通過(guò)腹橫筋膜前后2個(gè)補(bǔ)片,對(duì)構(gòu)成內(nèi)環(huán)的腹橫筋膜的缺損進(jìn)行修補(bǔ)加強(qiáng),對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行了雙層加固,這符合Cooper對(duì)腹股溝疝發(fā)病是由于腹橫筋膜病損所致的理論[2]。本組所有病例均采用前入路腹膜前修補(bǔ)治療腹股溝疝,并獲得比較滿意的效果,無(wú)任何并發(fā)癥。Modified Kugel補(bǔ)片的出現(xiàn)使“微創(chuàng)”、“無(wú)張力”、“免縫合”等觀念得到進(jìn)一步推廣,也使得腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)一步完善。ModifiedKugel補(bǔ)片從腹橫筋膜前后修補(bǔ),故對(duì)較大的缺損、復(fù)發(fā)疝及馬鞍疝更適合。分離疝時(shí)要注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)和精索血管,避免術(shù)后腹股溝區(qū)的麻木、疼痛和缺血性睪丸炎及睪丸萎縮。經(jīng)疝囊頸切開(kāi)腹橫筋膜,用手指或紗布分離腹膜前間隙時(shí),動(dòng)作要輕柔細(xì)致,避免損傷髂外動(dòng)靜脈及其分支、腹壁下動(dòng)靜脈。遇到條索狀組織不要使用暴力,弄清楚結(jié)構(gòu)后再予以處理。ModifiedKugel補(bǔ)片內(nèi)下部分應(yīng)達(dá)恥骨聯(lián)合處和股血管前面以封蓋住直疝和股疝易發(fā)區(qū)。游離解剖腹外斜肌腱膜下間隙,其上界分離至腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入處,下界分離至腹股溝韌帶傾斜緣和髂恥束,內(nèi)側(cè)界分離超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)緣1～2 cm處,外側(cè)界是腹內(nèi)斜肌淺面的鈍性分離面。這樣預(yù)裁加強(qiáng)平片才能完全覆蓋整個(gè)腹股溝管后壁。分離疝囊時(shí),小疝囊盡可能不分破,也不結(jié)扎,可減少手術(shù)后因微小腹膜炎引起的手術(shù)區(qū)疼痛；大疝囊橫斷,近端連續(xù)縫合關(guān)閉,遠(yuǎn)端不做廣泛分離,避免術(shù)后的鞘膜積液及陰囊血腫的發(fā)生。

總之,Modified Kugel補(bǔ)片在成人腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中使用安全有效,術(shù)后恢復(fù)快,近期療效滿意。手術(shù)中解剖層次要清晰,解剖結(jié)構(gòu)要明確,腹外斜肌肌腱下間隙及腹膜前間隙的建立是手術(shù)操作的關(guān)鍵。該手術(shù)符合疝治療的現(xiàn)代觀點(diǎn),即最大限度地不干擾腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)及修補(bǔ)的無(wú)張力化。Modified Kugel補(bǔ)片適合修復(fù)各型腹股溝疝,值得廣泛普及應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)[J].外科理論與實(shí)踐,2010,9(1):84.

[2] Fitzgibbons RJ(編),馬頌章(譯).疝外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:130-131.

R656.2+<1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B class="emphasis_bold">1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2014）25-0209-021 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

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