陸日琨

（隆安縣人民醫(yī)院,廣西 隆安 532700）

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面的臨床體會(huì)

陸日琨

（隆安縣人民醫(yī)院,廣西 隆安 532700）

目的探討腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面的方法與臨床效果。方法回顧性分析腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)外傷相關(guān)足踝部創(chuàng)傷的10例患者臨床資料，均根據(jù)創(chuàng)面深度、大小設(shè)計(jì)皮瓣，麻醉后以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)手術(shù)治療足踝部創(chuàng)面，觀察全組修復(fù)效果、愈合和恢復(fù)效果。結(jié)果全組患者神經(jīng)血管蒂長(zhǎng)為4～8 cm；切取皮瓣面積為4.4 cm×4.4 cm～6.4 cm×6.4 cm。全組均術(shù)后皮瓣順利成活，皮瓣感覺(jué)、踝關(guān)節(jié)與足跟感覺(jué)、足跟辨別覺(jué)恢復(fù)良好，其中足跟辨別覺(jué)5 mm，質(zhì)地厚度正常。全組均未見(jiàn)局部破潰現(xiàn)象，供區(qū)愈合效果滿意、皮瓣外觀顏色均正常。結(jié)論腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面可行性強(qiáng)、效果滿意、安全性好，值得在足踝部創(chuàng)傷手術(shù)臨床推廣和應(yīng)用。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣；足踝部創(chuàng)面；修復(fù)

外傷常會(huì)導(dǎo)致足踝部創(chuàng)傷,患者多肌腱、骨骼外露,臨床上需及時(shí)借助手術(shù)予以皮瓣修復(fù),方能控制病情、減輕痛苦、維持正常功能[1]。本研究為尋求有效、安全的足踝部創(chuàng)傷療法,嘗試以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)外傷相關(guān)足踝部創(chuàng)傷,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)外傷相關(guān)足踝部創(chuàng)傷的10例患者臨床資料,男7例,女3例；年齡20～58歲,平均年齡（39.1±2.4）歲；損傷原因?yàn)?車(chē)禍外傷6例,高處墜落3例,行走跌傷1例；3例伴跟骨骨折、3例伴跟腱斷裂、2例伴脛腓骨遠(yuǎn)端骨折、1例伴內(nèi)外踝粉碎性骨折。檢查發(fā)現(xiàn)皮膚軟組織缺損面積為3 cm×4 cm～15 cm×7 cm之間,全組患者入院時(shí)均發(fā)現(xiàn)不同程度的骨、肌腱、鋼板外露；病程4～103 d,平均病程（34.5±2.7）d。全組均擇期予以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。

1.2 方法

全組均在止血帶下接受腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)手術(shù)治療。術(shù)前徹底清潔創(chuàng)口,檢測(cè)足踝部分缺損創(chuàng)面深度、大小,根據(jù)上述創(chuàng)面檢測(cè)結(jié)果對(duì)腓動(dòng)脈穿支遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)。皮瓣蒂轉(zhuǎn)折點(diǎn)在外踝上5 cm之上、蒂寬≥2 cm。確定皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)為外踝后上部分5 cm腓動(dòng)脈最遠(yuǎn)端肌間隔穿支,之后聯(lián)合多普勒超聲血流探測(cè)儀等設(shè)備進(jìn)一步確定設(shè)計(jì)是否準(zhǔn)確,將腘窩中點(diǎn)向外踝、跟腱中點(diǎn)的連線確定為皮瓣軸心線。

患者取伸膝位、健側(cè)臥位,連續(xù)硬膜外麻醉處理,在大腿近段上氣囊止血帶,將下肢抬高3 min、打氣壓。考慮到小隱靜脈、腓腸神經(jīng)之間伴行關(guān)系良好,通過(guò)小隱靜脈輔助皮瓣中線的確定。在皮瓣近端、兩側(cè)將皮膚、深筋膜及皮下組織切開(kāi),以0號(hào)絲線間斷性將皮膚、深筋膜縫合處理,控制操作力度、小心仔細(xì),以保護(hù)局部血運(yùn)。將皮瓣近端的小隱靜脈切斷并結(jié)扎處理,于腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭間探尋并結(jié)扎切斷腓腸神經(jīng)和伴行腓淺動(dòng)脈,將皮瓣、深筋膜與切斷神經(jīng)血管束一同向遠(yuǎn)端掀起。切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端皮膚,切開(kāi)操作中注意保護(hù)血管神經(jīng)束、深筋膜,以免意外切斷。確定小腿后中線后,從皮瓣遠(yuǎn)端切口向外踝上3 cm處取縱向切口,小心游離切開(kāi)的皮膚,直至充分顯露腓腸神經(jīng)、伴行小隱靜脈、腓腸淺動(dòng)脈,將其作為軸線、取寬度為2 cm的深筋膜蒂,游離腓腸肌、皮瓣深筋膜,可見(jiàn)3～4支腓腸肌穿出的肌皮穿支,將其結(jié)扎切斷。從皮下隧道將腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、深筋膜為蒂的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、伴行腓淺動(dòng)脈移位到受區(qū),在受區(qū)間斷性縫合處理皮瓣組織,并規(guī)范放置引流條?？芍苯涌p合供區(qū)、中厚皮片植皮。供區(qū)均予以Ⅰ期縫合、游離植皮處理,術(shù)后根據(jù)病情、手術(shù)效果、體質(zhì)予以相應(yīng)的藥物抗凝、抗痙攣治療,預(yù)防治療時(shí)間為7 d,注意觀察術(shù)后皮瓣血運(yùn)狀態(tài)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察、記錄并統(tǒng)計(jì)全組患者皮瓣切取面積、術(shù)后成活率及感覺(jué)恢復(fù)情況,評(píng)價(jià)術(shù)后踝關(guān)節(jié)與足跟感覺(jué)、足跟辨別覺(jué)恢復(fù)情況,觀察是否有破潰現(xiàn)象,分析供區(qū)愈合效果[2]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本次數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析,計(jì)數(shù)資料的對(duì)比應(yīng)用卡方檢驗(yàn),而計(jì)量資料的對(duì)比應(yīng)用t檢驗(yàn),P＜0.05時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全組患者神經(jīng)血管蒂長(zhǎng)為4～8 cm；切取皮瓣面積為4.4 cm× 4.4 cm～6.4 cm×6.4 cm。全組均術(shù)后皮瓣順利成活,皮瓣感覺(jué)、踝關(guān)節(jié)與足跟感覺(jué)、足跟辨別覺(jué)恢復(fù)良好,其中足跟辨別覺(jué)5mm,質(zhì)地厚度正常。全組均未見(jiàn)局部破潰現(xiàn)象,供區(qū)愈合效果滿意、皮瓣外觀顏色均正常。

3 討 論

本研究為尋求有效、安全的足踝部創(chuàng)傷療法,嘗試以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)外傷相關(guān)足踝部創(chuàng)傷,均根據(jù)創(chuàng)面深度、大小設(shè)計(jì)皮瓣,麻醉后以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)手術(shù)治療足踝部創(chuàng)面,觀察全組修復(fù)效果、愈合和恢復(fù)效果,均術(shù)后皮瓣順利成活,皮瓣感覺(jué)、踝關(guān)節(jié)與足跟感覺(jué)、足跟辨別覺(jué)恢復(fù)良好,其中足跟辨別覺(jué)5 mm,質(zhì)地厚度正常。全組均未見(jiàn)局部破潰現(xiàn)象,供區(qū)愈合效果滿意、皮瓣外觀顏色均正常,效果滿意。

腓腸神經(jīng)多在小腿后部中段分布,與外踝上部距離12～13 cm,包括腓腸神經(jīng)交通支、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),于外踝上12.6 cm處穿深筋膜。神經(jīng)主干沿腘窩中點(diǎn)和跟腱[3]。外踝中點(diǎn)連線下行,其終支分布于足背外側(cè)。此神經(jīng)有多源性血供特點(diǎn),腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管分布于腓腸神經(jīng)的周?chē)?分支眾多[4]。

臨床上擴(kuò)大皮瓣面積時(shí),首先以多普勒超聲輔助查看穿支血管部位,將其作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),切取皮瓣筋膜蒂寬度≥3 cm的皮瓣,增加蒂部血管數(shù)量、保障皮瓣動(dòng)脈血供,促進(jìn)靜脈回流,以適宜的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)、旋轉(zhuǎn)方向?qū)⑵つw切開(kāi),任何操作都應(yīng)注意保護(hù)蒂部組織、避免牽拉皮瓣[5]。

處理小隱靜脈時(shí),由于不能直視腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管而切取皮瓣,應(yīng)避免因小隱靜脈結(jié)扎等操作導(dǎo)致筋膜蒂部分離等操作相關(guān)的皮瓣血供受損等問(wèn)題。本組均為分離結(jié)扎蒂部小隱靜脈,從而保護(hù)了蒂部血管網(wǎng)不受淺靜脈結(jié)扎操作影響。

皮瓣修復(fù)操作應(yīng)著重保障皮瓣成活率,指導(dǎo)患者在手術(shù)開(kāi)始前2周開(kāi)始戒煙酒,規(guī)范手術(shù)后,將患肢抬高以維持良好的回流效果；術(shù)后注意強(qiáng)化保暖,防控術(shù)后小血管痙攣的發(fā)生。手術(shù)操作過(guò)程要徹底止血,以適宜的張力縫合皮瓣,嚴(yán)謹(jǐn)高張力下縫合操作,與蒂部、皮瓣下放置引流,防控感染、皮瓣壞死等問(wèn)題。術(shù)后盡可能避免皮瓣供區(qū)、受區(qū)壓迫,從而防控植皮壞死、皮瓣壞死[6]。

此外,考慮到患者對(duì)術(shù)處美觀的要求,可在逆行皮瓣轉(zhuǎn)移多行成術(shù)后切除并美化縫合多余蒂部皮膚組織,注意維持深筋膜完整性,改善皮瓣外觀效果,提高一次手術(shù)成功率和患者滿意度。

[1] 陳文雄,謝廣中,胡爭(zhēng)波,等.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3):298-300.

[2] 陳桂全,陳偉明,黃彬,等.負(fù)壓引流技術(shù)配合皮瓣移植修復(fù)小兒足踝部皮膚軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2013,36(3):292-293.

[3] 陳雪松,徐永清,陳建明,等.主穿支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣一期修復(fù)小腿及足踝部高能損傷創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志,2013,29(2): 81-87.

[4] 王一兵,王晶,萬(wàn)能,等.應(yīng)用VSD聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療兒童足踝部軟組織撕脫傷[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5): 407-408.

[5] 熊龍,武志宏,曹榮華,等.腓腸神經(jīng)逆行復(fù)合組織蒂皮瓣修復(fù)小腿和足部創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志,2012,35(4):343-344.

[6] 孫建華,韓森東,劉翠法,等.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):398.

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1671-8194（2014）25-0207-02