王垠宇

（吉林省白城市醫(yī)院,吉林 白城 137000）

牙完全脫位再植效果的臨床分析

王垠宇

（吉林省白城市醫(yī)院,吉林 白城 137000）

牙脫位；再植；效果

牙脫位是指在外力作用下牙齒自牙槽窩脫離的現(xiàn)象,多伴有牙齦的撕裂和牙槽骨突的骨折。隨著外力大小和方向不同,牙脫位的表現(xiàn)和程度不一,輕者僅表現(xiàn)為偏離移位稱為不全脫位；重者可完全離體稱為完全脫位。對(duì)于已經(jīng)完全脫位的牙經(jīng)適當(dāng)處理后,重新植入原來(lái)的牙槽窩內(nèi),稱為牙再植。筆者分析近年來(lái)診治的50例牙脫位再植患者的臨床資料,以使該類患者得到有效治療和康復(fù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近年來(lái)白城市醫(yī)院口腔科收治的50例牙外傷脫位患者（55顆牙）作為研究對(duì)象,其中,男性30例,女性20例；年齡范圍為9～35歲；脫位發(fā)生部位為上頜前牙51顆,下頜前牙5顆；離體時(shí)間在2 h內(nèi)者41顆,2 h以上者14顆。

1.2 治療方法

①離體牙的處理:離體后的外傷脫位牙均受到程度不同的污染,應(yīng)立即用無(wú)菌生理鹽水沖洗。在清除污染異物過(guò)程中,必須最大程度地保護(hù)殘留于根面的牙周膜,勿以銳器刮根。置入0.25%氯霉素溶液中浸泡5 min后,再浸入生理鹽水中備用。②受植區(qū)的處理:外傷患者受植區(qū)若有牙齦創(chuàng)傷撕裂,應(yīng)復(fù)位縫合牙齦；對(duì)牙槽骨骨折移位者,應(yīng)先復(fù)位骨折片后再將牙齦縫合,將牙槽窩內(nèi)血凝塊和異物用刮匙輕輕刮去,在此過(guò)程中不能對(duì)骨壁用力搔刮,目的在于盡可能將殘留于牙槽骨壁上的牙周膜予以保存,并用生理鹽水反復(fù)沖洗。為便于離體牙的植入,最后用氯霉素溶液沖洗,對(duì)牙槽窩再次輕刮使之充滿新鮮血液。③植牙:按原方位將處理后的離體牙沿牙脫位的方向植入后,行正中咬,咬緊時(shí)墊小紗布或棉卷,達(dá)到完全復(fù)位。若牙頸部牙齦貼合不夠緊密,可將頰舌側(cè)齦乳頭拉攏縫合。④固定與調(diào):用牙弓夾板彎成與局部牙弓相一致的弧度與每個(gè)牙緊貼,夾板固定長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)需固定牙數(shù)的2倍,鋼絲結(jié)扎進(jìn)行固定。結(jié)扎時(shí),先扎健康鄰牙再扎脫位牙,固定后要仔細(xì)檢查咬關(guān)系,若有早期接觸應(yīng)做調(diào),使再植牙脫離接觸,其目的是防止咬創(chuàng)傷和牙負(fù)擔(dān)過(guò)大,以利于再植牙的愈合。這是再植術(shù)能否成功的重要因素之一,切不可忽視。固定時(shí)間一般4周左右。⑤術(shù)后處理:保持口腔清潔,經(jīng)常以含漱劑漱口；常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染,可口服抗菌藥物5 d；術(shù)后1周進(jìn)流質(zhì)飲食,視情況逐漸改為半流或軟食,2周后可進(jìn)普食,保證30 d內(nèi)咬切食物不用再植牙。術(shù)后2～3 d內(nèi)復(fù)診1次,以便進(jìn)一步檢查觀察再植牙有無(wú)早接觸存在,必要時(shí)應(yīng)再次調(diào)；檢查臨近黏膜有無(wú)受結(jié)扎鋼絲的創(chuàng)傷以作進(jìn)一步調(diào)整；攝牙片以備作定期復(fù)查時(shí)對(duì)照。固定一般在4周后拆除,以后植牙區(qū)應(yīng)逐漸參加咀嚼,生理性刺激再植牙,有助于牙更穩(wěn)固拆除固定前應(yīng)先攝牙片復(fù)查,以后每月或隔月定期復(fù)查,攝片及檢查牙松動(dòng)情況,測(cè)牙周袋深度,長(zhǎng)期隨訪觀察。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[1]

對(duì)治療后的患者進(jìn)行5年及以上隨訪,并按照以下標(biāo)準(zhǔn)判定療效:①成功。牙無(wú)松動(dòng),咀嚼功能正常,齦附著良好,X線片未見(jiàn)根尖有透光陰影,能行使功能5年以上。②失敗。有咬痛,牙周腫脹或溢膿,牙松動(dòng)或脫落,X線片顯示牙槽骨及根端吸收。

2 結(jié) 果

對(duì)50例患者55顆牙臨床隨訪均在5年及以上,49顆牙齒無(wú)疼痛不適,無(wú)牙松動(dòng),行使功能良好,X線片顯示牙周,牙槽骨正常,成功率為89.09%。6顆牙出現(xiàn)牙松動(dòng)或疼痛,牙槽骨吸收而失敗。

3 討 論

因外傷而致牙脫出牙槽窩者,多發(fā)生于跌傷或暴力撞擊,一般都發(fā)生在前牙。對(duì)于完全脫位牙來(lái)說(shuō),在30 min內(nèi)再植90%患牙,可減少或避免牙根吸收的機(jī)會(huì)。因此,牙完全脫位后,應(yīng)就地用無(wú)菌生理鹽水沖洗患牙,之后馬上放入原位。若難以立即復(fù)位,切忌干藏,在患者的舌下或口腔前庭處以及盛有牛奶、生理鹽水或自來(lái)水的杯子內(nèi)放置患牙,并盡快到醫(yī)院口腔科進(jìn)行處理。

影響再植成功的因素很多,主要包括脫位牙離體時(shí)間的長(zhǎng)短,根面損傷程度和是否受到感染,離體后環(huán)境的溫濕度等。完全脫位牙齒再植時(shí)應(yīng)做到:①脫位牙應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早植入,以20 min內(nèi)植入為最佳（離體30 min后,牙周膜即開(kāi)始水腫變性）,以期達(dá)到牙周膜愈合；②操作過(guò)程中應(yīng)盡可能握持牙冠,需握持牙根時(shí)應(yīng)以生理鹽水紗布覆蓋牙根,以盡可能保護(hù)牙周膜；③跟面及牙槽窩切不以利器暴力搔刮,以盡可能保存殘留的牙周膜；④消毒劑宜用抗菌藥物生理鹽水,不可用刺激性藥物及對(duì)蛋白有凝固作用的藥物；⑤固定要可靠；⑥再植牙不可存在咬創(chuàng)傷。

在醫(yī)院內(nèi),醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的年齡、離體時(shí)間的長(zhǎng)短,與患者共同制定合理的治療方案,使之盡快康復(fù):①脫位牙完成根尖發(fā)育的,若就診或復(fù)位及時(shí),最好在術(shù)后3～4周行根管治療術(shù)。進(jìn)行該處理的的原因在于:a.植牙后,牙髓重建血循環(huán)的可能性幾乎為零,導(dǎo)致牙齦壞死,炎癥性的牙根吸收或根尖周病變出現(xiàn)的概率升高；b.如果根管治療術(shù)在再植前進(jìn)行,體外時(shí)間得以延長(zhǎng),牙根吸收的機(jī)會(huì)增加；c.觀察表明,植牙后3～4周,松動(dòng)度進(jìn)一步降低,此時(shí)炎癥性吸收剛好開(kāi)始。所以根管治療的最佳時(shí)機(jī)是再植后3～4周。牙完全脫位2 h后就診者,牙髓和牙周膜內(nèi)細(xì)胞已受到壞死,牙周膜重建幾乎不能完成,此時(shí)根管治療術(shù)只能在體外完成,刮治根面和牙槽窩后,植入患牙并予以固定。②完全脫位牙為年輕恒牙,若就診或自行復(fù)位完成較為及時(shí),牙髓能繼續(xù)生存,不可做拔髓處理,一般療效是好的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,再植3個(gè)月后牙髓全部被造影液充盈的占93%,其余牙髓已經(jīng)壞死。牙髓血管的再生有2種方式,其一是從寬闊的根端新形成的血管長(zhǎng)入牙髓腔,為主要方式；其二是與原有血管再吻合,說(shuō)明牙再植后,修復(fù)能力很強(qiáng)。反之,若就診或復(fù)位時(shí)間不及時(shí),根管治療術(shù)在體外完成后再搔刮牙槽窩和根面,之后進(jìn)行牙再植處理,預(yù)后一般較差。

牙再植后的愈合方式包括3種:①牙周膜愈合。牙與牙槽骨之間形成正常的牙周膜愈合,是最理想的愈合方式,但這種機(jī)會(huì)很少。一般見(jiàn)于牙周膜尚存活,離體時(shí)間較短且無(wú)感染的脫位牙。②骨性粘連。是最常見(jiàn)的愈合方式,牙根的牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)吸收后以骨質(zhì)所替代,牙根和牙槽骨之間緊密相連。這可降低牙齒松動(dòng)度,X線片示無(wú)牙周間隙。骨性粘連一般在受傷6～8周出現(xiàn),呈暫時(shí)或進(jìn)行性改變,知曉自己的牙齒已經(jīng)脫落。這個(gè)過(guò)程可持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年。③炎癥性吸收。是最差的愈合方式,相當(dāng)于未愈合。炎性肉芽組織存在于被吸收的牙根面與牙槽骨之間,其中含有淋巴細(xì)胞、分葉粒細(xì)胞和漿細(xì)胞。再植前牙干燥或存在牙髓壞死,均可致炎癥性吸收,一般X線片顯示于受傷后1～4個(gè)月,出現(xiàn)廣泛的骨透射區(qū)和牙根面吸收。如系牙髓壞死所致應(yīng)及時(shí)行根管治療術(shù),常能使吸收停止。

關(guān)于外傷脫位牙是否需行牙髓切除和根管充填處理,觀點(diǎn)不一。有的主張應(yīng)在最短的時(shí)間完成牙齒再植,使牙周膜的活力受到保護(hù),根管充填可不立即進(jìn)行,再植牙即可達(dá)到牙周膜愈合；尤其是尚未發(fā)育完全的根尖且具有完好牙乳頭者,牙髓活力恢復(fù)的機(jī)會(huì)較大,更不可做根管治療；若再植牙日后有變色、根尖吸收和根尖病變者,應(yīng)補(bǔ)行根管填充術(shù)[2]。有的主張牙齒根尖發(fā)育已完成的患者應(yīng)做根管填充術(shù),根管治療離體牙較為方便,從而將植牙后可能出現(xiàn)的牙髓壞死、根尖吸收和感染機(jī)會(huì)降低到最低程度。一般來(lái)說(shuō),根管治療在再植前完成,離體時(shí)間延長(zhǎng),使根面創(chuàng)傷污染的機(jī)會(huì)增加,隨意筆者認(rèn)為牙再植后1個(gè)月進(jìn)行根管治療相對(duì)較好。此時(shí)牙周膜已基本愈合,不會(huì)因根管治療而加重牙周反應(yīng)。這樣既可盡早再植,又可避免因牙髓壞死引起的牙變色,及因牙髓感染而引起細(xì)菌沿牙本質(zhì)小管達(dá)側(cè)方牙周組織中,引起根尖炎癥性吸收。

牙脫位的預(yù)后與以下幾方面有關(guān):①牙離體時(shí)間的長(zhǎng)短是再植后牙髓成活的關(guān)鍵。離體時(shí)間越短,再植后牙髓成活的機(jī)會(huì)就越大。②盡可能多地保存牙根表面的生活組織。牙周纖維再附著的前提是保護(hù)好牙周膜的完整性,即使根面受傷仍可達(dá)到再附著,促使牙周組織恢復(fù)正常,成功完成再植,達(dá)到牙周膜愈合的概率顯著增加。③清潔牙面和根面。為除去其中的污染物,應(yīng)盡早應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行清潔,比較難沖凈的應(yīng)用蘸生理鹽水的紗布進(jìn)行擦拭。浸泡液選擇生理鹽水的原因在于其滲透壓與細(xì)胞內(nèi)滲透壓基本一致,且臨床較為常用,取材較為方便。操作中,對(duì)牙根面的觸摸應(yīng)可能減少,以保持牙周膜的完整性。脫位牙應(yīng)輕柔就位,植入避免強(qiáng)力,以免牙根表面的生活組織遭受二次創(chuàng)傷。

牙脫位患者出現(xiàn)以下情況時(shí),不宜進(jìn)行再植術(shù):①脫位牙有牙冠折斷、廣泛齲壞或牙根折斷及根端病變者。②牙周病患者,牙槽嵴已明顯萎縮吸收,牙根部分外露,其余牙已明顯松動(dòng)者。③年齡較大者或伴有系統(tǒng)性骨代謝障礙疾病者。④多個(gè)牙脫位并伴有牙槽突骨折、局部軟組織損傷缺損者。

[1] 王全亮,段勝紅,朱樹(shù)明,等.牙再植150例臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(5):718-720.

[2] Altay N,Gungor HC.A retrospective study of dentoalveolar injuries of children in Ankara,Turkey[J].Dent Traumatol,2001,17( 5):201-204.

R782.12

B

1671-8194（2014）25-0196-02