郝楷榮 紀家武* 何秀英 謝懋平 陳艷麗

（福建醫(yī)科大學教學福州第四醫(yī)院,福建 福州 350008）

神經(jīng)梅毒的診斷與治療（附34例分析）

郝楷榮 紀家武* 何秀英 謝懋平 陳艷麗

（福建醫(yī)科大學教學福州第四醫(yī)院,福建 福州 350008）

目的觀察神經(jīng)梅毒的臨床特點，以提高對神經(jīng)梅毒的診斷與治療水平。方法回顧性分析福建省福州神經(jīng)精神病防治院2008年1月至2012年1月收治的34例神經(jīng)梅毒住院患者的臨床資料。神經(jīng)梅毒患者男28例（82.4%），女6例（17.6%），男女比約為4.7∶l；年齡35～74歲，平均年齡（51±6.60）歲。結果本組首發(fā)癥狀：癡呆（21例）、精神異常（10例）、癲癇（2例）、脊髓病變（1例）。34例患者血清及腦脊液快速血漿反應素實驗及梅毒螺旋體血凝試驗均呈陽性反應。顱腦電子計算機斷層掃描（CT）檢查多表現(xiàn)為額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)等多發(fā)病變。本組患者經(jīng)大劑量青霉素治療后病情有顯著改善30例，出現(xiàn)赫氏反應2例，自動出院2例。結論神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復雜多樣，神經(jīng)系統(tǒng)備部位均可受累，診斷依靠病史及臨床表現(xiàn)、實驗室血清反腦脊液梅毒抗體檢測，誤診率高，應早期診斷，診斷后應進行規(guī)范治療，早期治療效果較好。

神經(jīng)梅毒；臨床特點；梅毒螺旋體血凝試驗；影像學；治療

據(jù)統(tǒng)計,1998年～2007年,福建省梅毒疫情報告發(fā)病率從1998年的9.02/10萬上升到2007年的35.4/10萬[1],呈不斷上升態(tài)勢,尤其后5年增長快速。隨著梅毒發(fā)病人數(shù)的增多,神經(jīng)梅毒的發(fā)病人數(shù)亦有增多。但神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復雜多變,常因缺乏警惕性及足夠的認識,而導致誤診率較高[2],故有人稱之為“沒有遠離但常被遺忘”（not gone but often forgotten）的疾病。因此提高對神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)的認識,并能夠能夠及早的對其規(guī)范治療是十分有必要的。我院神經(jīng)內科、精神科從2008年1月至2012年01月期間收治的34例神經(jīng)梅毒患者,對其臨床表現(xiàn)及相關實驗室檢查進行分析,對其進行歸納總結,以便進一步提高臨床上對神經(jīng)梅毒的認識。

l 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2008年1月至2012年01月期間入住福建省福州神經(jīng)精神病防治院,經(jīng)臨床確診為神經(jīng)梅毒的患者34例,其中男性占28例、女性占6例,年齡在35～74歲,平均（51±6.60）歲。其中35～50歲15例；50～70歲16例；＞70歲3例。職業(yè):農民15例,工人4例,司機10例,職業(yè)不詳5例；文化程度:文盲8例,小學15例,中學9例,大學2例；其中18例承認6～20年前有過冶游史,其余否認。

1.2 方法

34例患者均在抽取血常規(guī)、生化、梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗RPR、梅毒螺旋體抗體試驗（凝集法）TPPA。經(jīng)患者家屬知情同意后行腰椎穿刺術取腦脊液查腦脊液常規(guī)、生化、細胞分子學、寡克隆電泳及梅毒PA（明膠凝集法）、甲苯胺紅不加熱血清試驗TRUST；且均行腦電圖（EEG）檢查；患者均行顱腦電子計算機斷層掃描（CT）。我院相關儀器設備:①RCZ-600型多功能顯微影像系統(tǒng)。②法國HYDRASYSZSCAN sebia。③采用日本富士瑞必歐株式會社提供明膠凝集法。④國產梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗診斷試劑（TRUST）。⑤全自動生化分析儀。

2 結果與分析

2.1 臨床表現(xiàn)

本組患者首發(fā)癥狀為癡呆的21例,通常在感染后15～20年內出現(xiàn)；主要表現(xiàn)為記憶障礙、易激惹、情緒波動,欣快、幼稚的自夸。精神異常10例,表現(xiàn)為敏感多疑,大部分患者表現(xiàn)為懷疑有人會害他,跟蹤他；懷疑配偶有外遇等。癲癇發(fā)作2例,表現(xiàn)為全身強直一陣攣發(fā)作,其中1例伴頭痛,腦膜刺激征陽性。脊髓癆1例,表現(xiàn)為全身閃電樣疼痛、軀干運動失調、尿失禁、性功能障礙,該例患者可查出有阿羅瞳孔（患者對光反射消失而調節(jié)反射存在）。

2.2 實驗室檢查

①血清學及腦脊液（CSF）檢查:梅毒螺旋體抗體試驗（凝集法）TPPA均呈陽性；梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗RPR呈陽性26例,滴度最高達1∶180；人類免疫缺陷病毒抗體全部呈陽性；腦脊液檢查結果如下:腦脊液壓力超過180 mm Hg2例（5.9%）；腦脊液白細胞計數(shù)＞3×106/L 28例（82.4%）,均以淋巴細胞增高為主的免疫活性細胞炎性反應；腦脊液總蛋白質定量＞450 mg/L 26例（76.5%）,最高1例達1200 mg/L；梅毒PA均呈陽性,最高達1∶22520；TRUST陽性10例。②影像學檢查:頭部CT檢查:其中腦萎縮18例；可見單個或多發(fā)性的位于額葉或者顳葉等部位的低密度灶5例,分布較彌散；其余顱腦平掃未見明顯異常。③電生理檢查:有8例患者腦電圖均示中一重度異常（2例癲癇,1例脊髓癆,5例精神異常）；10例以癡呆起病的患者腦電圖均輕度異常；其余均正常。

2.3 治療與預后

34例患者均先在治療前3天使用潑尼松5 mg/D以預防赫氏反應；后每天6次,每次靜滴青霉素鈉400萬U14 d；接下去肌注長效針劑芐星青霉素240 U每周1次,連續(xù)3周1個療程。經(jīng)2個療程的治療,其中有2例在首次接受青霉素治療期間出現(xiàn)高熱、大汗、惡心、嘔吐,血壓迅速上升等臨床表現(xiàn)后退出。2例因患者家屬不配合治療,要求到外院治療后給予辦理自動出院。經(jīng)治療后,患者腦脊液粒細胞計數(shù)和蛋白質定量都不同程度的下降；其中21例麻痹性癡呆患者經(jīng)治療后, MMSE量表（簡易智力狀態(tài)檢查表）評分均有不同程度的提升,效果最好的一例患者MMSE由14分升到22分,10例精神異?；颊呔癜Y狀得到有效控制,2例癲癇患者經(jīng)驅梅治療后,癲癇未再有發(fā)作；1例脊髓癆患者能借助雙拐行走。

3 討 論

由于累及的部位和病理時期的不同,臨床表現(xiàn)復雜多樣,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,所以神經(jīng)梅毒誤診率、漏診率較高。經(jīng)分析這部分患者誤診率最高的是精神分裂癥,其次是阿爾茨海默??；這可能與平時臨床醫(yī)師在詢問病史（特別是冶游史）、體格檢查（特別是發(fā)現(xiàn)是否有阿羅瞳孔）不夠全面以及未對其行血清學及腦脊液檢查等相關檢查有關。

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體侵犯腦膜和（或）腦實質引起的一種慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。由于神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)復雜多樣,常不典型或無癥狀,因此,神經(jīng)梅毒要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、腦部影像學檢查、梅毒血清學檢查,特別是腦脊液（CSF）檢查綜合結果作出診斷[3]。其中血液和腦脊液的化驗檢查,由于其陽性率之高,以及出現(xiàn)之早,應該列為確診神經(jīng)梅毒的重要依據(jù)。其中CSF中梅毒血清學檢查的陽性結果,說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）存在活動性的梅毒感染。如果結果為陰性,但臨床又懷疑為神經(jīng)梅毒.可選擇用IgG指數(shù)、lgM指數(shù)、梅毒螺旋體血凝試驗TPHA指數(shù)及熒光螺旋體抗體吸收（CSFIgM-FTA-ABS）試驗和CSF固相血吸附（SPHA）試驗來確診[5]。

總之,神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復雜多樣,神經(jīng)系統(tǒng)各部位均可受累,誤診率高,診斷須依靠病史及臨床表現(xiàn)、影像學檢查,特別是實驗室血清反腦脊液梅毒抗體檢測；將有效提高神經(jīng)梅毒的準確診治率,極大的減少因早期的誤診或漏診所導致的延誤治療,對神經(jīng)梅毒及早發(fā)現(xiàn),及早治療,提高其治療效果及預后具有重要影響或幫助。

[1] 張瑩珍,黃文龍.福建省1998-2007年梅毒疫情態(tài)勢分析[J].海峽預防醫(yī)學雜志,2008,6(14):33-34.

[2] 譚燕,方雅秀.以精神癥狀為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒70例臨床分析[J].醫(yī)學臨床研究,2011,5(28):971.

[3] 徐文嚴.實驗檢查對神經(jīng)梅毒診斷的重要性[J].臨床皮膚科雜志,2009,38(11):742-743.

[4] Castro R,Pricto ES,Aguas MJ,et a1.Evaluation ofthe Treponema pallidum Particle Agglutination Technique(TP.PA)in the Diagnosis ofNeurosyphilis[J].J Clin Lab Anal,2006,20(6): 233-238.

[5] 李軍,鄭和義.梅毒檢測研究進展[J].中國醫(yī)學科學院院學報,2012,2(1):95-98.

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1671-8194（2014）25-0159-02

*通訊作者：E-mail： hkr_2008@163.com.cn