蘇 強(qiáng)，瞿 佳，呂 帆，周健民，許冬武

全科醫(yī)生制度在世界范圍內(nèi)已得到50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的普遍認(rèn)同與推行，是創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要舉措，是滿足民眾基本醫(yī)療衛(wèi)生保健需求的有效途徑，在保障民眾健康方面具有戰(zhàn)略性地位與基礎(chǔ)性作用。我國(guó)自2011年建立并實(shí)施全科醫(yī)生制度以來(lái)成果斐然，但在制度推進(jìn)過(guò)程中，仍有很多理論需要建構(gòu)，很多規(guī)律需要探尋，很多難題需要破解。因此，圍繞全科醫(yī)生制度的現(xiàn)實(shí)困境、為何推進(jìn)與如何推進(jìn)等基本問(wèn)題進(jìn)行探討甚為必要。

1 當(dāng)前基層醫(yī)療服務(wù)存在的突出問(wèn)題

1.1 醫(yī)療資源配置不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)于集中 有資料顯示，單是在城市的醫(yī)療資源配置中，就存在著極大的不均衡。只占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)7.3%的醫(yī)院卻占據(jù)著80%的醫(yī)療總資產(chǎn)和60%的醫(yī)療人員[1]。醫(yī)療資源過(guò)于集中將不可避免地造成醫(yī)療人力資源分布不均，造成高水平醫(yī)護(hù)人員高度集中，民眾傾向選擇醫(yī)療條件好的縣級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)，形成所謂“上熱、中溫、下涼”現(xiàn)象。亦即大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)作，就醫(yī)者人滿為患；縣級(jí)醫(yī)院患者集中，床位緊張；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)者寥寥，醫(yī)療資源利用率低。隨著農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)水平和農(nóng)村交通便利程度的提高，加之新型農(nóng)村合作醫(yī)療在縣鄉(xiāng)報(bào)銷比例差距不大，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿足不了的就診需求，大都直接轉(zhuǎn)到縣級(jí)及以上醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特有職能的存在價(jià)值越來(lái)越小[2]?？梢哉f(shuō)，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏的主要不是醫(yī)療設(shè)備，而是醫(yī)療專業(yè)人才，這造成大醫(yī)院人滿為患，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門可羅雀。

1.2 醫(yī)療人才不愿落戶基層，基層醫(yī)療人才流失嚴(yán)重 由于社會(huì)認(rèn)同度低，職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制和科學(xué)的績(jī)效考評(píng)制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以吸納和穩(wěn)定人才。一方面醫(yī)學(xué)生不愿意到基層就業(yè)；另一方面醫(yī)生也不能長(zhǎng)期安心于基層工作，導(dǎo)致“下不去、留不住、用不好”的問(wèn)題長(zhǎng)期存在，人才培養(yǎng)和人才管理沒(méi)有形成合力?！傲舻米　眱?yōu)秀醫(yī)生是全科醫(yī)生制度的核心問(wèn)題，也是保證基層全科醫(yī)生穩(wěn)定性的關(guān)鍵指標(biāo)。當(dāng)前，絕大部分定向培養(yǎng)的全科醫(yī)生不愿在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和山區(qū)從事醫(yī)療服務(wù)，甚至很多人選擇了轉(zhuǎn)行，即使畢業(yè)后按照協(xié)議合同下去了，一旦有機(jī)會(huì)就千方百計(jì)要回到大醫(yī)院工作，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格醫(yī)務(wù)人員缺乏的事實(shí)依然嚴(yán)峻[3]。有研究者于2011年調(diào)查了2 907家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，發(fā)現(xiàn)共流出4 682名醫(yī)務(wù)人員。從年齡結(jié)構(gòu)看，流出人員在35歲以下的占58.0%，而我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中35歲以下人員占44.3%，流出人員偏“年輕化”，進(jìn)一步分析流出人員的工作年限，5年以下的占36.4%，遠(yuǎn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員總體的18.2%。從學(xué)歷結(jié)構(gòu)看，流出人員中本科及以上學(xué)歷占16.9%，而我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中本科及以上學(xué)歷僅占5.7%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受各種因素制約，“留不住”高學(xué)歷人才[4]。隨著公共衛(wèi)生服務(wù)工作的增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)重點(diǎn)由基本醫(yī)療轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生，許多執(zhí)業(yè)醫(yī)師不愿意荒廢醫(yī)療專業(yè)而選擇離開(kāi)[5]。

1.3 基層醫(yī)療人員專業(yè)化程度不高，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重 隨著“新農(nóng)合”政策對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入力度的加大，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及硬件保障得到很大改善。但與這一形勢(shì)極不相稱的是醫(yī)療骨干人才嚴(yán)重短缺。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，我國(guó)約有6萬(wàn)名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數(shù)的3.5%，遠(yuǎn)低于國(guó)際上30%～60%的平均水平，其中中醫(yī)類別全科醫(yī)師數(shù)量更為不足。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，尤其是中西部地區(qū)基層，合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才更為短缺，仍有部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，24%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師[6]。而且，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療骨干的全科醫(yī)生很多是轉(zhuǎn)崗而來(lái)，他們對(duì)全科醫(yī)生的核心內(nèi)涵和責(zé)任缺乏基本認(rèn)知，多數(shù)認(rèn)為全科醫(yī)生亦即內(nèi)、外、婦、兒各科相加的綜合?？漆t(yī)生，忽略了其對(duì)個(gè)人家庭和社區(qū)提供健康照料的全方位責(zé)任管理的作用?；鶎尤漆t(yī)生普遍存在專業(yè)素質(zhì)不高、知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理與實(shí)際操作能力不強(qiáng)的問(wèn)題，可以承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)的人員相當(dāng)少，缺口大，導(dǎo)致很多醫(yī)療服務(wù)不能有序開(kāi)展，許多國(guó)家配置的設(shè)備無(wú)法投入使用。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)地方編制內(nèi)正式人員僅占編制人數(shù)的70%左右，而且人員素質(zhì)偏低。高級(jí)職稱人員不足總?cè)藬?shù)的1%，中級(jí)職稱人員不足總?cè)藬?shù)的2%，初級(jí)職稱人員占總?cè)藬?shù)的45%，無(wú)職稱人員占總?cè)藬?shù)的50%以上[7]?；鶎俞t(yī)療人員專業(yè)素質(zhì)偏低，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率為30%左右，與50%～80%的國(guó)際水平還有較大差距[6]。這不僅造成嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費(fèi)，業(yè)務(wù)量少，還影響到公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和水平。

1.4 對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)重視不夠，上崗后專業(yè)發(fā)展路徑不暢

1.4.1 在職教育缺失 多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療人員的在職教育重視不夠，他們參加修習(xí)的機(jī)會(huì)很少，原因在于經(jīng)費(fèi)缺乏和人員配置不足。有調(diào)查顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)人員培訓(xùn)的投入較少，調(diào)查的30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有8家(26.7%)2010年全年人員培訓(xùn)和教育費(fèi)用為0元，其余22家平均每家全年培訓(xùn)費(fèi)用22 500元；超過(guò)63.7%的衛(wèi)生人員認(rèn)為所獲得的培訓(xùn)機(jī)會(huì)“很少”或“較少”，認(rèn)為培訓(xùn)機(jī)會(huì)“較多”或“很多”的人員不到9.0%[8]。醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生一畢業(yè)就到基層醫(yī)院工作，沒(méi)有經(jīng)過(guò)三年的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)以及后續(xù)教育，醫(yī)療水平和專業(yè)發(fā)展都不理想。

1.4.2 待遇偏低 隨著醫(yī)療改革的深入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)藥配送、藥品零差價(jià)，加上財(cái)政撥款不夠，造成基層醫(yī)療人員工資待遇差、收入低，工作需要難以保障。有測(cè)算顯示，參照2009年數(shù)據(jù)概算，如果實(shí)施基本藥物零差率銷售，所抽的6個(gè)縣內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每個(gè)衛(wèi)生院需籌資206萬(wàn)元，取消藥品加成收入后若政府不能給予及時(shí)足額的補(bǔ)償，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將會(huì)舉步維艱[9]。以湖北省和河南省為例，2010年湖北省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員收入低于全國(guó)人均工資(0.6倍)和湖北省人均工資(0.8倍)，僅是全國(guó)衛(wèi)生行業(yè)的0.55倍、湖北省的0.69倍，低于教育領(lǐng)域、專業(yè)技術(shù)服務(wù)業(yè)、建筑業(yè)和紡織業(yè)。82.19%的被調(diào)查者對(duì)當(dāng)前的收入不滿意，其中對(duì)獎(jiǎng)金的不滿意度更高[10]；河南省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在崗人員平均工資僅是該省和全國(guó)在崗職工(城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位)平均水平的62.03%和54.09%[11]。而瑞典的?？漆t(yī)生收入是社會(huì)平均收入的2.5倍，全科醫(yī)生是2.2倍；英國(guó)的專科醫(yī)生收入是社會(huì)平均收入的4.3倍，全科醫(yī)生是4.2倍；美國(guó)?？漆t(yī)生收入是社會(huì)平均收入的4.1倍，全科醫(yī)生是3.3～3.7倍[12]。目前我國(guó)實(shí)施績(jī)效工資的薪酬制度對(duì)基層醫(yī)療人員的工資總量增長(zhǎng)幅度不大，它只是改變了考核辦法和分配機(jī)制，基層醫(yī)務(wù)人員的工資仍然偏低，激勵(lì)效應(yīng)不足。待遇偏低，地位不高，不可避免地導(dǎo)致全科醫(yī)生職業(yè)吸引力不足，極大挫傷了醫(yī)學(xué)人才從事全科工作的積極性，導(dǎo)致出現(xiàn)“全科醫(yī)生培訓(xùn)生不愿意注冊(cè)為全科醫(yī)師，部分已注冊(cè)人員則因工資低、社會(huì)地位低、職業(yè)前景堪憂等原因選擇轉(zhuǎn)行[13]”。

1.4.3 職稱晉升難 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高級(jí)職稱崗位設(shè)置較少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員職稱晉升難。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療人員對(duì)職稱晉升的不滿意度較高，職稱晉升的機(jī)會(huì)較少[10]。有的地方在職稱晉升上對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員給予論文方面的政策傾斜，但在科研、英語(yǔ)與醫(yī)療評(píng)審條件上政策同等，基層弱勢(shì)明顯。薪酬、聘用、任職資格等配套政策的短板將導(dǎo)致醫(yī)療人員流失。

2 全科醫(yī)生制度建立的必要性及意義

自20世紀(jì)60年代伊始，許多國(guó)家都非常重視社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的組織建設(shè)和功能完善。新中國(guó)成立后，黨和政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了長(zhǎng)足發(fā)展。近年來(lái)，中共中央國(guó)務(wù)院致力于深化醫(yī)療體制改革，連續(xù)頒發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，針對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才短缺成為我國(guó)醫(yī)改瓶頸的問(wèn)題，對(duì)現(xiàn)有的激勵(lì)機(jī)制、執(zhí)業(yè)機(jī)制以及教育培訓(xùn)進(jìn)行改革，重構(gòu)了醫(yī)療體系。同時(shí)通過(guò)立法、加強(qiáng)培訓(xùn)基地建設(shè)、合理規(guī)劃全科醫(yī)生的使用和培養(yǎng)等一系列措施，加大全科醫(yī)生制度建設(shè)力度，取得了重大的階段性成果。

國(guó)務(wù)院下一步將繼續(xù)加大投入，強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。李克強(qiáng)總理在2014年全國(guó)人大會(huì)議上明確指出，“要健全分級(jí)診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。”顯然，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)是醫(yī)改的核心，而人才是提高基層醫(yī)療保障水平的關(guān)鍵。當(dāng)前，我們要清晰認(rèn)識(shí)到與扶持基層醫(yī)療硬件建設(shè)所取得的成就相比，基層醫(yī)療人才無(wú)論從數(shù)量上還是質(zhì)量上都不能滿足城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)的需求，優(yōu)秀人才缺乏已成為基層醫(yī)療體系建設(shè)的短板。

3 推進(jìn)全科醫(yī)生制度的具體策略

確立全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相同的社會(huì)地位是推進(jìn)全科醫(yī)生制度的關(guān)鍵，這對(duì)發(fā)揮全科醫(yī)生的社區(qū)守門人職能意義重大。因此，要通過(guò)完善全科醫(yī)生的法律法規(guī)體制，構(gòu)建“國(guó)標(biāo)省統(tǒng)，縣管鄉(xiāng)用”的多維聯(lián)動(dòng)機(jī)制，解決全科醫(yī)療人才“下不去”和“留不住”的核心問(wèn)題，建立規(guī)范化和長(zhǎng)效化的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，提升全科醫(yī)生的專業(yè)知能與影響力。

3.1 加快立法步伐，完善我國(guó)全科醫(yī)生的法律法規(guī)體系 一方面，要通過(guò)立法把醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度化和法制化，推行醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育和資格再認(rèn)證制度將使全科醫(yī)生保持高水平；另一方面，對(duì)現(xiàn)有全科醫(yī)生制度進(jìn)行修訂，以充實(shí)、完善那些尚顯薄弱的保障制度。同時(shí)，人才培養(yǎng)應(yīng)貫穿于全科醫(yī)學(xué)人才生涯發(fā)展的全過(guò)程，除了職前教育，醫(yī)學(xué)人才上崗后，政府、高校與相關(guān)協(xié)會(huì)依然要組織優(yōu)質(zhì)繼續(xù)教育來(lái)提升全科醫(yī)生的專業(yè)知能。以往頒布的法律法規(guī)條文過(guò)于籠統(tǒng)和抽象，比如，國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了行業(yè)協(xié)(學(xué))會(huì)在制訂全科醫(yī)生培養(yǎng)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、流程及全科醫(yī)師資格考試等方面職能的事權(quán)，但對(duì)其決策權(quán)未做相應(yīng)規(guī)定，而行業(yè)協(xié)會(huì)是保障全科醫(yī)生的合法權(quán)益、推進(jìn)行業(yè)自律的有效載體；制度中“建立全科醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制”的責(zé)任主體不明確，對(duì)各方職責(zé)規(guī)定的操作性不強(qiáng)，缺乏具體的法律問(wèn)責(zé)條款，剛性不夠。另外，缺乏全科醫(yī)生薪酬社會(huì)保障、職稱評(píng)定、崗位編制、評(píng)價(jià)考核體系、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)認(rèn)證制度和監(jiān)管機(jī)制等方面的相關(guān)配套法規(guī)，影響了全科醫(yī)生制度的推進(jìn)。應(yīng)適時(shí)修訂和擴(kuò)充，構(gòu)筑系統(tǒng)有力的全科醫(yī)生法律保障制度體系，提高全科醫(yī)生的社會(huì)地位和專業(yè)影響力。

3.2 推行“國(guó)標(biāo)省統(tǒng)，縣管鄉(xiāng)用”機(jī)制，促進(jìn)全科醫(yī)生制度價(jià)值增值

3.2.1 “國(guó)標(biāo)省統(tǒng)” “國(guó)標(biāo)”亦即制訂《國(guó)家全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能標(biāo)準(zhǔn)》(《標(biāo)準(zhǔn)》)，明確全科醫(yī)生應(yīng)具備的基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能和專業(yè)倫理；在培養(yǎng)的具體方式、方法和時(shí)間安排上，《標(biāo)準(zhǔn)》在做出原則性規(guī)定的同時(shí)，為各地自主安排預(yù)留政策空間，有利于各地結(jié)合實(shí)際開(kāi)展相關(guān)培養(yǎng)工作；“省統(tǒng)”亦即省教育行政部門負(fù)責(zé)將定向培養(yǎng)計(jì)劃納入普通高校年度招生規(guī)模，對(duì)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生招生實(shí)行單列報(bào)考志愿、單獨(dú)劃線錄取、統(tǒng)一發(fā)放錄取通知。由省招辦組織全科醫(yī)生專業(yè)統(tǒng)一考試，統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試、統(tǒng)一評(píng)卷。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生主要招收農(nóng)村生源、優(yōu)先錄取定崗單位所在縣生源。

3.2.2 “縣管鄉(xiāng)用” “縣管”亦即全科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后，將原來(lái)按照培養(yǎng)協(xié)議直接分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改由縣級(jí)醫(yī)院接收，人事編制落戶縣級(jí)醫(yī)院?？h級(jí)醫(yī)院成立全科醫(yī)學(xué)部，管理全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)臨床規(guī)范化工作，可一次性完成三年的規(guī)范化培訓(xùn)，也可以分階段完成(但必須在國(guó)家規(guī)定期限內(nèi)完成)；“鄉(xiāng)用”亦即根據(jù)縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，由縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌輪派經(jīng)過(guò)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后的全科醫(yī)生入駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。這樣，縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成緊密型的“縣鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體”，推進(jìn)了省縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)的一體化人才培養(yǎng)機(jī)制，促進(jìn)了縣鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源共享。

“縣管鄉(xiāng)用”倚重在現(xiàn)有的“5+3”住院醫(yī)生培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，將定向培養(yǎng)的基層全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生統(tǒng)一納入到規(guī)范化培訓(xùn)中，在省級(jí)醫(yī)院(三甲)和縣級(jí)醫(yī)院(原則上是三級(jí)醫(yī)院)進(jìn)行培訓(xùn)。省級(jí)醫(yī)院有責(zé)任和義務(wù)對(duì)訂單式全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，承擔(dān)其專業(yè)發(fā)展的責(zé)任，在原已形成的省縣二級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體基礎(chǔ)上進(jìn)一步“下沉”，建立新的“省縣鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療體”。具體而言，將原來(lái)的“5+3”計(jì)劃，根據(jù)基層全科醫(yī)生的特點(diǎn)構(gòu)建“2.5+0.5+1+4”培訓(xùn)模式。“2.5”是省級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院協(xié)同對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行全科臨床輪訓(xùn)兩年半，期間按照規(guī)定參加執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試；“0.5”是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行半年的基層實(shí)踐，并接受縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作績(jī)效考核；“1”是再返回省級(jí)醫(yī)院工作一年，進(jìn)行重點(diǎn)?？品矫娴妮嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)，提升醫(yī)學(xué)知能；“4”是根據(jù)協(xié)議，再返回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作四年，訂單式基層全科醫(yī)生必須完成原簽訂培養(yǎng)協(xié)議所需的在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作年限(一般為5～8年)，但可根據(jù)培訓(xùn)和縣鄉(xiāng)醫(yī)療需求等具體情況分步、分期、分階段實(shí)施(即保證定向培養(yǎng)協(xié)議合同的有效性和嚴(yán)肅性)。這樣既保證了基層全科醫(yī)生擁有一定的專業(yè)水平，取得民眾信賴，也保證了其終身學(xué)習(xí)和職業(yè)發(fā)展。需要強(qiáng)調(diào)的是，高素質(zhì)師資是提高全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要保證。當(dāng)前，無(wú)論是省級(jí)醫(yī)院還是縣級(jí)醫(yī)院的培訓(xùn)基地，其師資素質(zhì)和結(jié)構(gòu)與培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生的要求還存在差距，這主要體現(xiàn)在培養(yǎng)理念、理論知識(shí)、技術(shù)水平、教學(xué)能力等方面。因此，要加強(qiáng)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的師資建設(shè)并設(shè)立準(zhǔn)入制度，明確全科醫(yī)生臨床教學(xué)職責(zé)和基地管理責(zé)任，保證全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量。

近年來(lái)，溫州醫(yī)科大學(xué)依托“學(xué)校-政府-行業(yè)”三方合作平臺(tái)，先后和一些地方政府共建“縣管鄉(xiāng)用”政策的試點(diǎn)，并與文成縣人民醫(yī)院、平陽(yáng)縣第二人民醫(yī)院、洞頭縣人民醫(yī)院、永嘉縣中醫(yī)院、玉環(huán)縣人民醫(yī)院、樂(lè)清市第三人民醫(yī)院6家縣級(jí)綜合醫(yī)院簽訂了合同，當(dāng)?shù)卣谌耸轮贫取⒖己酥贫纫约胺峙渲贫鹊确矫鏋檎邔?shí)施提供保障。同時(shí)，學(xué)校以加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為政策順利推進(jìn)的戰(zhàn)略基礎(chǔ)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以經(jīng)營(yíng)管理、醫(yī)療技術(shù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、保健康復(fù)的協(xié)作為紐帶，構(gòu)建了行之有效的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與合作機(jī)制。這有效增進(jìn)了縣級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)全科醫(yī)生的效能，推進(jìn)了省縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)的一體化人才培養(yǎng)機(jī)制，取得了良好的社會(huì)效益。

3.3 建立有效的激勵(lì)制度，促進(jìn)全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展

3.3.1 完善符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度 建立省級(jí)統(tǒng)一、科學(xué)規(guī)范的全科醫(yī)生薪酬制度和考核方案，合理設(shè)置績(jī)效工資的比重。目前全科醫(yī)生在實(shí)際中面臨地位、薪資待遇不高的問(wèn)題，給予全科醫(yī)生同專科醫(yī)生同等薪酬待遇是推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)的重要任務(wù)。有調(diào)查顯示，實(shí)行績(jī)效工資改革后，只有約37.2%的基層醫(yī)療人員感到總收入有所增加，而37.5%的人員感到實(shí)施績(jī)效工資改革前后收入沒(méi)有明顯變化。有近1/4的人員認(rèn)為其收入較改革前有所減少，其中9.1%的人員表示收入大幅減少[14]。同是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在農(nóng)村工作的社會(huì)條件、工作環(huán)境遠(yuǎn)比城市差，如果待遇遠(yuǎn)低于城市，顯然不公。因此，在薪酬、補(bǔ)貼方面，政府可參照鄉(xiāng)村山區(qū)的教師優(yōu)惠政策，給予基層醫(yī)療人才特殊補(bǔ)貼，薪酬等待遇應(yīng)高于在縣級(jí)醫(yī)院工作的同級(jí)醫(yī)生。同時(shí)，政府可按照全科醫(yī)生服務(wù)的人口規(guī)模和就醫(yī)人數(shù)來(lái)付費(fèi)，給予補(bǔ)償。這樣，將付費(fèi)權(quán)給予政府，評(píng)價(jià)權(quán)給予患者，服務(wù)權(quán)給予醫(yī)生，教育權(quán)給予高校。

3.3.2 完善全科醫(yī)生的職稱、編制和社會(huì)保障的體系 一方面要健全全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)職稱體系，明確晉升渠道及標(biāo)準(zhǔn)，積極落實(shí)全科醫(yī)生晉級(jí)等方面的相關(guān)優(yōu)惠政策，這是全科醫(yī)生事業(yè)發(fā)展和社區(qū)衛(wèi)生工作的實(shí)際需要。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升可單列單評(píng)，或者與其他系列一起評(píng)審，但可大幅度放寬其評(píng)審條件；另一方面要解決好編制問(wèn)題。編制是工作的保障制度，服務(wù)于基層的醫(yī)學(xué)生更應(yīng)具有編制保障。在協(xié)議期內(nèi)，可以根據(jù)自愿原則，將定向培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的編制、戶籍、檔案關(guān)系落實(shí)在當(dāng)?shù)厥?、縣衛(wèi)生局或醫(yī)院，免收戶口、檔案托管服務(wù)費(fèi)，黨、團(tuán)等組織關(guān)系統(tǒng)一轉(zhuǎn)到其工作單位。這既體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)基層人才的真正重視，也反映了城市與基層的地域公平。另外，基層醫(yī)療人員在合同期滿后，在考研、職稱晉升及綜合性醫(yī)院招聘等方面給予一定政策傾斜，在同等條件下優(yōu)先錄取或降低5～10分錄取，這點(diǎn)可以參照國(guó)家公務(wù)員考試的優(yōu)惠政策。

3.4 加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，為全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展提供全程服務(wù)

3.4.1 高等醫(yī)學(xué)院校要加大全科醫(yī)療人才的培養(yǎng)力度 高等醫(yī)學(xué)院校不僅要根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的需求設(shè)置專業(yè)，而且要能夠結(jié)合基本診療服務(wù)的特點(diǎn)和要求進(jìn)行課程設(shè)計(jì)，全面滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)專業(yè)人才的需求。開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)定向生的針對(duì)性教育，既避免了與?？漆t(yī)生培養(yǎng)模式的雷同，也避免了委托培養(yǎng)的人才學(xué)非所用。比如，溫州醫(yī)科大學(xué)在2010年就受溫州市政府委托率先開(kāi)展訂單定向本科層次全科醫(yī)生培養(yǎng)工作，到2014年，學(xué)校承擔(dān)了省內(nèi)10多個(gè)地市30多個(gè)縣(市、區(qū))近千名全科醫(yī)生培養(yǎng)任務(wù)。溫州醫(yī)科大學(xué)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向培養(yǎng)人才的做法，值得其他高校借鑒[15]。

3.4.2 高等醫(yī)學(xué)院校要承擔(dān)在職教育的職責(zé)，為全科醫(yī)學(xué)人才專業(yè)能力的持續(xù)提升創(chuàng)造條件 當(dāng)前，醫(yī)學(xué)生不愿到基層工作，主要原因之一是擔(dān)心長(zhǎng)期在基層工作會(huì)影響其生涯發(fā)展。因此，建立一個(gè)高質(zhì)量、多功能的全科醫(yī)生培訓(xùn)基地非常重要?？h級(jí)醫(yī)院是基層全科醫(yī)生修習(xí)最為合適的培訓(xùn)基地，但縣級(jí)醫(yī)院必須是國(guó)家認(rèn)可的綜合醫(yī)院，以及與高等醫(yī)學(xué)院校的建立有教學(xué)協(xié)作關(guān)系。在培訓(xùn)過(guò)程中，學(xué)員既可了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的服務(wù)特點(diǎn)、專科情況，有針對(duì)性地推薦病患轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步落實(shí)轉(zhuǎn)診制度，也讓學(xué)員在培訓(xùn)期間始終強(qiáng)化以全科醫(yī)生崗位需求為導(dǎo)向的臨床能力培訓(xùn)和基層實(shí)踐。

3.5 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和經(jīng)費(fèi)保障，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制 國(guó)家衛(wèi)生、教育、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革與政府法制等部門宜對(duì)“國(guó)標(biāo)省統(tǒng)，縣管鄉(xiāng)用”的模式進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，發(fā)布指導(dǎo)性文件，同時(shí)投入專項(xiàng)資金加強(qiáng)省縣兩組臨床培訓(xùn)基地的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基層實(shí)踐基地建設(shè)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生培養(yǎng)的總體目標(biāo)。省財(cái)政宜劃撥專項(xiàng)資金支持全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)工作，并對(duì)全科醫(yī)生的多元化教育給予適當(dāng)補(bǔ)助；地方政府應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，投入基層實(shí)踐基地建設(shè)資金且落在實(shí)處，提高硬件設(shè)施和師資水平，積極支持全科醫(yī)生的培養(yǎng)，以滿足全科醫(yī)生培訓(xùn)基地建設(shè)的需求，進(jìn)而構(gòu)建一個(gè)吸引、留住并用好全科醫(yī)學(xué)人才的長(zhǎng)效機(jī)制。

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