徐 成 張立巖 王濟(jì)緯 劉 斌 甘 維 崔國鵬 梁 偉

浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科，浙江麗水 323000

伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病前路手術(shù)中切除后縱韌帶的早期療效研究

徐 成 張立巖 王濟(jì)緯 劉 斌 甘 維 崔國鵬 梁 偉

浙江省麗水市人民醫(yī)院骨科，浙江麗水 323000

目的 分析研究伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病前路手術(shù)中切除后縱韌帶的早期療效。 方法 選取浙江省麗水市人民醫(yī)院2010年10月～2013年10月收治的100例伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者，所有患者均采用頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)患者術(shù)中后縱韌帶處理方式的不同分為去除組（52例）和保留組（48例）。應(yīng)用20分評分法評估對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、9個月的交感神經(jīng)癥狀改善情況；并選用日本矯形外科協(xié)會評分（JOA）系統(tǒng)分析患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的改善情況，選用X線片觀察患者植骨融合情況。 結(jié)果去除組術(shù)前及術(shù)后 3、6、9 個月的交感神經(jīng)癥狀評分分別為（7.4±0.3）、（1.9±0.4）、（2.0±0.6）、（2.1±0.7）分，保留組為（7.8±0.5）、（2.8±1.1）、（3.2±1.4）、（4.1±1.8）分。 去除組術(shù)前及術(shù)后 3、6、9 個月的 JOA 評分分別為（10.2±1.4）、（12.5±1.3）、（14.3±0.9）、（14.9±1.1）分，保留組為（10.5±1.3）、（10.9±0.6）、（11.2±1.1）、（12.5±0.8）分。兩組患者術(shù)前交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但去除組患者術(shù)后交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分均優(yōu)于保留組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。此外，去除組患者X線檢測顯示植骨融合優(yōu)28例，良14例，優(yōu)良率為80.7%；保留組患者植骨融合優(yōu)27例，良11例，優(yōu)良率為79.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。去除組有1例伴咽部不適、1例多痰及1例吞咽疼痛，無飲水咳嗆；保留組有2例伴多痰、1例吞咽疼痛、1例吞咽困難及1例飲水咳嗆。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)可有效治療伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病，如患者術(shù)中行后縱韌帶切除操作，患者交感神經(jīng)癥狀可顯著改善，早期療效更優(yōu)。

脊髓型頸椎?。唤桓猩窠?jīng)癥狀；前路手術(shù)；后縱韌帶切除

脊髓型頸椎病是臨床較為少見的一種頸椎病，患者多因椎體退化及相鄰軟組織（如椎間盤突出、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨刺）退化形成的脊髓壓迫而發(fā)病，此外，長期的不健康運(yùn)動或坐姿也可能誘發(fā)本病。脊髓型頸椎病發(fā)病后患者常伴有脊髓功能障礙，直接癥狀表現(xiàn)為四肢活動不靈、無力、走路不穩(wěn)等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病是脊髓型頸椎病的一種特殊癥型，患者除脊髓束癥狀外還伴有交感神經(jīng)受刺激的癥狀，即除四肢活動不靈等癥狀外，還伴有頭痛、惡心、嘔吐、記憶力下降、心悸、腸道不適等癥狀[2]。該種類型的脊髓型頸椎病嚴(yán)重影響患者正常生活，因此，積極的治療介入是極其必要的。本研究選取100例伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省麗水市人民醫(yī)院2010年10月～2013年10月收治的100例伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者，所有患者均采用頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)患者術(shù)中后縱韌帶處理方式的不同分為去除組和保留組。去除組52例，其中男29例，女23 例；年齡 31～64 歲，平均（47.2±1.4）歲；病程 4～21個月，平均（8.4±1.3）個月。保留組48例，其中男28例，女 20 例；年齡 30～66 歲，平均（48.3±1.7）歲；病程 3～24個月，平均（9.2±1.5）個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①患者年齡≤70歲；②患者體征、癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)均證明其為單節(jié)段脊髓型頸椎??；③患者除脊髓型頸椎病外還合并頭痛、惡心、嘔吐、記憶力下降、心悸、腸道不適等交感神經(jīng)癥狀；④患者交感神經(jīng)癥狀行頸部制動、口服藥物、牽引治療后均無改善；⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②排除頸椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)退變、退變性或發(fā)育性椎管狹窄及后縱韌帶骨化患者；③排除合并嚴(yán)重性器質(zhì)病變或嚴(yán)重心血管疾病患者；④排除保守治療患者；⑤嚴(yán)重精神疾病患者。

1.3 方法

所有患者行頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)中去除組行后縱韌帶切除操作；保留組行后縱韌帶保留操作，具體手術(shù)方法如下：①去除組：患者取仰臥位，對患者進(jìn)行全身麻醉后，將患者頸部略偏向左側(cè)，于患者頸前右側(cè)橫切口，逐步切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，于患者椎前鈍性分離內(nèi)臟鞘及頸血管鞘，向左側(cè)牽開食管和氣管，使患者椎前筋膜暴露。選用美國馬可尼醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)的C形臂診斷X線機(jī)對患者進(jìn)行透視定位后，行病變區(qū)椎間隙的髓核清除操作，同時(shí)清除椎體后緣骨贅，暴露后縱韌帶，切除患者后縱韌帶。給予患者減壓、止血操作后，選用生理鹽水沖洗，適量加壓撐開并恢復(fù)頸椎解剖曲度，選用合理大小的試模，根據(jù)試模大小行自體碎骨椎間融合器植入操作。應(yīng)用C形臂診斷X線機(jī)監(jiān)測椎間融合器安置狀況，無誤后植入鈦板固定，常規(guī)引流、縫合、包扎操作，術(shù)畢。術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并于術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除引流管，引流管拔除后即可鼓勵患者下床活動，加快恢復(fù)?；颊呖捎?～2個月后取出頸托。②保留組：患者取仰臥位，對患者進(jìn)行全身麻醉后，將患者頸部略偏向左側(cè)，于患者頸前右側(cè)橫切口，逐步切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，于患者椎前鈍性分離內(nèi)臟鞘及頸血管鞘，向左側(cè)牽開食管和氣管，使患者椎前筋膜暴露。選用美國馬可尼醫(yī)療系統(tǒng)公司生產(chǎn)的C形臂診斷X線機(jī)對患者進(jìn)行透視定位后，行病變區(qū)椎間隙的髓核清除操作，同時(shí)清除椎體后緣骨贅，暴露后縱韌帶，保留患者后縱韌帶。給予患者減壓、止血操作后，選用生理鹽水沖洗，適量加壓撐開并恢復(fù)頸椎解剖曲度，選用合理大小的試模，根據(jù)試模大小行自體碎骨椎間融合器植入操作。應(yīng)用C形臂診斷X線機(jī)監(jiān)測椎間融合器安置狀況，無誤后植入鈦板固定，常規(guī)引流、縫合、包扎操作，術(shù)畢。術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，并于術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除引流管，引流管拔除后即可鼓勵患者下床活動，加快恢復(fù)?；颊呖捎?～2個月后取出頸托。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用20分評分法評估對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、9個月的交感神經(jīng)癥狀改善情況，評分越高患者癥狀越明顯；并選用日本矯形外科協(xié)會評分（JOA）系統(tǒng)分析患者術(shù)后脊髓神經(jīng)功能的改善情況，評分越高，患者脊髓神經(jīng)功能改善情況越佳。應(yīng)用頸椎正、側(cè)位X線片觀察患者植骨融合，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：鈦板、螺釘有無松動跡象，椎間融合器與上下椎間有無透亮區(qū)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分比較

兩組患者術(shù)前交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后去除組患者交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分均優(yōu)于保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分比較（分，±s）

表1 兩組手術(shù)前后交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與保留組比較，※P＜0.05

組別 交感評分 JOA評分去除組（n=52）術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后9個月保留組（n=48）術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后9個月7.4±0.3 1.9±0.4*※2.0±0.6*※2.1±0.7*※10.2±1.4 12.5±1.3*※14.3±0.9*※14.9±1.1*※7.8±0.5 2.8±1.1*3.2±1.4*4.1±1.8*10.5±1.3 10.9±0.6*11.2±1.1*12.5±0.8*

2.2 兩組植骨融合情況比較

去除組患者X線檢測顯示植骨融合優(yōu)良率為80.7%，保留組優(yōu)良率為79.2%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見表 2。

2.3 不良反應(yīng)

去除組有1例伴咽部不適、1例多痰及1例吞咽疼痛，無飲水咳嗆；保留組有2例伴多痰、1例吞咽疼痛、1例吞咽困難及1例飲水咳嗆。兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組植骨融合情況比較（例）

3 討論

伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病是脊髓型頸椎病常見分型之一，在實(shí)際的臨床確診工作，伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者除合并典型的脊髓型頸椎病癥狀，如四肢無力、走路不穩(wěn)；以及影像學(xué)檢測可發(fā)現(xiàn)患者局部頸椎存在明顯的椎間盤突出、后縱韌帶骨化以及椎體后緣骨贅等癥狀外[5]。患者還需參照以下幾點(diǎn)方可確診：①患者伴有三種以上的交感神經(jīng)癥狀，如頭暈、嘔吐、心悸、惡心等，且這些癥狀可能隨著患者頸部活動量增加而加重。②排除頸椎不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)退變、退變性或發(fā)育性椎管狹窄及后縱韌帶骨化患者[6]。臨床尚未明確伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病發(fā)病原因，但是分析可能與外傷、頸部的慢性勞損、頸椎退行性變、椎管狹窄、髓內(nèi)血循環(huán)受阻以及生物運(yùn)動力學(xué)的影響有關(guān)。早期伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者癥狀較為輕微，可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木、僵硬、疼痛等，隨著病情發(fā)展，患者將出現(xiàn)四肢麻木、疼痛以及抓握能力減退情況[7]。部分患者還將出現(xiàn)吞咽困難、眼花、頭暈、便秘、排尿困難、尿失禁等癥狀，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量[8]。目前，伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病主要治療方法為頸部制動、口服藥物、牽引治療以及手術(shù)治療。頸部制動、口服藥物、牽引治療等非手術(shù)性保守治療方案多適用于早期或上肢型及四肢型伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病患者，患者需求較長的治療時(shí)間[9]。而手術(shù)治療則是目前應(yīng)用最廣的治療方法之一，常用的術(shù)式有人工頸椎間盤置換手術(shù)、頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)等，本次研究中選用的術(shù)式為頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)。

頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)是臨床公認(rèn)的脊髓型頸椎病優(yōu)選術(shù)式之一，該種術(shù)式可通過椎間縫隙撐開，進(jìn)而恢復(fù)患者頸椎局部解剖結(jié)構(gòu)，改善患者癥狀[10]。此外，椎間縫隙撐開還可提高術(shù)后融合效果，保證融合的穩(wěn)定性，進(jìn)而保證交感神經(jīng)癥狀的改善[11]。當(dāng)然，頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)也伴有一定缺陷，如可能出現(xiàn)鈦板固定松動、斷裂，融合器脫出以及融合不良等情況，部分患者還可能因吞咽動作導(dǎo)致食管牽拉進(jìn)而引發(fā)咽部不適、飲水咳嗆等情況[12]。在實(shí)際頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)操作時(shí)，臨床對后縱韌帶處理方法還存在一定爭議，有學(xué)者研究認(rèn)為術(shù)中需盡可能切除后縱韌帶以保障手術(shù)安全[13]。但也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中需盡可能保留后縱韌帶，該學(xué)者認(rèn)為，后縱韌帶是人體頸椎結(jié)構(gòu)中的重要部分，其在維持頸椎穩(wěn)定性、避免脊柱的過度屈曲上具有明顯效用，如手術(shù)切除該組織，患者術(shù)后可能出現(xiàn)脊柱功能單位的活動度增加情況，這將導(dǎo)致椎間異常移動，最后導(dǎo)致患者出現(xiàn)節(jié)段性后凸畸形[14-15]。正是基于這種爭議，本次研究中根據(jù)患者實(shí)際情況而確定后縱韌帶處理方法，用以最大程度提高手術(shù)療效。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后去除組患者交感神經(jīng)癥狀評分、JOA評分均優(yōu)于保留組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，去除組患者X線檢測顯示植骨融合優(yōu)28例，良14例，優(yōu)良率為80.7%；保留組患者植骨融合優(yōu)27例，良11例，優(yōu)良率為79.2%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。去除組有1例伴咽部不適、1例多痰及1例吞咽疼痛，無飲水咳嗆；保留組有2例伴多痰、1例吞咽疼痛、1例吞咽困難及1例飲水咳嗆，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與薛睿等[16]的研究結(jié)果相同。

綜上所述，頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)可有效治療伴交感神經(jīng)癥狀的脊髓型頸椎病，如患者術(shù)中行后縱韌帶切除操作，患者交感神經(jīng)癥狀可顯著改善，早期療效更優(yōu)。

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Study on early efficacy of the posterior longitudinal ligament resection in anterior approach of cervical spondylotic m yelopathy with sym pathetic sym ptom s

XUChengZHANGLiyan WANGJiweiLIUBinGANWeiCUIGuopengLIANGWei
Department of Orthopaedics,Lishui People's Hospital,Zhejiang Province,Lishui 323000,China

ObjectiveTo analyze and study the early efficacy of the posterior longitudinal ligament resection in anterior approach of cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms.M ethods One hundred cases of patients with cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms admitted to Lishui People's Hospital from October 2010 to October 2013 were chosen.All patients were treated with anterior decompression and bone graft fusion with internal fixation,according to the differences of processingmode of intranperative posterior longitudinal ligament,the patients were divided into removal group (52 cases)and retention group (48 cases).Twenty points scoringmethod was used to evaluate and compare the improving conditions of sympathetic symptoms before operation and after operation for 3,6,9 months,and Japanese Orthopedic Association(JOA)score system was used to analyze the improving conditions of postoperative spinal cord function,X-ray was used to observe the conditions of bone graft fusion.Results The sympathetic symptom scores before operation and after operation for 3,6,9 months in removal group were (7.4±0.3),(1.9±0.4),(2.0±0.6),(2.1±0.7)points,which of retention group were(7.8±0.5),(2.8±1.1),(3.2±1.4),(4.1±1.8)points.JOA scores before operation and after operation for 3,6,9 months in removal group were(10.2±1.4),(12.5±1.3),(14.3±0.9),(14.9±1.1)points,which of retention group were(10.5±1.3),(10.9±0.6),(11.2±1.1),(12.5±0.8)points.There were no statistically significant differences of sympathetic symptom scores and JOA scores between the two groups(P＞0.05),but the sympathetic symptom scores and JOA scores after operation in removal group were better than those of retentiongroup,the differenceswere statistically significant(all P＜0.05).In addition,the X-ray result of bone graft fusion in removal group showed that there were 28 cases of excellent,14 cases of good,the excellent and good rate was 80.7%,which of retention group showed that were 27 cases of excellent,11 cases of good,the excellent and good rate was 79.2%,there was no significant difference(P＞0.05).In removal group,there was 1 case with throat discomfort,1 case with much sputum,1 case with swallow pain,without drinking cough choking.in retention group,there were 2 cases with much sputum,1 case with swallow pain,1 case with dysphagia and 1 case of drinking cough choking,there were no significant differences of adverse reactions between the two groups after operation(P＞0.05).Conclusion Anteriordecompression and bone graft fusionwith internal fixation can effectively treat cervical spondylotic myelopathy with sympathetic symptoms,if the patients take posterior longitudinal ligament resection during the operation,the sympathetic symptoms of patients can be significantly improved,and the early curative effect is better.

Cervical spondylotic myelopathy;Sympathetic symptoms;Anterior approach;Posterior longitudinal ligament resection

R681.55

A

1673-7210（2014）12（c）-0035-04

國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究項(xiàng)目 （編號W2014ZT103）。

2014-07-28 本文編輯：張瑜杰）