王冬青

（河北省青縣人民醫(yī)院骨二科，河北 滄州 062650）

閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的手術(shù)體會

王冬青

（河北省青縣人民醫(yī)院骨二科，河北 滄州 062650）

目的 探討閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的手術(shù)操作技巧及療效。方法 自2008年1月至2010年1月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折28例。結(jié)果 28例均獲隨訪，隨訪時間12個月～1年6個月，平均16個月，優(yōu)良率90.6%。結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定作為治療股骨頸骨折的一種方法，由于其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、固定牢靠、恢復(fù)快等優(yōu)點，臨床上值得推廣應(yīng)用。

股骨頸骨折；閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)；空心釘

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長，其發(fā)病率日漸增高。因存在骨折不愈合及股骨頭壞死，療效不一，主要與骨折本身移位、血運破壞和移位程度以及治療方法有關(guān)。閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定作為治療股骨頸骨折的一種方法，由于其創(chuàng)傷小、費用低廉而得到廣泛應(yīng)用[1]。我們自2008年1月至2010年1月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折28例。療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男19例，女9例；年齡42～79歲，平均56歲。右側(cè)18例，左側(cè)10例。致傷原因：跌傷24例，車禍傷4例。Garden分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型11例，Ⅲ型15例。受傷至手術(shù)時間3～8 d，平均4.5 d。

1.2 手術(shù)方法

入院后行脛骨結(jié)節(jié)或跟骨牽引。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備?；颊哐猜?lián)合麻醉后取仰臥位，健側(cè)下肢屈髖屈膝置于托架上并固定，去掉健側(cè)手術(shù)床板，以利C型臂X線機透視側(cè)位，患側(cè)臀部墊高，行患肢稍外展、內(nèi)旋牽引復(fù)位后再內(nèi)旋固定，以達(dá)到解剖復(fù)位或輕微過度復(fù)位。C型臂X線機透視股骨頸正側(cè)位證實復(fù)位滿意后行內(nèi)固定。復(fù)位成功后消毒鋪巾，保持15°前傾角，自粗隆下1 cm經(jīng)皮沿股骨頸上緣穿入1枚克氏針，固定骨折斷端，以防止骨折移位。再自粗隆下2～4 cm處倒“品”形穿入3枚導(dǎo)針，使3枚導(dǎo)針分布在股骨頸張力及壓力骨小梁中，穿入導(dǎo)針時注意，第1枚導(dǎo)針經(jīng)皮達(dá)粗隆下骨皮質(zhì)時，C型臂X線機正位透視，以確定冠狀位進(jìn)針點，以導(dǎo)針遠(yuǎn)端觸及股骨前后側(cè)皮質(zhì)，以確定靠近股骨前側(cè)、后側(cè)皮質(zhì)或居中進(jìn)針點，保持針與股骨干成140°左右的角度，保持15°左右前傾角。C型臂X線機正位透視下沿股骨頸打入導(dǎo)針，使導(dǎo)針尖端距軟骨下5～10 mm，打入導(dǎo)針時可先使針與股骨干成100°左右的角度，以避免導(dǎo)針在骨皮質(zhì)上打滑，漸漸增大角度，在穿透外側(cè)骨皮質(zhì)前調(diào)整好角度，透視正側(cè)位，導(dǎo)針位置良好。依次打入第2、3枚導(dǎo)針，撤除固定克氏針，然后沿導(dǎo)針切開皮膚1 cm小口，置入套管保護(hù)，測所需螺釘長度，空心鉆鉆開骨皮質(zhì)，擰入合適3枚空心螺紋釘，螺紋必須超過骨折線，距關(guān)節(jié)面下約5～10 mm。C型臂X線機透視下內(nèi)外旋下肢，確定空心釘帽頂于骨皮質(zhì)上。皮膚傷口各縫合1針。手術(shù)時間30～60 min，平均45 min。術(shù)中出血少，無需輸血。

1.3 術(shù)后處理

一般術(shù)后預(yù)防感染，穿“丁”字鞋。常規(guī)攝X線片證實復(fù)位及內(nèi)固定可靠后，早期行股四頭肌鍛煉，髖膝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后24 h可于床上坐起，主動練習(xí)下肢肌肉收縮。能耐受傷口疼痛后，1～2周扶拐不負(fù)重下地活動，3個月后可逐步扶拐練習(xí)行走，6個月后可棄拐完全負(fù)重行走。每1～2個月復(fù)查X線片，以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死和塌陷。

2 結(jié) 果

本組28例，均手術(shù)順利，骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位，固定牢靠。術(shù)后無1例患者出現(xiàn)切口邊緣皮膚壞死、血腫、傷口感染和下肢深靜脈血栓形成。除2例骨折不愈合，股骨頭壞死，二次手術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換，其余全部骨性愈合，平均愈合時間4～6個月。

3 討 論

股骨頸骨折是一種老年人常見骨折，患者平均年齡在60歲以上，傷后臥床不起，較易發(fā)生肺炎、褥瘡和靜脈血栓等合并癥，病死率較一般骨折高。手術(shù)治療可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉和離床活動，減少并發(fā)癥，降低病死率。由于功能解剖上的特點，骨折部位常承受較大的剪應(yīng)力，影響骨折及骨折復(fù)位欠佳后的穩(wěn)定性，從而影響內(nèi)固定效果。再由于股骨頭血供的特殊性，骨折后不易愈合和發(fā)生股骨頭壞死的可能性較大。因此早期手術(shù)，術(shù)中解剖復(fù)位，理想的內(nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛煉是治療股骨頸骨折的要點[2]。空心釘內(nèi)固定憑借其操作相對簡單、損傷較小、固定牢固、費用較低、臥床時間較短等優(yōu)勢已成為年輕患者及部分老年患者的首選治療方法[3，4]。雖然股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定技術(shù)已相當(dāng)成熟，但其手術(shù)失敗率、后期股骨頭壞死率及骨折不愈合率仍很高。空心加壓螺釘內(nèi)固定失敗的主要原因為骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定技術(shù)不當(dāng)及術(shù)后處理不當(dāng)[5]。筆者認(rèn)為骨折復(fù)位不良、內(nèi)固定技術(shù)不當(dāng)是手術(shù)成敗關(guān)鍵，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定操作看似簡單，但對螺釘?shù)奈恢靡蠛車?yán)格，因此術(shù)中經(jīng)常反復(fù)多次打入導(dǎo)針，以達(dá)到適宜位置，這就延長了手術(shù)時間，增加了C型臂X線機透視時間，并且對股骨頸部骨質(zhì)造成損傷，加大了內(nèi)固定松動的可能。筆者采用的閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折手術(shù)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、固定牢靠、恢復(fù)快等優(yōu)點。注意事項及要點：①術(shù)中患者體位利于C型臂X機進(jìn)行正側(cè)位透視，能準(zhǔn)確查看骨折復(fù)位及導(dǎo)針位置。②術(shù)中骨折復(fù)位的質(zhì)量對愈合影響很大，復(fù)位后有三種可能性：第一為解剖復(fù)位，骨折遠(yuǎn)、近端在正側(cè)位X線像上均呈完全復(fù)位，沒有成角畸形，是理想的復(fù)位結(jié)果；第二為功能（過度）復(fù)位，X線正位像上，遠(yuǎn)骨折端略向內(nèi)側(cè)移位，其內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)托住近骨折端的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，側(cè)位像上沒有成角畸形。此種位置能夠接受，若固定牢固對愈合影響不大；第三為復(fù)位不足，遠(yuǎn)骨折段略向上移位，其內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)沒有托住近骨折端的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。這種位置不能接受，內(nèi)固定后易發(fā)生失敗，應(yīng)當(dāng)予以調(diào)整[6]。③先打入1枚克氏針固定骨折斷端。因?qū)п樳M(jìn)針方向需嚴(yán)格控制，固定過程時間長，期間可能出現(xiàn)骨折移位，而固定克氏針僅要求過骨折斷端即可，減小了術(shù)中骨折移位概率。④該手術(shù)為經(jīng)皮打入導(dǎo)針，不能直視股骨皮質(zhì)，增加了定位進(jìn)針點的難度，筆者通過C型臂X線機正位透視，以確定冠狀位進(jìn)針點，以導(dǎo)針遠(yuǎn)端觸及股骨前后側(cè)皮質(zhì)，以確定靠近股骨前側(cè)、后側(cè)皮質(zhì)或居中進(jìn)針點。避免了反復(fù)打入導(dǎo)針及反復(fù)透視，節(jié)約手術(shù)時間。⑤打入導(dǎo)針時，如直接依患者股骨前傾角及頸干角進(jìn)針，因頸干角度過大，可能出現(xiàn)導(dǎo)針在骨皮質(zhì)上打滑，所以可先使針與股骨干成100°左右的角度，進(jìn)入部分骨質(zhì)后，漸漸增大角度至140°左右，在穿透外側(cè)骨皮質(zhì)前需調(diào)整好角度。⑥打入螺釘后必須透視，不僅看骨折對位情況、螺釘位置，還應(yīng)看螺釘帽是否頂于骨皮質(zhì)上，因下肢肢體位置不同，C型臂X線機透視顯示就存在不同，所以要內(nèi)外旋下肢，從各個角度查看螺釘帽是否頂于骨皮質(zhì)上。

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1671-8194（2014）18-0239-02