郭 清

（甘肅省涇川縣窯店中心衛(wèi)生院，甘肅 平?jīng)?744321）

肝臟在脂類和血漿脂蛋白代謝中的作用與心血管疾病的防治探討

郭 清

（甘肅省涇川縣窯店中心衛(wèi)生院，甘肅 平?jīng)?744321）

心血管疾病是危害健康對主要疾病，而肝臟在脂類和血漿脂蛋白代謝中發(fā)揮著相當重要對作用，與心血管疾病的防治息息相關(guān)。本文對臟在脂類和血漿脂蛋白代謝中的作用與心血管疾病的防治進行探討，以期為其防治措施的制定提供參考。

肝臟；脂類；血漿脂蛋白；代謝；心血管疾病；防治探討

在慢性疾病中，心血管疾病不僅是人群的主要死亡原因，也是危害人民健康的主要疾病。目前廣泛開展的心血管疾病的防治，除對人群的生活方式進行干預外，沒有對引起心血管疾病的內(nèi)在因素進行調(diào)控。為此筆者有以下思考[1]。

1 心血管疾病病因和發(fā)病機制

1.1 致病因素

①高脂血癥：動脈粥樣硬化癥的發(fā)生和脂質(zhì)代謝障礙有密切的關(guān)系。血脂升高和引起血脂升高的疾病均易導致和促進動脈粥樣硬化癥（AS）的發(fā)生和發(fā)展。動脈粥樣硬化癥病變中的脂質(zhì)成分主要是膽固醇（TC）及膽固醇脂（CE），其次是三酰甘油（TG）磷脂和載脂蛋白（apoB）。②高血壓：高血壓是動脈粥樣硬化癥的主要危險因素。流行病學調(diào)發(fā)現(xiàn)，高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)病較早且病變較重，其發(fā)病率比血壓正常者高出5倍左右。動脈粥樣硬化一般均發(fā)生于主動脈及其分支，肺動脈很少累及，但當患有肺動脈高壓時亦可發(fā)生。③吸煙：吸煙通過對脂蛋白及血液流變學影響而促使動脈粥樣硬化發(fā)生。此外，長期吸煙有利于附壁血栓形成。④其他致病因素：內(nèi)分泌因素、遺傳因素、糖尿病因素等。

1.2 發(fā)病機制

①脂源性學說：脂源性學說是AS病的主要發(fā)病機制，認為本病主要是由于血漿中過量的脂質(zhì)沉積在動脈內(nèi)膜，并形成斑塊，是一種血脂異常原發(fā)于動脈內(nèi)膜的疾病。②損傷應答學說：認為在機械性、LDL、免疫性、毒素病毒等各種因素的作用下，動脈內(nèi)皮細胞受損或剝脫，血小板在該處黏附聚集，單核/巨噬細胞黏附在血管內(nèi)皮細胞上，釋放血小板源性生長因子（PDGF），通過旁分泌和自分泌作用，刺激血管壁中層平滑肌細胞增殖并進入內(nèi)膜，促進基質(zhì)分泌，導致纖維粥樣斑塊和粥樣斑塊形成。③炎癥學說、平滑肌致突變學說[2]。

2 肝臟與脂蛋白的代謝和高脂蛋白血癥

2.1 血漿脂蛋白

脂蛋白是脂類在血中轉(zhuǎn)運的主要形式，分為四類：按密度從小到大分成乳糜顆粒（CM），極低密度脂蛋白（VLDL），低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）；電泳法根據(jù)遷移率的快慢，將脂蛋白分為：α-脂蛋白（HDL），前β-脂蛋白（VLDL），β-脂蛋白（LDL）和乳糜微粒（CM）4種。

2.2 血漿脂蛋白與血脂的代謝

①乳糜微粒（CM）：CM由小腸黏膜細胞合成，是運送外源性三酰甘油的主要形式。正常人空腹時血漿中不含CM顆粒，當食入大量脂肪后，血漿暫時變得混濁，數(shù)小時后又變得澄清，此現(xiàn)象稱脂肪的廓清作用。②極低密度脂蛋白（VLDL）：極低密度脂蛋白主要由肝臟合成?？崭寡獫{中90%以上的三酰甘油是由肝臟合成，稱內(nèi)源性三酰甘油。肝細胞利用內(nèi)源性三酰甘油，磷脂，膽固醇和載脂蛋白（B100，C，E等）共同形成極低密度脂蛋白，直接分泌入血，VLDL的生理作用是把內(nèi)源性三酰甘油轉(zhuǎn)運到肝外組織。③低密度脂蛋白（LDL）：正常人空腹時在血漿中的膽固醇主要存在于低密度脂蛋白內(nèi)，其中2/3為膽固醇脂。肝外組織細胞表面有LDL受體，能特異識別LDL，通過內(nèi)吞作用使其進入細胞中，在溶酶體內(nèi)分解為游離膽固醇。④高密度脂蛋白（HDL）：高密度脂蛋白主要是由肝臟合成，其次為小腸黏膜細胞。它們分泌入血接受來自其他脂蛋白轉(zhuǎn)移來的載脂蛋白，形成含磷脂–游離膽固醇和雙脂層結(jié)構(gòu)的新生HDL。HDL主要在肝臟降解。成熟的HDL可被肝細胞HDL的受體識別，進入肝細胞后，所含膽固醇酯分解為脂肪酸和膽固醇，后者轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼峄蛑苯优懦鲶w外。因此，HDL是起將肝外膽固醇轉(zhuǎn)運至肝內(nèi)的作用，稱膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運。

2.3 血漿脂蛋白與高脂血癥

血脂高于正常參考值的上限稱高脂血癥。這主要是由于載脂蛋白、脂蛋白受體或脂蛋白代謝缺陷引起的，臨床常見有高三酰甘油血癥和高膽固醇血癥[3]。

3 肝臟在蛋白質(zhì)和脂類代謝中的作用

3.1 肝臟在蛋白質(zhì)代謝中的作用

肝臟不僅能合成自身的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)，而且還能合成多種血漿蛋白質(zhì)，如全部的清蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原、血漿脂蛋白所含的多種載脂蛋白（APOA、B、C、E）和部分球蛋白（α1、α2、β球蛋白）。

3.2 肝臟在脂類代謝中的作用

①有助于脂類的消化、吸收：肝細胞分泌的膽汁酸鹽強乳化劑，可促進脂類的消化吸收和脂溶性維生素的吸收。②肝臟是脂肪酸分解、合成、改造及酮體生成的主要場所，是脂肪酸合成、β-氧化最主要的場所，也是酮體生成的唯一器官。③肝臟是合成脂蛋白的主要場所。肝功能損傷時，脂蛋白合成減少，或合成卵磷脂的原料膽堿或蛋氨酸等活潑甲基供體前身物缺乏時，肝內(nèi)脂肪運不出去，造成堆積，可導致脂肪肝。④肝臟是膽固醇代謝的主要器官。血漿膽固醇酯的生成需肝臟所特有的卵磷脂-膽固醇?；茡Q酶（LCAT）催化。膽固醇高的高脂血癥患者服用“清膽胺”可減少膽汁酸鹽的腸肝循環(huán)，使膽汁酸鹽排出體外增加，從而可使患者血中的膽固醇水平降低，故膽汁酸的生成及排泄對膽固醇代謝的調(diào)控有重要作用[3]。

4 肝功能不全時蛋白質(zhì)和脂類代謝障礙

4.1 蛋白質(zhì)代謝障礙

肝臟是合成和分解蛋白質(zhì)的重要臟器，血漿白蛋白、球蛋白、凝血因子、纖維蛋白原、運載蛋白、炎癥急性期蛋白等均在肝內(nèi)合成。肝功能障礙時可引起：①血漿白蛋白減少（低蛋白血癥）：肝細胞是合成蛋白質(zhì)的唯一器官。當嚴重肝病時，血漿白蛋白＜20 g/L時，血漿膠體滲透壓降低，是全身水腫和腹水發(fā)生的原因之一。②血漿球蛋白增高，白蛋白∕球蛋白比值下降：肝臟疾病時，由于抗原刺激免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的γ球蛋白，而患者又有血漿白蛋白降低，故白蛋白/球蛋白的比值下降，甚至倒置。但血漿總蛋白量一般無明顯改變。③纖維蛋白原和凝血物質(zhì)減少：纖維蛋白原和凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等主要在肝細胞內(nèi)合成，肝功能障礙時這些凝血物質(zhì)成不同程度的下降，是出血傾向的重要原因。

4.2 脂類代謝障礙

①脂肪肝：肝臟能將腸道吸收或脂庫中動員的脂肪酸，通過β-氧化作用產(chǎn)生乙酰輔酶A及能量，或合成三酰甘油和脂蛋白。當肝功能障礙時，肝細胞對脂肪酸的氧化減少，脂蛋白合成減少，使脂肪酸在肝內(nèi)大量積聚而導致脂肪肝。②血漿膽固醇含量變化：a.血漿膽固醇降低：主要特點是游離膽固醇可能減少，但膽固醇脂下降更為明顯，血漿中膽固醇脂百分比降低（正常血漿中膽固醇脂與游離膽固醇比值為3∶1，且較固定）。這是因為肝臟是合成膽固醇的重要器官之一，而膽固醇只能在肝內(nèi)酯化，肝細胞受損時，膽固醇合成受到影響，而對膽固醇酯化的影響更為明顯。b.血漿膽固醇總量升高：膽道阻塞同時伴有肝細胞損傷時（黃疸性肝炎伴小膽管阻塞），血漿膽固醇總量增高，而膽固醇酯則明顯降低。如果單純膽道阻塞，膽汁排泄不暢，血漿膽固醇總量升高，主要是游離膽固醇增加，膽固醇脂亦相應升高[2]。

5 心血管疾病防治模式

控制心血管危險因素是降低心血管病病死率的前提，心血管疾病防治的主要內(nèi)容包括：①非藥物干預：戒煙、適量運動、合理膳食、控制體質(zhì)量和心態(tài)平衡；②藥物治療及心血管危險因素的綜合防控。

目前廣泛開展的心血管疾病的防治，除對人群的生活方式進行干預外，沒有對引起心血管疾病的內(nèi)在因素進行干預。4種脂蛋白在血脂的代謝中發(fā)揮重要作用。CM主要是將外源性三酰甘油轉(zhuǎn)運至肝和肝外組織利用；VLDL主要將肝臟合成的內(nèi)源性三酰甘油轉(zhuǎn)運到肝外組織利用；LDL是由VLDL在血循環(huán)中代謝轉(zhuǎn)變而來，是一種富含膽固醇及其酯的脂蛋白，其作用是將肝臟合成的膽固醇轉(zhuǎn)運到肝外組織；HDL主要由肝臟合成，其作用是將血液中膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟，稱膽固醇逆轉(zhuǎn)運，此外HDL也是某些載脂蛋白的儲存庫。某些載脂蛋白除協(xié)助蛋白轉(zhuǎn)運脂類外，也是某些酶的激活劑[3]。所以在心血管病的防治中，我們不能只是對引起心血管疾病的已知危險因素進行控制治療，而應該對造成這些危險因素起決定作用的肝臟功能是否正常予以高度重視。血漿脂蛋白代謝正常，4種脂蛋白在肝臟內(nèi)消化、吸收、分解、合成、運輸正常，血脂的代謝也就正常，也就不會造成高脂血癥，動脈粥樣硬化癥就不會發(fā)生，這樣就可以達到控制心血管疾病的目的。

[1] 胡大一馬長生.心臟病學實踐,2004-規(guī)范化治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:402-409.

[2] 黃啟福.病理學[M].科學出版社,2004:211-213.

[3] 周愛儒,黃如彬.醫(yī)學生物學[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社,1997: 76-80.

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1671-8194（2014）24-0383-02