郭乃剛

在江蘇省社區(qū)衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)和江蘇省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院內(nèi)分泌科的組織領(lǐng)導(dǎo)下，我們一行于2013-10-21—11-01在香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院糖尿及內(nèi)分泌中心接受了糖尿病管理課程培訓(xùn)。獲益匪淺，現(xiàn)將學(xué)習(xí)心得匯報(bào)如下。

1 糖尿病管理課程培訓(xùn)內(nèi)容

在香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院糖尿及內(nèi)分泌中心，陳重娥教授、周振中醫(yī)生、Rose Ting醫(yī)生、美琦醫(yī)生為來自江蘇的社區(qū)醫(yī)生精心設(shè)計(jì)了培訓(xùn)課程。課程內(nèi)容包括：香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院糖尿及內(nèi)分泌中心介紹、丘中杰糖尿病檢測(cè)中心介紹、香港糖尿病管理整體狀況、糖尿病慢性并發(fā)癥篩查及亞洲糖尿病評(píng)估計(jì)劃(JADE)、糖尿病足診治介紹、妊娠糖尿病診治介紹、糖尿病營(yíng)養(yǎng)師門診介紹、糖尿病管理的社會(huì)支持——香港糖尿病聯(lián)會(huì)及香港康復(fù)會(huì)介紹、糖尿病患者在港診治全面觀——威爾斯親王醫(yī)院李嘉誠(chéng)?？圃\所、社區(qū)全科診所及家庭醫(yī)學(xué)門診、糖尿病私家診所/確進(jìn)醫(yī)療，老年糖尿病患者診治狀況(支援長(zhǎng)者離院綜合服務(wù))。

香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院糖尿及內(nèi)分泌中心是國(guó)際糖尿病聯(lián)盟全球8個(gè)教育中心之一。糖尿及內(nèi)分泌中心是在全球著名的內(nèi)分泌專家、英國(guó)皇家學(xué)院院士陳重娥教授主導(dǎo)下，為應(yīng)對(duì)糖尿病發(fā)病率快速增長(zhǎng)、遠(yuǎn)期慢性并發(fā)癥多、需要長(zhǎng)期隨訪及定期監(jiān)測(cè)這些特征成立的。糖尿及內(nèi)分泌中心由糖尿病?？谱o(hù)理診所和糖尿及內(nèi)分泌研究中心兩部分組成。以糖尿病專家-?？谱o(hù)士為主體進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式管理和結(jié)構(gòu)性護(hù)理，通過反復(fù)強(qiáng)化的多形式和不同主題的糖尿病教育，進(jìn)行全面的糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，通過評(píng)估明確糖尿病危險(xiǎn)分層，多學(xué)科協(xié)作進(jìn)行多靶點(diǎn)綜合干預(yù)，可以明顯提高患者的管理達(dá)標(biāo)率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥。

香港中文大學(xué)香港糖尿病與肥胖癥研究所丘中杰糖尿病檢測(cè)中心是2007年由“丘耀西教育及慈善紀(jì)念基金”捐贈(zèng)香港中文大學(xué)成立的，持續(xù)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，給香港市民提供高素質(zhì)的糖尿病相關(guān)檢測(cè)和教育活動(dòng)?；颊叩却龣z測(cè)所需的時(shí)間比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯縮短，且收費(fèi)較私營(yíng)機(jī)構(gòu)便宜。其服務(wù)范圍包括：糖尿病并發(fā)癥檢測(cè)、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、糖尿病預(yù)測(cè)及診斷服務(wù)、糖尿病?？谱o(hù)士咨詢服務(wù)、糖尿病教育、糖尿病看圖對(duì)話等。其檢測(cè)均是依從國(guó)際建議的指引進(jìn)行，與威爾斯親王醫(yī)院糖尿及內(nèi)分泌中心一樣使用JADE進(jìn)行全面的糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，用于指導(dǎo)患者進(jìn)一步診療。糖尿病看圖對(duì)話是將有類似教育需求的糖尿病患者運(yùn)用一張形象的圖畫進(jìn)行集體啟發(fā)式互助教育。丘中杰糖尿病檢測(cè)中心既可以減輕公立醫(yī)院進(jìn)行糖尿病相關(guān)檢測(cè)的負(fù)擔(dān)，又可以讓部分經(jīng)濟(jì)條件稍好的患者縮短診療時(shí)程，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以起互補(bǔ)作用。

香港糖尿病管理概況：無論香港市民在公立醫(yī)院還是在私家診所診斷了糖尿病，醫(yī)生都會(huì)介紹患者先到糖尿病專科護(hù)理門診進(jìn)行連續(xù)的不同專題的糖尿病教育和見一次營(yíng)養(yǎng)師。糖尿病?？平逃痔悄虿〕跫?jí)班、提高班、胰島素注射班、控制不良的肥胖糖尿病患者專題班。鼓勵(lì)每一位糖尿病患者都能進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，并學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的自我調(diào)節(jié)糖尿病藥物。對(duì)于血糖控制不好的患者，根據(jù)其個(gè)體情況安排其門診看糖尿病?？谱o(hù)士或醫(yī)生。香港醫(yī)院管理局為所有香港人都建立了統(tǒng)一的診治檔案系統(tǒng)，因而患者在醫(yī)院?？圃\所、社區(qū)全科診所、家庭醫(yī)學(xué)中心均可以享受到類似的醫(yī)療服務(wù)。定期安排患者進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查。一旦發(fā)現(xiàn)患者有糖尿病足，都會(huì)安排其見足部治療師。糖尿及內(nèi)分泌中心與婦產(chǎn)科聯(lián)合門診，婦產(chǎn)科每周固定一個(gè)上午專診妊娠糖尿病患者，產(chǎn)婦在見過其婦產(chǎn)科醫(yī)生后都可見一次糖尿病?？谱o(hù)士。對(duì)老年糖尿病患者提供支援長(zhǎng)者離院綜合服務(wù)。鼓勵(lì)患者加入香港糖尿病聯(lián)會(huì)及香港康復(fù)會(huì)，從而進(jìn)一步獲得社會(huì)資源，參加糖尿病同伴教育計(jì)劃及患者自強(qiáng)計(jì)劃。

糖尿病慢性并發(fā)癥篩查共有以下幾個(gè)方面：(1)抽血及小便檢查。常規(guī)抽血查血常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、血脂；小便查尿蛋白及細(xì)菌培養(yǎng)。部分患者可選查甲狀腺功能及性激素水平、維生素B12水平。(2)心電圖檢查。(3)病史資料及用藥情況、心理評(píng)估及男性勃起功能問卷。(4)體格檢查，包括血壓、腰臀圍、體質(zhì)指數(shù)。(5)眼底檢查。(6)足部檢查，下肢動(dòng)脈多普勒檢查及感覺閾值測(cè)定。

JADE是一項(xiàng)以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的疾病管理計(jì)劃，旨在讓醫(yī)生、護(hù)士以及其他醫(yī)護(hù)人員以綜合、有效的方法管理和治療糖尿病患者。JADE電子門戶提供了一個(gè)虛擬平臺(tái)，有助于循證臨床方案的實(shí)施，并能對(duì)資料進(jìn)行收集、管理和品質(zhì)保證分析。JADE計(jì)劃整合了已確認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)方程式，據(jù)此將患者劃分為不同的風(fēng)險(xiǎn)水平，從而做出分類護(hù)理、管理方案、決策支援以及治療目標(biāo)的建議。

糖尿病足是指與糖尿病下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常及不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。在發(fā)達(dá)國(guó)家糖尿病患者足潰瘍的發(fā)生率是4%～10%。在香港糖尿病患者的管理中非常重視糖尿病足的防治。糖尿病足部診療覆蓋了所有的區(qū)域醫(yī)院。足診療部對(duì)糖尿病患者進(jìn)行專業(yè)的治療，可以顯著提高糖尿病足的有效診治，減少截肢的發(fā)生。在學(xué)習(xí)期間足病診療師示范了糖尿病足診治的全程，講解了有關(guān)糖尿病足診治的理論與實(shí)踐。

香港大約有15%的孕婦在孕娠期間出現(xiàn)妊娠糖尿病，多發(fā)生在24～28周。如有以下高危風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)盡快安排糖尿病檢測(cè)：(1)曾患妊娠糖尿?。?2)尿糖陽性；(3)多囊卵巢綜合征患者；(4)需要使用類固醇；(5)嬰兒發(fā)育過大，羊水過多；(6)曾有不明原因的胎死腹中病史。有以下危險(xiǎn)因素，于妊娠26～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：(1)直系親屬患有糖尿??；(2)生產(chǎn)年齡≥35歲；(3)以前曾生產(chǎn)4 kg以上胎兒；(4)多胞胎；(5)體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2或體質(zhì)量≥80 kg。妊娠糖尿病患者診斷后醫(yī)生會(huì)給其指導(dǎo)飲食控制。

香港糖尿病患者診斷后都會(huì)安排其見營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生。營(yíng)養(yǎng)師會(huì)給患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2 h的一對(duì)一會(huì)見。就診時(shí)醫(yī)生通常先給患者詳細(xì)講解糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，讓患者正確認(rèn)識(shí)糖尿病，繼而再進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)學(xué)教育。營(yíng)養(yǎng)師以幻燈片的形式進(jìn)行教育，講解內(nèi)容包括：健康飲食金字塔、食物交換份法、烹調(diào)注意要點(diǎn)、出外進(jìn)食如何選擇等。營(yíng)養(yǎng)師會(huì)見結(jié)束前，會(huì)留有一部分時(shí)間讓患者提問，進(jìn)行個(gè)案化的教育。必要時(shí)請(qǐng)膳食科就某一熱卡量做一份示范餐，給患者以明確的感觀認(rèn)識(shí)。

香港糖尿病聯(lián)會(huì)及香港康復(fù)會(huì)是糖尿病管理的社會(huì)支持組織。香港糖尿病聯(lián)會(huì)是一群熱心的醫(yī)護(hù)人員、營(yíng)養(yǎng)師、患者和患者親屬于1996年成立的慈善機(jī)構(gòu)。香港糖尿聯(lián)會(huì)的目標(biāo)是：(1)通過教育，提升對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和關(guān)注；(2)為糖尿病患者及其家人提供社交和醫(yī)療支援；(3)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員；(4)為糖尿病患者及其家人提供社會(huì)的關(guān)心和尊重；(5)鼓勵(lì)糖尿病研究工作，維持理想的醫(yī)療水平。其活動(dòng)形式多樣，有：提供糖尿病并發(fā)癥檢查；進(jìn)行糖尿病護(hù)理教育；組織大型糖尿病患者健體活動(dòng)(如長(zhǎng)跑、健步行)；舉辦相關(guān)中心活動(dòng)(如烹飪班)；辦糖尿病網(wǎng)站及刊物《消渴茶館》《義工報(bào)》《糖尿病教育光碟》等。香港康復(fù)會(huì)的患者自強(qiáng)計(jì)劃是通過教育使包括糖尿病在內(nèi)的慢性病患者學(xué)會(huì)自我管理疾病。自我管理包括3個(gè)方面：疾病控制、生活角色重建及情緒管理。活動(dòng)方式有：健康生活小組教育、互動(dòng)式學(xué)習(xí)、朋輩義工電話跟進(jìn)等。

香港糖尿病的治療是嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的成果設(shè)定規(guī)范化治療方案。藥物的選擇以降低糖化血紅蛋白的效果為依據(jù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行嚴(yán)格的基礎(chǔ)藥物優(yōu)先選擇。如選擇二、三線藥物治療糖尿病患者，醫(yī)生必須在病歷中寫明用藥解釋。胰島素的使用實(shí)行嚴(yán)格管理，首次使用以中、長(zhǎng)效胰島素提供患者基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充。血糖控制不良患者，胰島素的使用根據(jù)患者自身生活節(jié)奏實(shí)行個(gè)體化調(diào)節(jié)。建議患者持續(xù)自我監(jiān)測(cè)，將自測(cè)點(diǎn)血糖值與糖化血紅蛋白結(jié)合來評(píng)判病情控制狀況。2～3年一次的慢性并發(fā)癥檢查，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生及延緩已有并發(fā)癥的病程。

2 糖尿病管理課程學(xué)習(xí)心得

在香港學(xué)習(xí)期間，醫(yī)護(hù)人員均有著優(yōu)良的職業(yè)素養(yǎng)。陳重娥教授貴為英國(guó)皇家學(xué)院院士，工作繁忙，仍抽出一個(gè)中午的時(shí)間與我們共進(jìn)午餐并進(jìn)行交流，了解我們學(xué)習(xí)的情況，聽取我們的反饋意見。Rebeca顧問護(hù)師管理著多家醫(yī)院糖尿科護(hù)理工作，接待我們時(shí)一絲不茍。糖尿科的醫(yī)生、護(hù)士等對(duì)每一位患者都很認(rèn)真、耐心，始終面帶笑容。

糖尿病的治療必須是全面達(dá)標(biāo)。血糖、血脂、血壓、體質(zhì)量等都要有良好控制。因此，治療方案要多靶點(diǎn)設(shè)計(jì)好，并能持續(xù)跟蹤。選擇用藥，要從一線藥物開始有序進(jìn)行?！吧瞎ぶ挝床　?，應(yīng)定期開展慢性并發(fā)癥篩查，了解病情的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，有效指導(dǎo)后續(xù)診療。

健康教育是糖尿病診治過程中重要的一環(huán)。糖尿病健康教育可以讓患者能夠清楚地認(rèn)識(shí)自身疾病，從而自覺地配合醫(yī)生診治。糖尿病教育應(yīng)全面進(jìn)行，并且適時(shí)強(qiáng)化。通過學(xué)習(xí)，患者要能夠進(jìn)行合理飲食、正確運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)，并能幫助他人。

社區(qū)糖尿病患者重在管理。社區(qū)慢性病的衛(wèi)生服務(wù)由全科醫(yī)生、護(hù)士等多人組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有序連續(xù)的結(jié)構(gòu)性的管理為最佳模式。糖尿病患者的治療不僅在于良好的血糖控制，更在于其能愉快健康地生活在社會(huì)中。因此，健康管理中應(yīng)更加注意患者并發(fā)癥的防治及心理調(diào)節(jié)、社會(huì)適應(yīng)；并動(dòng)員社會(huì)力量參與、鼓勵(lì)患者互助自強(qiáng)。

3 對(duì)以后社區(qū)糖尿病管理工作的啟發(fā)

隨著我國(guó)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病的威脅日益加重，糖尿病和隨之而來的合并癥更是危害健康的無情殺手，糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量增長(zhǎng)更是令人咋舌。并且大部分患者都沒有能夠得到有效的治療和管理。面對(duì)數(shù)目龐大的糖尿病人群，著眼基層，進(jìn)行有效的社區(qū)糖尿病管理就顯得非常重要。

鑒于目前大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力有限，在硬件條件好且醫(yī)務(wù)人員配備相對(duì)齊全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇性開展全面糖尿病防治管理探討，并逐步積累經(jīng)驗(yàn)，繼而大面積覆蓋。根據(jù)各地現(xiàn)狀，可先建設(shè)一些社區(qū)糖尿病防治管理中心。社區(qū)糖尿病防治管理中心需要一個(gè)由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生服務(wù)人員等多人組成的衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)。能進(jìn)行連續(xù)的和結(jié)構(gòu)性的糖尿病預(yù)防、診斷治療、并發(fā)癥篩查、教育、管理等全方面的服務(wù)。既要能有效服務(wù)本社區(qū)，又要有一定的輻射和示范功能，從而提高當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)糖尿病防治管理水平。

有效開展社區(qū)糖尿病防治管理不僅需要基層社區(qū)衛(wèi)生工作者能踏實(shí)勤奮并有建設(shè)性地工作，更需要得到衛(wèi)生管理部門的支持。上級(jí)主管部門的政策性支持和持續(xù)有力的財(cái)資投入，能快速提高基層社區(qū)糖尿病防治能力?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因人員素質(zhì)偏低及衛(wèi)生信息滯后，需要得到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連續(xù)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。