胡 亮

（南豐縣人民醫(yī)院腦外科，江西 撫州 344500）

腦外傷術(shù)中急性腦膨出的臨床體會

胡 亮

（南豐縣人民醫(yī)院腦外科，江西 撫州 344500）

目的 討論研究腦外傷術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生原因及治療方法。方法 選擇我院腦外科腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者50例。對術(shù)中急性腦膨出發(fā)生原因進行探討并采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)。手術(shù)過程中配合過度換氣及控制性降壓等措施，必要時可進行顱內(nèi)減壓。對所有患者術(shù)后恢復(fù)情況進行評價。結(jié)果 所有患者治療后死亡22例，病死率44%。生存患者中Ⅴ級患者6例，Ⅳ級患者8例，Ⅲ級患者9例，Ⅱ級患者5例。結(jié)論 最大程度清除血腫、降低顱內(nèi)壓及控制血壓，調(diào)整腦內(nèi)供血及供氧是治療及預(yù)防急性腦膨出的重要措施。

腦外傷；急性腦膨出；原因及治療方法；臨床療效與意義

急性腦膨出作為腦外傷手術(shù)中的一類嚴(yán)重并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者腦缺血、缺氧及壞死進一步加重且預(yù)后較差。相關(guān)研究指出，一旦發(fā)生急性腦膨出可能導(dǎo)致手術(shù)過程中關(guān)顱困難且處理難度較大，甚至需要切除部分腦組織，導(dǎo)致致死致殘率較高。因此及時采取針對性措施控制并預(yù)防腦膨出發(fā)生是提高腦外傷手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本實驗為研究腦外傷術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生原因及治療措施，特選取50例本病患者臨床資料進行分析。先將實驗結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年12月至2014年6月腦外傷手術(shù)中急性腦膨出患者50例作為研究對象。男32例，女18例；年齡22～48歲，平均年齡（35.3±13.2）歲。其中格拉斯哥昏迷評分3～4分22例，5～6分22例，7～8分3例，超過8分3例且所有患者術(shù)前均存在意識模糊。腦疝患者19例，單側(cè)瞳孔散大患者17例，雙側(cè)散大者14例。

1.2 影像學(xué)檢查、腦血腫分類及急性膨出原因：所有患者CT檢查均提示顱內(nèi)有血腫且中線以為。手術(shù)前影像學(xué)結(jié)果顯示為彌漫性腦腫脹；基底池、環(huán)池范圍減小或消失；31例患者CT骨窗位片提示顱骨骨折。50例患者當(dāng)中，急性硬膜下血腫12例；腦內(nèi)血腫5例；廣泛腦挫裂傷9例；腦挫裂合并顱內(nèi)血腫10例；硬膜下血腫合并腦挫裂傷8例；硬膜下血腫合并硬膜外血腫3例；創(chuàng)傷性低血壓休克3例。另外還有部分患者由于復(fù)合損傷合并休克，腦血灌注不足導(dǎo)致腦缺血缺氧所致。

1.3 治療方法：50例患者手術(shù)前均給予吸氧、保持呼吸道通暢并快速靜滴甘露醇[1]。及時補充血容量，使用止血藥避免發(fā)生休克。CT檢查示對側(cè)顱骨骨折或腦挫裂傷患者可能出現(xiàn)顱內(nèi)血腫或血腫范圍擴大，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好術(shù)前探查對側(cè)手術(shù)準(zhǔn)備。行顱骨鉆孔，將硬膜外切開后進行硬膜外及硬膜下血腫引流以降低顱內(nèi)壓。采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)，于顴弓上耳屏前1 cm處向后上延伸至中線前額部發(fā)跡取切口[2]。骨窗大小約為12 cm×14 cm并去除骨瓣。常規(guī)咬出蝶骨脊與顳部顱骨后，將前中顱窩底暴露并將失活腦組織及血腫進行徹底清除。手術(shù)過程中若出現(xiàn)腦膨出需先將同側(cè)顱內(nèi)進行探查并清除血腫；若同側(cè)未有血腫向?qū)?cè)進行探查并將血腫清除。若進行血腫及腦組織清除后膨出仍未消除者可適當(dāng)應(yīng)用過度換氣及快速境地甘露醇并靜推呋塞米以降低顱內(nèi)壓，不可強行關(guān)顱。術(shù)后必要時可早期氣管切開并檢查頭顱CT。術(shù)后配合降低顱內(nèi)壓、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等針對性治療以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效觀察：應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分對患者術(shù)后恢復(fù)情況進行評價。Ⅰ級為術(shù)后死亡；Ⅱ級為植物生存，昏迷或去腦僵直狀態(tài)；Ⅲ級為嚴(yán)重殘疾需家人進行照料；Ⅳ級為中等殘疾，意識較輕且生活可自理；Ⅴ級為恢復(fù)良好，可正常工作生活。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19. 0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者中行單側(cè)大骨瓣減壓患者22例，雙側(cè)28例。腦膨出難以控制行顳極減壓4例，額極減壓2例。所有患者治療后死亡22例，病死率44%。生存患者中Ⅴ級患者6例，Ⅳ級患者8例，Ⅲ級患者9例，Ⅱ級患者5例。

3 討 論

急性腦膨出作為腦外傷開顱術(shù)并發(fā)癥之一發(fā)生率較高。原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重、硬腦膜破損級去除大骨瓣后壓力下降是其發(fā)生的基本條件。近年來各類研究結(jié)果指出，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫及彌漫性腦腫脹、腦損傷是腦外傷手術(shù)中急性腦膨出的主要發(fā)生原因。同時還與受損腦組織受力方向、強度及患者血壓、呼吸等多種因素有關(guān)。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生原因多以顱內(nèi)壓改變、血管功能異常、凝血功能障礙級蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)[3]。部分研究指出，遲發(fā)型顱內(nèi)血腫可能于壓力填塞效應(yīng)的減輕和消除有關(guān)。當(dāng)顱內(nèi)血腫清除后原有壓力填塞效應(yīng)減輕或消失，而破損硬膜血管迅速出血導(dǎo)致血腫形成[4]；同時，顱內(nèi)容物移位導(dǎo)致腦組織迅速膨出，說明手術(shù)過程中對顱內(nèi)壓需采取梯度降低并對血腫進行逐步清除維持腦灌注壓的相對穩(wěn)定性。對遠隔部位遲發(fā)性血腫只需處理及時即可使腦膨出復(fù)位，患者預(yù)后較好。急性彌散性腦腫脹多位外傷后早期的廣泛性腦腫脹。發(fā)生機制可能與急性腦血管麻痹擴張級缺血后急性水腫有關(guān)。頭部受外力損傷后造成腦干彌散性白質(zhì)受損并累積到血管調(diào)節(jié)中樞使血管調(diào)節(jié)能力發(fā)生障礙。當(dāng)血腫清除后血管外壓力突然解除，血流量迅速升高導(dǎo)致血管急性充血、腦組織腫脹，體積增大造成急性腦膨出[5]。彌散性腦腫脹引發(fā)的腦膨出病死率及致殘率較高，患者預(yù)后情況不佳，研究指出病死率超過80%。治療時多通過控制血壓、降低腦灌注級冬眠降溫作為主要治療措施。另外可進行輔助過度換氣，降低顱內(nèi)壓并應(yīng)用脫水劑以緩解急性腦血管擴張及恢復(fù)血管自主調(diào)節(jié)功能。手術(shù)過程中由于腦組織低血壓級低血氧均可導(dǎo)致缺血缺氧造成廣泛低密度血腫；長時間腦疝壓迫小腦目裂孔附近基底靜脈可能導(dǎo)致腦組織回流受阻最終造成急性腦膨出。

由于急性腦膨出致死致殘率較高，患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，遠期生存率較低，因此，對腦膨出的防治至關(guān)重要。在治療過程中需保證患者呼吸道通暢，必要時給予患者吸氧以避免其出現(xiàn)低血壓及缺血缺氧。對于出現(xiàn)腦疝或中線移位患者需快速靜滴甘露醇及利尿劑以糾正休克等；同時降低顱內(nèi)壓并控制腦組織進一步受損。手術(shù)過程中骨窗大小應(yīng)在12 cm×14cm以上有助于硬腦膜打開后腦壓均勻釋放并避免由于骨窗過小導(dǎo)致腦壓集中發(fā)生急性腦膨出。

引發(fā)腦外傷手術(shù)中急性腦膨出原因較多，因此因?qū)颊甙l(fā)病機制，格拉斯哥評分級腦膨出特點，相關(guān)檢驗結(jié)果對發(fā)病病因進行分析并采取針對性措施進行治療以提高疾病治療效率，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。如何更好的提高疾病治療效率，最大程度降低致死率及致殘率，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量仍需臨床進一步研究與探討。

[1] 蒲建章,蘇群,李力,等.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的防治[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,15(1):15-17.

[2] 趙學(xué)俊.顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出40例原因分析[J].中國實用神經(jīng)疾病志,2012,18(3):49-50.

[3] 張萬宏,李延翠,張文學(xué),等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因探討及預(yù)防[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,13(4):411-412.

[4] 李朝暉,梁前壘,付紅,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的防治[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,10(2):636-639.

[5] 孫宇,袁從華,吳良發(fā),等.顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因及對策[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,13(9):39-40.

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：1671-8194（2014）32-0145-02