1 案例分析

Mary，37歲；John是她的丈夫，39歲的電工，有自己的生意。他們已經(jīng)結(jié)婚3年。Mary有一個兒子，Lachlan，12歲，是和前夫所生。Mary和John有一個女兒，Caitlyn，現(xiàn)在13個月。Mary的母親Alice和他們住在一起。Alice現(xiàn)年69歲，4年前被診斷出患有早期癡呆。Mary從去年開始出現(xiàn)腰痛，也有抑郁和睡眠紊亂的癥狀。1個月前，Lachlan的行為開始出現(xiàn)變化，尤其是在學(xué)校，他變得好斗，而且失眠，Mary開始帶兒子去就醫(yī)。John酗酒嚴(yán)重，自上個月起出現(xiàn)了越來越頻繁的頭痛，而且感到工作壓力大。Mary曾經(jīng)陪她的母親Alice就診，Alice訴有頑固的咳嗽，其左臂有一些擦傷。當(dāng)被問及她是怎樣受傷的，Alice說她不記得了，似乎并不想進(jìn)一步談?wù)摯耸隆?/p>

2 家庭暴力

家庭暴力包括虐待兒童、親密伴侶暴力和虐待老人。虐待還可以在其他家庭成員之間發(fā)生，例如兄弟姐妹、叔叔、阿姨、表兄弟姐妹、祖父母和姻親。虐待不僅是身體上的，其表現(xiàn)形式也可以是性虐待，情感虐待(如侮辱、騷擾)、經(jīng)濟(jì)虐待(如不讓接觸錢)和社會虐待(如隔離家人和朋友)。很多家庭會有爭吵，虐待往往伴有恐懼，或是一個家庭成員對另一個家庭成員進(jìn)行控制。對兒童來說，目睹家庭暴力也可以被認(rèn)為是受虐待。

家庭暴力對健康和幸福有重大的負(fù)面影響。親密伴侶暴力是育齡婦女死亡率和發(fā)病率升高的一個重要原因。在兒童時期有虐待接觸史，包括直接受到家庭暴力或目睹家庭暴力，是今后成人生活中許多健康問題的危險因素，如肥胖、心臟疾病、癌癥、高危性行為或心理健康問題。

最近修訂的澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會手冊——虐待和暴力一章指出：全科醫(yī)生需要與病人同心協(xié)力，應(yīng)發(fā)揮健康從業(yè)者在虐待預(yù)防、識別和應(yīng)對方面的作用。其提出了干預(yù)的8個步驟：(1)職責(zé)：在接診受到暴力和虐待的病人時的職責(zé)；(2)意愿：有接納的意愿；(3)識別：識別與虐待和暴力有關(guān)的癥狀，直接細(xì)致地詢問事情的來龍去脈，在患者披露遭遇時能夠用心傾聽，并能做出分析；(4)風(fēng)險：風(fēng)險和安全問題；(5)復(fù)查：對患者進(jìn)行隨訪，并給予支持；(6)轉(zhuǎn)診：進(jìn)行恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診；(7)反?。悍词∷麄兊膽B(tài)度，以及反省虐待和暴力管理是否恰當(dāng)；(8)尊重：在這個敏感的工作中，要尊重病人、同事，這是個首要原則。使用上述步驟作為框架，本文對以上案例提出了實用化的臨床應(yīng)對。

2.1 親密伴侶暴力 全科醫(yī)生應(yīng)該詢問有虐待和暴力臨床指征的婦女和男性。抑郁、焦慮，以及多種體征是最突出的指征。大多數(shù)女性患者不反對被問及虐待，如果醫(yī)生的溝通能力足夠好，全科醫(yī)生的性別不影響患者披露詳情。

2.2 兒童虐待 非常小的兒童，其大腦和心理正在發(fā)育，如果受到創(chuàng)傷，這會讓他們很容易產(chǎn)生各種心理健康問題。在一個虐待環(huán)境中成長，可以影響兒童在成年后的人際關(guān)系，施暴者更有可能在兒童時期經(jīng)歷過虐待。通過識別和處理這些家庭，全科醫(yī)生可以幫助打破家庭中代際虐待的惡性循環(huán)。

一個家庭發(fā)生特定變化時，例如：分居、家庭增加新成員、工作壓力、搬家，可能會增加兒童虐待的風(fēng)險。孩子在有藥物濫用、精神疾病或伴侶暴力的家庭中成長風(fēng)險更大；1歲以下兒童尤其脆弱。

2.3 老年人虐待 老年人虐待包括對年齡≥65歲的人進(jìn)行任何形式的虐待或忽視，無論他們是否居住在老年護(hù)理機構(gòu)、是否有私人護(hù)理或是否獨自生活。其可以是一個單一或重復(fù)的行為，或缺乏適當(dāng)?shù)倪\動而導(dǎo)致傷害或痛苦，可發(fā)生在具有信任基礎(chǔ)的關(guān)系中。其風(fēng)險因素可以是認(rèn)知障礙、受虐者和照顧者之間關(guān)系的壓力，或者擁擠的生活環(huán)境。如果病人有能力，在照顧者不在場的情況下可回顧一段經(jīng)歷，這段經(jīng)歷應(yīng)引起(醫(yī)生的)懷疑。

3 繼續(xù)分析上述案例

在與Lachlan對話時，他害怕繼父的事實越來越明顯，Lachlan目睹了繼父對他母親Mary的身體虐待，這樣造成了對Lachlan的情感虐待。Mary透露，自Caitlyn出生后，John對她的攻擊性和控制越來越強。Mary還提到，讓她母親Alice與他們住在一起，讓她感到很緊張，特別是在Mary照顧Caitlyn的時候。Mary透露，她對她的母親Alice有很復(fù)雜的感情，Mary小時候受到父親虐待時，Alice無法保護(hù)她。

Alice已經(jīng)失去了清晰講述事件詳情的能力。然而她的痛苦越來越大，而且有明顯的瘀傷。

4 應(yīng)對虐待，分析風(fēng)險，提出安全建議

4.1 應(yīng)對伴侶虐待 世界衛(wèi)生組織建議，患者在披露伴侶暴力或性暴力時，全科醫(yī)生應(yīng)該為其提供一線支持。包括傾聽、詢問她們的需求，驗證女性的披露，提高安全意識和提供支持。當(dāng)女性披露詳情時，希望全科醫(yī)生給她們時間，非批評性的聆聽，以及給予支持。同時她們也希望經(jīng)驗得到認(rèn)可、決定得到尊重，并得到安全建議、適當(dāng)?shù)男畔⒎?wù)和由自己做決定的自由。全科醫(yī)生需要知道這個女性處于哪個階段，這個階段可能是她自己并不知道正在遭受虐待，也可能是正在采取行動，或返回到虐待關(guān)系中。這些階段很少是線性的，任何對女性選擇所做出的響應(yīng)都應(yīng)該是靈活、支持性的。一個女人不想報告自己受到虐待，或不想離開她的伴侶，可能有以下幾個方面的原因：(1)害怕遭到伴侶的報復(fù)或者勒索；(2)飽受折磨，無力尋求幫助；(3)生活在嚴(yán)重暴力的恐懼之中；(4)害怕她們的孩子被帶走；(5)無法識別虐待的循環(huán)；(6)社交孤立；(7)經(jīng)濟(jì)依賴；(8)感情依賴和恐懼；(9)自尊心差；(10)文化和宗教原因。如果認(rèn)為女性處于危險之中，警方可以獨立提出干預(yù)令。風(fēng)險評估和安全規(guī)劃是應(yīng)對措施的重要方面。初始，全科醫(yī)生可以通過詢問以下問題，以協(xié)助評估一個女人和她的孩子回家是否安全：(1)患者需要怎樣做才能感到安全？(2)虐待和暴力的頻率和程度是否增加了？(3)施暴者是否對患者糾纏不休？(4)患者本人感到有多安全？(5)患者感到自己的孩子有多安全？(6)患者曾經(jīng)受到過武器的威脅嗎？(7)施暴者在家里有武器嗎？(8)暴力是否升級了？對感到不安全的女性，可能需要危機轉(zhuǎn)介和制定緊急安全計劃。如果她們處在傷害的直接威脅下，醫(yī)生可以考慮代她們報警。如果女性覺得回家安全，可以制定詳細(xì)的安全計劃，如：列出緊急求助電話號碼；把家里的武器拿走；準(zhǔn)備一個安全地點，并知道到達(dá)安全地點的路線；知道哪些家庭成員和朋友可以提供幫助；確保有可用的錢；在一個安全地點存放貴重物品和重要文件，直至下次復(fù)診。重要的是要記住，婦女和兒童在與施暴者分居時，受到傷害的風(fēng)險最大。在這種情況下應(yīng)該制定周密的計劃，并把他們的安全考慮在內(nèi)。

4.2 應(yīng)對兒童和老年人虐待 在澳大利亞，對虐待兒童的行為進(jìn)行報告是義務(wù)性的。在非直接遭到虐待的情況下，澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會建議全科醫(yī)生把脆弱的兒童轉(zhuǎn)交給專業(yè)組織。對處在風(fēng)險之中的兒童，澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會建議轉(zhuǎn)至育兒機構(gòu)或制定家訪計劃。同時也推薦進(jìn)行飲酒干預(yù)，因為飲酒與兒童虐待密切相關(guān)。從長遠(yuǎn)來看，暴露于家庭暴力的兒童可被轉(zhuǎn)診至心理治療咨詢機構(gòu)或進(jìn)行小組治療。關(guān)于應(yīng)對老年人虐待，全科醫(yī)生的能力可能是一個問題。應(yīng)檢查病人的醫(yī)療記錄，看是否有法律授權(quán)委托書或有指定的人簽署醫(yī)療同意書。如果醫(yī)療記錄上的人同時也是施暴嫌疑人，就應(yīng)該聯(lián)系公共監(jiān)護(hù)人，公共議政員或州/地區(qū)有關(guān)部門。任何犯罪行為，如襲擊，都應(yīng)該向警方報告。如果老年人居住在老年護(hù)理機構(gòu)，可以聯(lián)系澳大利亞衛(wèi)生部老年護(hù)理質(zhì)量遵從辦公室。

4.3 對向伴侶施暴者進(jìn)行回應(yīng) 女人可以是伴侶暴力的施暴者，但大多數(shù)施暴者是男性。沒有明確的特征可以預(yù)測一個男人是否會向他的伴侶施暴，但如果存在藥物濫用問題，全科醫(yī)生應(yīng)該懷疑是否存在潛在暴力。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，20%～25%的藥物濫用者同時是施暴者。

澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會建議將男性施暴者轉(zhuǎn)診至男性行為改變工作組。工作組并不提供憤怒管理課程，但關(guān)注權(quán)力的使用。如果施暴者還沒有準(zhǔn)備好接受轉(zhuǎn)診，為其提供心理衛(wèi)生或藥物濫用服務(wù)可能是恰當(dāng)?shù)?。對事件進(jìn)展和家庭安全進(jìn)行持續(xù)評估，是十分必要的。

4.4 復(fù)診和進(jìn)行恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診 對受到伴侶暴力的女性，可采取以下干預(yù)措施或進(jìn)行轉(zhuǎn)診，如：幫助女性制定詳細(xì)的安全方案；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征(PTSD)咨詢和創(chuàng)傷知情認(rèn)知行為治療；授權(quán)咨詢和辯護(hù)支持。對老年人持續(xù)進(jìn)行照顧還包括以下幾點：引入家庭護(hù)理服務(wù)，家政服務(wù)，日間看護(hù)中心，看護(hù)支持團(tuán)體或其他本地服務(wù)；尋求老年人照料評估團(tuán)隊的幫助；臨時看護(hù)；搬進(jìn)老年護(hù)理機構(gòu)；將老年人送到醫(yī)院，以保證安全；撥打州立老年人虐待幫助熱線，以獲得更多有關(guān)老年人服務(wù)的信息和管理方法。

持續(xù)的復(fù)診很重要，如果情況沒有改善，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整照顧策略。本案例強調(diào)了Mary在兒童時期的經(jīng)歷。在兒童時期曾遭到虐待的成年人可能存在持續(xù)的健康問題，共患病的發(fā)病率很高。澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會推薦創(chuàng)傷知情法。為兒童虐待的幸存者提供一個安全的地方來談?wù)撍麄兊男枨笫侵匾模铱梢赞D(zhuǎn)診至合適的?？漆t(yī)生，如由另外一名經(jīng)過培訓(xùn)的有經(jīng)驗的全科醫(yī)生，對成人幸存者給予支持；由精神病學(xué)醫(yī)師、心理學(xué)醫(yī)師或精神治療醫(yī)師對成人幸存者進(jìn)行治療；轉(zhuǎn)診至專業(yè)的社會工作人員或咨詢師；轉(zhuǎn)診到性侵犯受害者服務(wù)機構(gòu)；致電兒童時期遭到虐待的成人幸存者專業(yè)支持電話，轉(zhuǎn)診給經(jīng)過培訓(xùn)的創(chuàng)傷知情治療師；致電“好好活著”，或訪問網(wǎng)址www.livingwell.org.au，這是一項國家服務(wù)，目的是幫助那些在兒童時期遭到性虐待、性侵害、虐待的男性。針對在兒童時期遭到虐待的成人幸存者，主要有以下兩條指導(dǎo)原則：(1)病人曾經(jīng)經(jīng)歷了什么，而不是他們做錯了什么；(2)任何治療工作都應(yīng)該建立在以安全為核心的基礎(chǔ)上。

4.5 反思和尊重 處理復(fù)雜的敏感問題可影響全科醫(yī)生和團(tuán)隊的健康。與曾經(jīng)或正在經(jīng)歷家庭暴力的患者一起工作時，特別是全科醫(yī)生本人也遭到過虐待時，可能導(dǎo)致替代性傷痛。為達(dá)到最佳的患者照料效果，澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)會建議全科醫(yī)生做好自我調(diào)理，與其他人進(jìn)行協(xié)作，采用反思性的方法。

5 繼續(xù)以上的案例

全科醫(yī)生團(tuán)隊能夠給Mary和她的孩子們提供支持，因為他們知道怎樣讓Mary和她的孩子們在最大限度上安全，遠(yuǎn)離暴力。Mary的首要任務(wù)是保持原有的家庭關(guān)系，讓她的孩子平安、健康。Mary意識到她被虐待，最終在全科醫(yī)生的支持下，到家庭暴力服務(wù)機構(gòu)尋求幫助和獲得建議。Lachlan通過學(xué)校尋求咨詢師的幫助。Alice被送到醫(yī)院，對其癡呆進(jìn)行評估，這也是保證安全的一種途徑，為選擇最適合的照料方式贏得了時間。John因為慢性頭痛，去看了另一個全科醫(yī)生，但不認(rèn)為酗酒影響了他的家庭。全科醫(yī)生沒有直接問他是否施暴，錯失了一個機會。

要點總結(jié)：

·家庭暴力是指發(fā)生在家庭內(nèi)的任何虐待，包括身體虐待、性虐待、情感虐待、經(jīng)濟(jì)虐待和社會虐待。

·虐待和暴力對健康有顯著的不利影響，在臨床上很常見。

·全科醫(yī)生團(tuán)隊在識別家庭暴力方面有獨特作用，應(yīng)注意詢問家庭成員是否遭到暴力，并做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。

·處理復(fù)雜的敏感問題可影響全科醫(yī)生團(tuán)隊的健康。為達(dá)到最佳的、連續(xù)的患者照料效果，全科醫(yī)生做好自我調(diào)理非常重要。(原文見http://www.racgp.org.au/afp/2014/november/family-violence-across-the-life-cycle/)