彭海燕，夏寧俊，章永紅

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210046; 2.江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,南京 210029; 3.丹陽中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇 丹陽 212300)

宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌是最常見的三大婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率日益升高，嚴重威脅女性人群的健康與生命[1]。中醫(yī)藥作為輔助治療措施之一，在增強西醫(yī)治療效果、減輕其毒副反應(yīng)、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及改善患者生活質(zhì)量等方面有其獨特優(yōu)勢。章永紅教授系江蘇省名中醫(yī)，臨證40余載，對婦科惡性腫瘤的診治頗有體會，特將其治療婦科腫瘤經(jīng)驗總結(jié)分析如下。

1 病因病機

1.1 脾胃虧虛，沖任受損

腫瘤的發(fā)生是長期慢性的過程，有學者提出惡性腫瘤是一種“全身屬虛，局部屬實”的疾病，得到廣泛認可。經(jīng)云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。古人又有“正氣虛則成巖”，“正氣不足而后邪氣踞之”之說，皆說明正氣不足、體能下降是癌癥發(fā)生的始動因素。婦科惡性腫瘤屬于中醫(yī)“帶下”、“崩漏”、“癥瘕”、“積聚”等范疇，五臟之虛傷及沖任二脈而發(fā)本病。正如《諸病源候論》所說：“帶下病者，有勞傷血氣，損傷沖脈任脈，致令其血與穢液相兼帶而下也”，“崩中之病，是傷沖任之脈，沖任氣虛，不能統(tǒng)制經(jīng)血，故忽然崩下”。脾胃為后天之本，氣血生化之源，營養(yǎng)著五臟六腑，故脾胃之氣是最主要的正氣，脾胃健運、正氣強盛則體健無疾，反之則百病由生，故章永紅認為脾胃虧虛、沖任受損是本病的始發(fā)病機，且貫穿于疾病始終[2]?；颊叱Ｒ娙矸αΑ⒓{食欠佳、食后腹脹、便溏泄瀉等脾氣虧虛之癥，尤可見于手術(shù)或化療后胃腸道功能受損者，亦可見面色萎黃、四肢瓜甲唇色淡白無華、心悸眩暈等血虛癥狀，陰道出血日久或化療后骨髓抑制患者更易出現(xiàn)。

1.2 水濕內(nèi)阻，或兼寒熱

在脾胃虧虛的基礎(chǔ)上，易產(chǎn)生其他病理產(chǎn)物的異常堆積，日久不去，聚于婦科生殖器官乃成癌腫。故《外臺秘要》謂：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！闭掠兰t認為主要有水濕、氣滯、痰瘀幾種標實因素，并指出婦科腫瘤作為下焦疾病，水濕之邪為首要病理因素。脾為運化水液的重要器官，罹患癌病脾胃受損，水濕內(nèi)生，濕毒相合，留滯下焦，日積月累，影響氣機；氣血阻滯，復(fù)傷脾胃，更助濕成，互為因果。濕性重濁，其性趨下，易襲陰位，可見帶下清稀、全身畏寒、舌淡苔白膩、脈濡滑等濕從寒化之象，或見帶下色黃惡臭、局部灼熱疼痛、午后身熱、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等濕從熱化之癥，后者在臨床更為常見，類似于婦科惡性腫瘤伴局部感染者。

1.3 氣機阻滯，痰瘀毒成

章永紅告誡，重視水濕之毒，亦不能忽視氣滯、血瘀、痰結(jié)等其他病理過程。脾胃不健，氣虛力弱，或因濕邪阻滯，氣機不暢，常見情志抑郁、胸悶不舒、乳房脹痛等肝氣郁滯之癥。氣郁日久亦能加重腫瘤的發(fā)展，正如陳實功所云：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積慮在心，所慮不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞阻，積聚成核?！睔鈾C內(nèi)結(jié)，血行不暢，津化不盡，又易產(chǎn)生瘀血、痰結(jié)等病理產(chǎn)物，痰瘀膠結(jié)可成癌腫。如《醫(yī)學入門》中記載：“氣痞能作塊成聚，塊乃痰與食積死血有形之物也，積聚癥瘕也?！闭掠兰t認為痰瘀中必定含有癌毒的成分，瘀、痰、毒的相互膠結(jié)是癌癥發(fā)生的顯著病理特征[3]。瘀血聚結(jié)，阻于下焦，則見局部腫塊，固定不移，堅硬如石之癥；瘀血阻絡(luò)，血不循脈，沖任失調(diào)，則見陰道流血，色暗有塊，常見婦科惡性腫瘤并發(fā)陰道不規(guī)則流血者。怪病多痰，難病多痰，痰隨氣流動，無處不達，與惡性腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相似。正如朱丹溪所云：“凡人身上、中、下有塊者多是痰?！?/p>

1.4 肝腎虧虛，陰損陽衰

婦科惡性腫瘤患者中又常可出現(xiàn)陰陽虧虛之癥，本病好發(fā)于絕經(jīng)前后，“年四十而陰氣自半”，此時七七之年，天癸漸竭，陰陽失調(diào)，陰虛陽亢；脾胃氣血虧虛日久，氣虛及陰，血虛及陰；肝氣郁滯，久而化熱，耗氣傷陰；放療為火熱之邪，熱毒內(nèi)蘊，耗傷陰血，上述病因病機皆可使患者出現(xiàn)潮熱盜汗、五心煩熱、形體消瘦、舌紅苔少有裂紋、脈細數(shù)等腎陰虧虛癥狀。若患者先天腎精虧虛，平素營養(yǎng)較差，腎氣不充，癌毒再傷腎之陽氣；終末期患者氣虛及陽，腎陽虧竭，則可見四肢不溫、腰膝酸軟、舌淡苔白滑、脈沉細無力等陽虛癥狀。中醫(yī)認為腎能生髓，骨髓是“髓”的一種，腎陽充足，骨髓旺盛，反之骨髓衰竭，血液成分下降，故部分化療后出現(xiàn)的骨髓抑制辨證可屬腎陽虧虛。

總之，本病的病位在胞宮、卵巢，屬沖任二脈所主，主要涉及肝脾腎三臟，主要病機為脾胃虧虛，沖任受損為其本，水濕、氣滯、血瘀、痰飲等病邪聚于局部為其標，或伴有肝脾腎之陰陽虧虛，是一類由虛致實、虛實夾雜、虛實轉(zhuǎn)化的疾病。

2 治則治法

“凡治婦人，必先明沖任之脈”，故多從肝脾腎三臟著手。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“堅者消之，結(jié)者散之，留者攻之，損者益之”之大法，章永紅提出治療時應(yīng)首先健運脾胃、調(diào)補沖任，在此基礎(chǔ)上審證求因，分而采用利濕、祛瘀、化痰、解毒以祛其邪，適時滋肝腎陰，補肝腎陽以固本。章永紅強調(diào)健運脾胃，保護胃氣應(yīng)是任何一種治法的前提。

2.1 健運脾胃，調(diào)補沖任

脾胃盛衰不僅關(guān)系到婦科腫瘤的發(fā)生，而且與疾病的轉(zhuǎn)歸及對治療的反應(yīng)都有明顯的相關(guān)性，脾胃充盛，納谷馨香，化物有源，精微得運，正氣來復(fù)，沖任調(diào)和，方能克邪。章永紅特別強調(diào)健脾益氣的重要性，認為是最關(guān)鍵的治法，即使患者無明顯氣虛癥狀也應(yīng)常規(guī)運用。選用清代汪昂《醫(yī)方集解》之六君子湯加減，常用藥物有黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、淮山藥、茯苓、炙甘草、靈芝、黃精等。他運用補氣藥物時劑量較大，常以20～30 g起用，對于改善患者全身情況、增進患者食欲確有益處。遇氣虛之象較重者，黃芪最大劑量可用至100 g，同時伍用陳皮、枳殼、枳實等行氣藥物，以防補益藥物味甘壅中。胃氣不振、食欲欠佳者，加焦山楂、炒麥芽、炒谷芽消食助運，增進食欲；血虛較著、面色無華、爪甲色白者，加炒白芍、當歸、阿膠補血和血；氣虛不攝、陰道流血、色淡紅者，加大黃芪用量以補氣攝血，再加仙鶴草、白及、血余炭收斂止血。

2.2 利濕化濁，辨清寒熱

水濕之邪既為體內(nèi)病理產(chǎn)物又為致病原因，水濕內(nèi)生，聚于下焦，產(chǎn)生帶下、腹水等婦科惡性腫瘤之常見癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，進一步加重病情。章永紅強調(diào)在治標時應(yīng)首先處理水濕之邪，采用利濕祛濁之大法，能一定程度緩解癥狀，控制腫瘤發(fā)展，具體則需辨清寒熱、分而治之。帶下黃濁有惡臭、全身熱象之濕熱者，采用清熱利濕、解毒化濁法，投以龍膽瀉肝湯加白英、墓頭回、土茯苓等。并強調(diào)清熱利濕藥物性寒味苦，易傷脾胃，不宜多用久用，以免徒傷胃氣，加重病情。毒熱內(nèi)盛、身熱較甚者，加金銀花、半枝蓮、蒲公英清熱利濕、解毒消癰；濕邪較重、帶下量多者，加蒼術(shù)、黑芥穗、椿根皮祛濕化濁、收澀止帶。若患者素體寒盛，濕與寒結(jié)，見帶下清稀，伴全身寒象，則取溫陽化濕、散寒化濁法，施以苓桂術(shù)甘湯加車前子、澤瀉、炮附子、烏藥等。腹腔轉(zhuǎn)移、濕毒聚腹、腹脹膨隆者，加豬苓、澤瀉、大腹皮利水消腫、祛除濕毒；內(nèi)寒顯著、四肢不溫、全身畏寒者，加大炮附子、桂枝用量。

2.3 疏肝理氣，化痰瘀毒

婦科惡性腫瘤患者在得知病情時往往難以接受，情志不舒，精神緊張，氣機阻滯，易致濕、氣、瘀、痰互結(jié)少腹，致沖任失調(diào)，而成癥積，又能進一步損傷脾胃，不利于治療。章永紅臨證時多采用藥物治療加心理疏導(dǎo)來治療肝郁患者，常以疏肝名方柴胡疏肝散加減，首推方中香附，贊其理氣效果佳、范圍廣，能散多臟之郁，又善治婦人帶下月經(jīng)之患，實乃“氣病之總司，女科之主帥”也。但同時告誡此藥雖解郁散氣效果佳，但其“辛味甚烈，香氣頗濃”，易耗氣傷津，待患者氣郁之癥稍有緩解，便可易為綠梅花、香櫞皮、佛手片等平和不燥之品，以圖長期緩治，祛邪不傷正。氣滯少腹、腹脹痛者，加川楝子、延胡索、水紅花子行氣活血、化瘀止痛；肝郁日久，化火傷陰、口苦口干者，加丹皮、梔子、生地清瀉肝熱、滋養(yǎng)肝陰。

關(guān)于血瘀、痰結(jié)的治療，章永紅認為有別于其他疾病，婦科腫瘤患者之痰瘀含有癌毒，且其性偏于下焦。章永紅常投以性味偏下之味，常用化瘀毒藥物有莪術(shù)、三棱、桃仁、澤蘭、姜黃等，其中尤好用莪術(shù)，張錫純謂之：“若與參、術(shù)、芪并用，大能開胃進食，調(diào)和氣血?！爆F(xiàn)代藥理研究業(yè)已證實，莪術(shù)中含有多種抗癌成分，可以從不同機制發(fā)揮抗腫瘤作用[4]。因婦科惡性腫瘤患者常有陰道出血癥狀，吾師強調(diào)在使用化瘀藥物時，需注意祛瘀而防出血，選其二三味足矣，瘀血阻絡(luò)之陰道出血者，則用三七、蒲黃、茜草等化瘀止血藥物?；刀境＿x用半夏、天南星、山慈菇、昆布、海藻等化痰軟堅藥物，其中部分藥物有一定毒性，使用時注意中病即止，不可過用。病邪頑固，久治不效，體質(zhì)尚盛者，章永紅常以全蝎、蜈蚣、九香蟲、僵蠶、穿山甲等蟲蟻搜剔，力起沉疴，但運用時要特別注意顧護正氣，并注意毒副反應(yīng)，使之攻邪而不傷正[5]。

2.4 滋補肝腎，溫補脾腎

章永紅就臟腑而論，脾胃二臟是后天之源，是治療的基本著手點，但婦科惡性腫瘤為沖任之疾，關(guān)乎肝腎，常見陰虛陽虧癥狀，故補益肝腎、滋陰溫陽、調(diào)和沖任亦為治療要點。

“肝體陰而用陽”。腎陰為諸陰之本，故滋陰常從滋補肝腎入手，基本用方為六味地黃丸，可再加枸杞子、旱蓮草、女貞子、冬蟲夏草等屬肝腎經(jīng)之品，使治療更有針對性。陰虛火旺、骨蒸潮熱者加黃柏、鱉甲、龜板滋陰潛陽，退熱除蒸；陰虛腸燥、大便秘結(jié)者加火麻仁、郁李仁、檳榔潤腸通便，行氣導(dǎo)滯；陰虛盜汗者加麻黃根、浮小麥、碧桃干收斂止汗。腎陽為諸陽之本，“脾陽根于腎陽”，故溫陽多從溫補脾腎著手，常以桂附地黃丸加減。章永紅認為桂附之輩，雖為溫陽佳品，但其辛香燥烈，臨床不可多用久用，以免再傷腎陰，或加用補骨脂、肉蓯蓉、續(xù)斷等溫熱不燥之味。脾腎陽虛、五更腎瀉者加四神丸溫腎暖脾，澀腸止瀉；腎陽虧竭、水濕內(nèi)盛者加真武湯溫陽利水。

3 典型病例

患者趙某，女性，72歲，因“陰道不規(guī)則出血伴下腹部疼痛3月余”至當?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)宮腔鏡取病理確診為子宮內(nèi)膜癌，2011年6月15日于南京某醫(yī)院行全子宮切除術(shù)。術(shù)后病理示低分化腺癌，侵及子宮漿膜層，淋巴結(jié)8/11轉(zhuǎn)移。術(shù)后1個月予以紫杉醇脂質(zhì)體聯(lián)合順鉑化療1周期?；熀蠡颊叱霈F(xiàn)III度骨髓抑制，食欲明顯下降，伴有明顯乏力感。后患者及其家屬拒絕進一步化療，8月3日慕名前來求診于章永紅。癥見患者神清，精神差，全身乏力，時有下腹部疼痛感，隱痛為主，陰道時有漿液性分泌物排出，量少，食欲差，小便可，大便偏稀，夜寐可，舌黯紅苔膩，脈弱澀?；颊邽槔夏昱裕I氣虧損，脾胃虧虛，傷及沖任，復(fù)因手術(shù)化療脾胃更傷，氣血內(nèi)虛，痰瘀濕內(nèi)生，聚于下焦胞宮。辨證屬脾胃虛弱、肝腎不足、水濕痰瘀內(nèi)阻，治以健運脾胃、滋補肝腎、利濕化痰、祛瘀解毒。處方：黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、薏苡仁、白英、土茯苓各30 g，黃精、淮山藥各20 g，茯苓、法半夏各15 g，蒼術(shù)、陳皮、香附、綠梅花、香櫞皮、莪術(shù)、補骨脂、杜仲、女貞子、旱蓮草、焦山楂、炒谷芽、炒麥芽各10 g。服藥30劑患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，后患者癥情平穩(wěn)，多次復(fù)診，均為原方加減，隨訪8個月患者病情穩(wěn)定，無明顯進展。

[1] 周岱翰. 中醫(yī)腫瘤學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2011:338,361.

[2] 章永紅,葉麗紅,彭海燕,等. 論癌癥治療的三大原則[J]. 南京中醫(yī)藥大學學報,2011, 27(01):4-6.

[3] 章永紅,葉麗紅,彭海燕,等. 論癌癥從虛毒治療[J]. 南京中醫(yī)藥大學學報,2009,25(06):408-411.

[4] 黃臣虎,陸茵,孫志廣,等. 莪術(shù)抗癌作用機制研究進展[J]. 中草藥,2010,41(10):1745-1747.

[5] 章永紅,章迅,葉麗紅,等. 論癌癥以毒攻毒治法[J]. 南京中醫(yī)藥大學學報,2012,28(02):105-108.