林 靜，張艷玲

(1.北京市東城區(qū)永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100075； 2.北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 100026)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是以持續(xù)性無排卵、高雄激素或胰島素抵抗為特征的內(nèi)分泌紊亂的證候。育齡婦女中多囊卵巢綜合征的患病率為5%～10%，是生育期婦女月經(jīng)紊亂的最常見原因[1]。中醫(yī)學尚無多囊卵巢綜合征這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將本病歸為月經(jīng)后期、閉經(jīng)、經(jīng)期延長、月經(jīng)過少、崩漏及不孕癥等范疇。

北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院婦科專家劉英杰教授從事中醫(yī)婦科臨床工作40余年，擅長中西醫(yī)結合治療各種婦科疑難雜癥，臨床經(jīng)驗十分豐富，多年來一直致力于中醫(yī)藥對多囊卵巢綜合征治療效果方面的研究，從多年的臨床實踐中總結出一系列治療多囊卵巢綜合征的理論和方法，針對月經(jīng)不同時期的生理和病理特點，以其自擬的活血通經(jīng)湯、調經(jīng)促排湯、調經(jīng)促孕湯等基礎方加減應用進行序貫治療，此方法對多囊卵巢綜合征調理月經(jīng)和促孕方面都有著確切的治療作用，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病因病機

多囊卵巢綜合征屬于月經(jīng)不調、閉經(jīng)、崩漏及不孕癥等范疇，所以結合以上諸多月經(jīng)病的相關病因，將本病的中醫(yī)病因主要歸結為腎虛、脾虛、血瘀、痰凝4種：一為腎虛，患者多因先天不足，少女腎氣未充，精氣未盛，或房勞多產(chǎn)，久病傷腎導致腎精虧損，沖任氣血不足；二為脾虛，患者或飲食不節(jié)、思慮或勞累過度，損傷脾氣，導致氣血生化之源不足，沖任氣血不充；三為血瘀，包括氣滯血瘀和寒凝血瘀，患者或七情內(nèi)傷，素性抑郁，或忿怒過度，導致氣滯血瘀，瘀阻沖任，或經(jīng)產(chǎn)之時血室正開，過食生冷，或涉水感寒，導致寒邪乘虛客于沖任，血為寒凝成瘀，氣血運行阻隔；四為痰凝，患者或素體肥胖、痰濕內(nèi)盛，或脾失健運、痰濕內(nèi)生，痰濕、脂膜壅塞沖任，氣血運行受阻，從而導致沖任氣血失調，出現(xiàn)月經(jīng)失調或不孕癥等疾病的發(fā)生。其主要發(fā)病機理為沖任氣血失調。

2 辨證思路及方藥

月經(jīng)周期分為4個時期，即月經(jīng)期、卵泡期、排卵期和黃體期。每個不同的時期有著不同的生理和病理特點，正常的月經(jīng)需要具備腎氣盛、天癸至、沖任沖盛3個因素，劉英杰根據(jù)患者不同的月經(jīng)分期，主張通過序貫療法進行調治，即月經(jīng)期以活血通經(jīng)、祛瘀生新為主，卵泡期以補肝腎、養(yǎng)血育胎促進卵泡發(fā)育為主，排卵期以滋補肝腎、溫陽活血促進卵泡排出為主，黃體期以補腎健脾、健黃安胎為主。具體治法方藥分析如下。

1.1 經(jīng)期

月經(jīng)期應遵循血海滿盈、滿而自溢的特點，治療以活血通經(jīng)、祛瘀生新為主，使子宮內(nèi)膜能夠充分剝脫，從而達到卵泡期卵泡充分發(fā)育，為成長為優(yōu)勢卵泡打下良好基礎。處方以自擬活血通經(jīng)湯為基礎方，活血通經(jīng)湯是從桃紅四物湯化裁而來，即桃仁、紅花、當歸、川芎、劉寄奴、乳香、益母草等，臨證根據(jù)患者具體病情進行加減用藥。若月經(jīng)量少者，酌加紫河車、肉蓯蓉、丹參、雞血藤養(yǎng)精血以行經(jīng)；月經(jīng)錯后過久者，酌加肉桂、牛膝以溫經(jīng)活血，引血下行；若經(jīng)行小腹疼痛、喜熱喜按者，酌加巴戟天、小茴香、香附；若兼少腹冷痛、脈沉遲者，酌加肉桂、吳茱萸、葫蘆巴；若小腹冷痛較劇者，酌加艾葉、小茴香、姜黃；若小腹脹痛甚者，酌加莪術、延胡索；乳房脹痛明顯者，酌加柴胡、川楝子；脾虛食少、神倦乏力者，酌加人參、白術；胸悶嘔惡者，酌加砂仁、枳殼；白帶量多者，酌加蒼術、車前子；若閉經(jīng)日久、畏寒肢冷甚者，酌加菟絲子、肉桂、紫河車；夜尿頻者，酌加金櫻子、覆盆子；若煩躁脅痛者，酌加柴胡、郁金、梔子；若胸脘滿悶者，酌加栝樓、枳殼。

1.2 卵泡期

卵泡期也就是子宮內(nèi)膜增殖期，大概相當于月經(jīng)的第5～14天左右，此期在雌孕激素的作用下，子宮內(nèi)膜呈增殖性變化，卵泡由多個不成熟卵泡逐漸發(fā)育成熟，并形成1個優(yōu)勢卵泡，為排卵期受孕打下基礎。中醫(yī)在卵泡期治療上以補肝腎、養(yǎng)血育胎促進卵泡發(fā)育為主，此期以自擬調經(jīng)促排湯為基礎方，其基本藥物組成包括女貞子、旱蓮草、紫河車、制首烏、熟地黃、當歸、菟絲子、淫羊藿、羌活、益母草、路路通、炒枳殼、生牡蠣、木香等，臨證進行加減論治。若月經(jīng)量少、雌孕激素偏低者，酌加紫河車、何首烏、北沙參以養(yǎng)血調經(jīng)，促進子宮內(nèi)膜增生；若形體肥胖者，酌加茯苓、生薏苡仁、羌活以健脾利濕消脂；若面部痤瘡嚴重者，酌加半枝蓮、紅藤、白花蛇舌草以清熱利濕，活血化瘀；若多毛且伴有雄性激素偏高者，酌加醋山甲、紫河車。

1.3 排卵期

排卵期相當于月經(jīng)的第14天左右，前后大概1周時間，此期卵泡已有多個未成熟卵泡發(fā)育為1個成熟的優(yōu)勢卵泡，為孕育胞胎打下良好基礎，中醫(yī)在此期多以滋補肝腎、溫陽活血促進卵泡排出為主，排卵期以五子衍宗湯為基礎方進行加減論治。五子衍宗湯的基本藥物組成包括菟絲子、女貞子、覆盆子、茺蔚子、枸杞子，臨證根據(jù)個體差異進行辨證施治。若發(fā)力氣短、易疲勞者，加黨參、茯苓、白術；若四肢末梢不溫、宮寒不孕者，酌加煅紫石英、淫羊藿、炙黃芪、艾葉；若月經(jīng)量少、子宮內(nèi)膜薄不能妊養(yǎng)胞胎者，酌加紫河車、山藥、雞內(nèi)金；若卵泡發(fā)育不良、不能正常排出者，酌加皂角刺、北沙參。

1.4 黃體期

黃體期相當于月經(jīng)的第15～28天左右，如排卵期精子卵子已結合，此期將逐漸發(fā)育成受精卵，著床于子宮內(nèi)膜后逐漸成長，如未發(fā)育成受精卵，則子宮內(nèi)膜在雌孕激素的作用下，呈分泌期改變，為下次月經(jīng)來潮做準備。此期應以補腎健脾、健黃安胎為主。采用自擬調經(jīng)促孕湯為基礎方，基本藥物組成包括桑寄生、炙黃芪、當歸、黨參、茯苓、炒白術、山藥、雞內(nèi)金、桑寄生、艾葉、菟絲子、雞血藤等，臨證加減應用。黃體功能不足者酌加鹿角膠、阿膠；黃體功能萎縮不全者酌加仙靈脾、煅紫石英；情緒急躁易怒泌乳素偏高者酌加生麥芽、柴胡；子宮內(nèi)膜薄且不能滋養(yǎng)胞胎者酌加何首烏、紫河車。

3 典型病案

王某某，女，38歲，主訴月經(jīng)失調5年余，未避孕2年未受孕。既往月經(jīng)規(guī)律，自5年前意外妊娠行人工流產(chǎn)手術后，逐漸出現(xiàn)月經(jīng)失調，常后錯7～10 d，經(jīng)期、經(jīng)量及自覺癥狀無明顯異常，故未予重視。之后幾年月經(jīng)周期逐漸延長，最長時達半年未來潮，遂就診于某三甲西醫(yī)院婦科門診，通過各種理化檢查和彩超等綜合指標確診為多囊卵巢綜合征，給予達英-35治療3個月，用藥期間月經(jīng)均能按月來潮，停藥后月經(jīng)周期仍不規(guī)律，并且未避孕2年，丈夫精液常規(guī)正常仍未受孕，多方求醫(yī)未見明顯療效。遂于2014年3月10日就診于東直門醫(yī)院婦科劉英杰教授處?？滔掳Y：精神狀態(tài)佳，面色偏黯，額部及下頜部散在痤瘡，月經(jīng)后錯3月余，無腹痛腰酸乳房脹等不適，納眠可，大便不成形，小便調。舌體胖大，舌質淡暗，有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑。末次月經(jīng)2013年12月份(具體不詳)，既往體健。否認藥敏史及外傷史。孕1產(chǎn)0，于2008年12月底行人工流產(chǎn)術。

治療前即行各項相關檢查，其中體格檢查顯示生命體征平穩(wěn)，無明顯陽性體征；彩色多普勒超聲顯示雙側卵巢內(nèi)均可見10個以上小卵泡，提示雙側卵巢多囊樣改變；性激素6項提示LH/FSH>3，雌二醇和孕酮均低于參考值，睪酮略高于正常值。根據(jù)以上主訴、臨床癥狀、理化檢查及舌苔脈象，西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷為月經(jīng)后錯和不孕癥，證屬脾腎兩虛、痰凝血瘀，治療以溫補脾腎、豁痰逐瘀為原則。月經(jīng)3個月未至，遂給予活血通經(jīng)湯為主方以活血通經(jīng)、祛瘀生新。囑患者用藥期間每日測量基礎體溫了解排卵情況，服藥時注意保暖、按時作息、保持心情舒暢、清淡飲食、禁食辛辣刺激性食物、月經(jīng)來潮后或藥用后門診復診等。用藥2周后復診時患者自述服藥1周后月經(jīng)即來潮，經(jīng)量偏少、色黯，有較多小血塊，經(jīng)期有小腹脹痛、腰骶酸痛，乳房脹等輕微不適癥狀。復診時無明顯不適，結合證型、臨床癥狀、理化檢查和舌脈以及正處于卵泡期特點等，治以補肝腎、養(yǎng)血育胎促排卵，開具以調經(jīng)促排湯為基礎方的中藥14付口服。2周后門診復診時無明顯不適，給予五子衍宗湯為主方以滋補肝腎、溫陽活血促進卵泡排出。黃體期給予調經(jīng)促孕湯加減的中藥免煎顆粒以補腎健脾、健黃安胎。經(jīng)過為期半年多的中藥調經(jīng)促排卵，患者月經(jīng)基本維持在35～40 d左右，基礎體溫呈雙相，各項理化指標都有明顯改善，其中彩超提示子宮附件未見明顯異常，月經(jīng)第3天復查性激素6項提示雌二醇和孕酮均為卵泡期的正常低值，LH/FSH<3，睪酮、泌乳素均在正常范圍內(nèi)。1個月后患者門診復診月經(jīng)未來潮，尿妊娠試驗呈陽性，患者成功受孕。

4 結語

多囊卵巢綜合征是育齡婦女常見的一種內(nèi)分泌代謝異常性疾病，是排卵障礙性不孕的主要原因[2-3]。常見的臨床表現(xiàn)有不孕、多毛、肥胖及月經(jīng)紊亂等，其遠期并發(fā)癥如2型糖尿病、高血壓、心血管疾病等的發(fā)生明顯早于或高于對照群體，嚴重威脅女性的健康和生命質量[3]，但西醫(yī)并無確切的治療方法，而中醫(yī)學在治療上有獨特的優(yōu)勢。劉英杰教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗和理論研究，形成了一套治療多囊卵巢綜合征的序貫療法，對于月經(jīng)失調和不孕癥的治療都起著積極的治療作用，為很多受到困擾的患者帶來了福音。

[1] 豐有吉.沈鏗.婦產(chǎn)科學(供8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：252- 256.

[2] 陳子江.李媛.周燦權，等.多囊卵巢綜合征與輔助生殖的熱點問題討論[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展， 2004，13：241- 245.

[3] Solomon CG. The epidemiology of polycystic ovary syndrome：prevalence and associated disease risks[J]. Endocrinol Metab Clin North Am，1999，28：247-264.