彭曉梅

1 病例資料

1.1例1：女，63歲，體重50 kg，ASAⅡ級(jí)術(shù)前診斷：左乳癌，擬在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)。

既往高血壓10余年。麻醉前常規(guī)用藥，入室后HR：94次/min Bp：110/60 mmHg，R：12次/min，SpO2：99%，ECG：前壁陳舊性心肌缺血。建立靜脈通路后面罩去氮給氧，依次靜脈注射芬太尼0.2 mg，阿曲庫(kù)銨75 mg，丙泊酚100 mg，誘導(dǎo)。經(jīng)口插入ID：6.5 mm氣管導(dǎo)管，過(guò)程順利。聽(tīng)診雙肺無(wú)異常，固定氣管導(dǎo)管后，接麻醉機(jī)行IPPV，吸入1%～2%異氟醚。瑞芬太尼，丙泊酚靜脈滴入，阿曲庫(kù)銨間斷靜注維持麻醉，生命體征穩(wěn)定，手術(shù)開(kāi)始后25 min，給予低分子右旋糖酐氨基酸注射液，當(dāng)?shù)稳?0 ml左右時(shí)，患者突然出現(xiàn)血壓下降，隨之測(cè)不出值。SpO2持續(xù)下降(100～80～59)更換監(jiān)護(hù)儀，血壓仍測(cè)不到，SpO2：59，HR：42～38次/min，頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，暫停手術(shù)，改為手控呼吸，聽(tīng)診兩肺彌漫性干啰音。分次靜脈滴注麻黃素，6 mg、10 mg。阿托品0.5 mg靜脈滴注，無(wú)效。此時(shí)停用麻醉劑及低分子右旋糖酐氨基酸注射液。改為兩路輸液，地塞米松10 mg靜脈滴注，50%GS 80 ml靜脈滴注，SpO2迅速回升95～100%。頸動(dòng)脈搏動(dòng)更加微弱，多巴胺2 mg、2 mg分別靜脈滴注，一路為升壓藥滴入，監(jiān)測(cè)尿量。HR：130次/min左右，Bp：70/30 mmHg，排除機(jī)械失血、手術(shù)刺激、麻醉等因素，考慮為低分子右旋糖酐氨基酸引起的過(guò)敏性休克，檢查皮膚無(wú)明顯改變。血?dú)夥治鍪荆篜H：7.30，BE：-5.7 mmol/L，PaCO2：42 mmHg，SpO2：99%，Bp：90/60 mmHg，用原藥物加深麻醉，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，之后無(wú)異常出現(xiàn)。手術(shù)結(jié)束后，清醒拔管，送回ICU。手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)40分鐘(搶救時(shí)間5～7 min左右)。

1.2例2： 女，55歲，體重65 kg，ASAⅡ級(jí)術(shù)前診斷：右乳癌，擬在全麻下行右乳癌改良根治術(shù)，既往史及過(guò)敏史無(wú)特殊記載。麻醉前常規(guī)用藥，入室后監(jiān)測(cè)生命體征。麻醉誘導(dǎo)同例1，氣管插管時(shí)發(fā)現(xiàn)病人肌肉松弛不好，插管未成功，這時(shí)病人前胸出現(xiàn)大面積蕁麻疹 ，SpO2迅速下降，血壓下降，隨之測(cè)不出。氣道阻力增大，雙肺彌漫性干濕啰音，麻黃素6 mg、 6 mg分次靜脈滴注，地塞米松10 mg靜脈滴注，心率150次/min，快速補(bǔ)液，再次給地塞米松5 mg靜脈滴注，氨茶堿0.25靜脈滴注，HR：120次/min，測(cè)血?dú)夥治鍪荆篜H：7.32，BE：7.8 mmol/L，PaCO2：39 mmHg，給予碳酸氫鈉，10 min左右Bp、HR恢復(fù)正常，考慮為肌松藥過(guò)敏，改日手術(shù)。

2 討論

2.1過(guò)敏性休克屬I(mǎi)型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生于對(duì)某些變應(yīng)原(完全抗原或半抗原)，已經(jīng)致敏的患者。一般休克早期都有微循環(huán)痙攣(缺血缺氧期)，但過(guò)敏性休克例外，早期微循環(huán)呈淤血性缺氧期，血管床容量增大，回心血量減少，血壓明顯下降，這是過(guò)敏性休克的特殊血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

2.2過(guò)敏性休克是圍麻醉期較為常見(jiàn)急癥，Laxenaire和Mextes報(bào)導(dǎo)在麻醉期間藥物過(guò)敏性休克發(fā)生率在澳大利亞為1 ∶ 10000～1 ∶ 20000之間，法國(guó)為1 ∶ 30000，并有升高趨勢(shì)，以上兩例的特點(diǎn)為：①難以糾正的嚴(yán)重低血壓，血氧飽和度迅速降低。低血壓可能是全身麻醉下發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的唯一早期表現(xiàn)[1]。②呼吸道阻力增加，兩肺彌漫性干濕啰音。③皮膚反應(yīng)發(fā)展迅速，病情危急，經(jīng)積極搶救，患者轉(zhuǎn)危為安。

3 體會(huì)

應(yīng)加強(qiáng)對(duì)圍麻醉期過(guò)敏性休克的足夠認(rèn)識(shí)，對(duì)于原因不明嚴(yán)重低血壓，除外常見(jiàn)原因外還應(yīng)想到藥物過(guò)敏所致。立即停止可疑過(guò)敏原的輸入，作者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為預(yù)防是關(guān)鍵，圍麻醉期發(fā)生過(guò)敏性休克的潛在嚴(yán)重性首先在術(shù)前需確認(rèn)潛在危險(xiǎn)因素，主要包括藥物，食物過(guò)敏史，遺傳性過(guò)敏癥以及以前的麻醉史等，對(duì)有上述病史的患者麻醉期間首選吸入性麻醉藥，維庫(kù)溴銨和羥乙基淀粉等過(guò)敏發(fā)生率低的藥物。迅速排除儀器設(shè)備問(wèn)題。以免延誤治療時(shí)機(jī)。目前對(duì)過(guò)敏性休克的臨床治療尚無(wú)明顯突破，主要包括常規(guī)的藥物治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，控制炎癥介質(zhì)的釋放以及維護(hù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[2]。 即使無(wú)明顯皮膚表現(xiàn)的急驟下降的低血壓，低血氧、手術(shù)、失血、麻醉過(guò)深等原因外，如不能排除過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)先按照過(guò)敏反應(yīng)搶救原則進(jìn)行治療，同時(shí)進(jìn)一步明確診斷。

[1] 杭燕南，莊心良，蔣豪.當(dāng)代麻醉學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002：86.

[2] 莊心良,曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：2271.