馮巖

急性肺水腫是由于各種原因引起的過(guò)多液體聚積在肺血管外間質(zhì)組織、肺泡壁、血管周圍或肺泡內(nèi)的一種臨床綜合征。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30～40次/min，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重者泡沫樣血痰可從口、鼻中涌出[1]。選取臨床2011年4月～2013年6月收治的急性肺水腫患者臨床治療方法進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組收治的46例急性肺水腫患者，男32例，女14例;年齡17～73歲，平均55歲。心源性肺水腫36例，非心源性肺水腫10例。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺、大汗、煩躁，呈端坐位，雙肺滿布濕性啰音，心尖部第一心音減弱，頻率快，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。

1.2方法 急性心源性肺水腫患者應(yīng)取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。常用高流量(6～8 L/min)鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)重缺氧者可采用面罩正壓供氧，氧濃度以40%～60%為宜。在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑，消除肺泡內(nèi)泡沫，增加氣體交換面積?？晌攵谆栌拖輨?，或?qū)⒀鯕庀韧ㄟ^(guò)50%～70%乙醇濕化瓶后吸入，以降低泡沫的表面張力而使之破裂，同時(shí)也具有舒張小血管而減輕心臟的負(fù)荷的功能。呋塞米(速尿)通過(guò)擴(kuò)張靜脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。常用藥物為硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。洋地黃制劑常用西地蘭靜脈給藥。氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用。腎上腺皮質(zhì)激素常用地塞米松5～10 mg靜脈注射或靜脈滴注。效果仍不滿意，可加用輔助呼吸治療。

2 結(jié)果

所有肺水腫患者呼吸困難均獲得糾正，起效時(shí)間30～90 min，肺水腫消失時(shí)間2.5～22 h，平均10 h，均痊愈出院。

3 討論

急性肺水腫分為心源性肺水腫和非心源性肺水腫。心源性肺水腫由各種原因?qū)е碌募毙宰笮乃ヒ?。非心源性肺水腫是指心臟疾病以外各種病因引起的肺血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡，使正常肺血管外液量過(guò)多的病理狀態(tài)。非心源性肺水腫則有高原性肺水腫、化學(xué)中毒性肺水腫、中樞性肺水腫。要重視醫(yī)源性肺水腫(負(fù)壓性、復(fù)張性、藥物性、氧中毒性、放射性、過(guò)量輸液后、電擊復(fù)律后、肺過(guò)度膨脹性、圍術(shù)期等)，避免其發(fā)生[2]。由于急性心源性和非心源性肺水腫的產(chǎn)生原因和發(fā)病機(jī)制不同，所以處理原則也各有側(cè)重。肺水腫一旦出現(xiàn)，如搶救不力，病情可迅速惡化，甚至死亡；尤其是能夠早期發(fā)現(xiàn)，并積極治療，常常能夠挽救患者的生命。

肺水腫最根本的治療措施，除了糾正急性左心衰外還包括控制肺部感染、減慢輸液速度、維持水、電解質(zhì)平衡、糾正貧血和低蛋白血癥等。糾正缺氧是治療中刻不容緩的重要措施。過(guò)去所謂“不可逆”的急性肺水腫，由于糾正缺氧的方法改進(jìn)，目前?？色@得恢復(fù)。

急性肺水腫如伴有顱內(nèi)出血、神志障礙、休克、慢性肺部疾病或支氣管哮喘時(shí)禁用嗎啡，老年體弱者應(yīng)減量。洋地黃制劑最適合用于有心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。快速利尿通過(guò)擴(kuò)張靜脈和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。血管擴(kuò)張劑主要用于急性心源性肺水腫患者，一般選用原則是：若以肺淤血、肺水腫為主而無(wú)明顯周圍灌注不足者，宜選用靜脈擴(kuò)張劑；洋地黃制劑最適合用于有心房顫動(dòng)伴有快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。腎上腺皮質(zhì)激素由于能解除支氣管痙攣、降低毛細(xì)血管通透性、減少滲出、穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體、利尿等作用，對(duì)急性肺水腫有一定治療價(jià)值，主要用于高原性肺水腫、中毒性或過(guò)敏性肺水腫等。

呼吸機(jī)治療PEEP在非心源性肺水腫的治療中有重要價(jià)值。PEEP能夠提高功能殘氣量，使萎縮的肺泡張開(kāi)，改變肺泡彈性，提高肺順應(yīng)性，降低呼吸功和氧耗量，增加肺泡和間質(zhì)壓力，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺泡水腫消退，肺泡張開(kāi)，減少生理無(wú)效腔，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比例，降低肺內(nèi)靜-動(dòng)脈分流量，提高PaO2，改善組織供氧。作為一種支持手段，延長(zhǎng)了肺水腫患者的生存時(shí)間，為綜合治療贏得時(shí)間，從而提高了急性肺水腫的搶救成功率。

[1] 葉紹東,張健.雙水平正壓通氣治療急性心源性肺水腫.國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊(cè),2005,32 (6):353-355.

[2] 朱蕾.急性心源性肺水腫的機(jī)械通氣治療.心腦血管病防治,2007,7(4):219-220.