虞麗蓉 陳程揚(yáng) 應(yīng)才洪 戴建華

體外沖擊波碎石原理是在體外利用沖擊波將體內(nèi)結(jié)石擊碎成細(xì)小的利于排出體外的碎塊。它與CT、核磁共振均被譽(yù)為二十世紀(jì)三大醫(yī)療新技術(shù)。泌尿系統(tǒng)結(jié)石已屬多發(fā)、復(fù)發(fā)性疾病。診斷容易，但并發(fā)癥較多。大部分泌尿系統(tǒng)結(jié)石<5 mm，以往給予保守治療，多數(shù)能排出。而>0.5 cm者多數(shù)不能排出。十多年來本院碎石科團(tuán)隊(duì)采取 ESWL排石總例數(shù)已有數(shù)萬，前因資料不全無法全部精確統(tǒng)計(jì)研究，今以2013年1月～11月共1575例為研究對象，結(jié)果非常理想。雖然鈥激光碎石成功率據(jù)多方報(bào)導(dǎo)可達(dá)99%以上，但其費(fèi)用高，患者痛苦大。ESWL費(fèi)用只有鈥激光的四分之一，幾無痛苦。本院ESWL操作老手能準(zhǔn)確定位，成功率已接近鈥激光，達(dá)97.8%。為提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥、減少醫(yī)患糾紛，針對70歲以上老年患者、較大結(jié)石保守治療無效、以及伴有其它較重并發(fā)癥的患者，須住院4 d左右。現(xiàn)分析江蘇省溧陽市茶亭醫(yī)院自2013年1月～2013年11月行體外沖擊波碎石術(shù)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石1575例資料如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全組1575例，男1227例，女348例，男女比例為3.53 ∶ 1；20歲以下和80歲以上均為2例，平均49歲；其中腎結(jié)石235例，輸尿管上段結(jié)石386例，輸尿管中段結(jié)石266例，輸尿管下段結(jié)石648例，膀胱結(jié)石40例，混合多發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石986例；腎積水：輕度1160例，中度97例，重度43例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 全部病例作下列檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、心電圖、血糖、凝血酶原、腎功能、電介質(zhì)、尿酸；選擇性檢查有：肝功能、血脂、心肌酶、KUB平片或造影，偶有須排除非結(jié)石引起的尿路梗阻原因時，作CT、核磁共振檢查。術(shù)前醫(yī)患溝通：告知患者明確診斷、預(yù)后、在治療過程中須如何配合及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥。70歲以上老年患者及合并有其它心、肺、肝、腦、糖尿病等患者，須住院進(jìn)行對癥治療。給予患者知情權(quán)和選擇權(quán)，消除患者的緊張，取得患者的全力配合，并與全體患者簽署了ESWL知情同意書。

1.3科學(xué)掌握ESWL治療的適應(yīng)證和禁忌證 ESWL適應(yīng)證較廣。禁忌證有嚴(yán)重心腦血管病、糖尿病發(fā)作期不能控制緩解的；結(jié)石伴其它原因(腫瘤、損傷等)引起的尿路梗阻；合并發(fā)熱、伴嚴(yán)重尿路感染患者；腎內(nèi)結(jié)石不在腎孟口的、下極的或>2 cm的。

1.4治療方法 全部病例均采用B超定位體外沖擊波碎石機(jī)(深圳厚元醫(yī)療器械有限公司 YC-9200型)治療。首先囑患者采用多種辦法多進(jìn)液體，血壓偏高者可用速尿肌注(20～40 mg)。疼痛者術(shù)前使用解痙劑。輸尿管上段結(jié)石采用仰臥位或側(cè)位；中下段結(jié)石采用俯臥位。沖擊800～2000次，工作電壓5～12 kV。在ESWL治療后，繼續(xù)給予較大量補(bǔ)液、解痙止痛劑和止血劑備用、中藥排石、黃體酮肌注以及常規(guī)抗生素預(yù)防感染等治療。并囑患者多飲水，指導(dǎo)患者利用重力原理選擇各種活動體位，如輸尿管結(jié)石要垂直蹦跳，腎內(nèi)結(jié)石要依據(jù)其所在腎內(nèi)位置取不同翻轉(zhuǎn)體位。多發(fā)結(jié)石ESWL先下后上。ESWL第一次沒有成功者，7 d后復(fù)震，三次失敗者改用鈥激光或外科手術(shù)方法。在操作過程中還有以下具體做法：定位比較困難的如輸尿管中段結(jié)石，可在碎石前排空腸道，必要時可灌腸和讓患者禁食，術(shù)前多進(jìn)水必要時用利尿劑使膀胱充盈；對輸尿管上段結(jié)石取仰臥稍斜向患側(cè)位，沖擊波從背部進(jìn)入可避開脊椎與橫突的遮擋；在碎石時應(yīng)注意惡心、呼吸等對定位的影響，特別是中上段的結(jié)石；患者體型肥胖脂肪厚，B超難于準(zhǔn)確定位，沖擊波到達(dá)結(jié)石的路程較遠(yuǎn)，能量被削減，ESWL治療效果差，治療中力求沖擊部位緊貼水囊，減少能量耗損，增加有效沖擊治療次數(shù)。

2 結(jié)果

ESWL治療1次1259例，占79.9%。治療2次193例，占12.3 %，治療3次89例占5.6%。失敗34例(改用鈥激光或外科手術(shù)成功)，占2.2%。ESWL成功率達(dá)到97.8%；本組患者結(jié)石排凈時間1～8 d，平均5.1 d；未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；ESWL平均總費(fèi)用2282元∕人，是鈥激光術(shù)的四分之一、是手術(shù)治療的八分之一；住院996例，平均住院4 d。

3 討論

3.1本院ESWL成功率高和并發(fā)癥少的主要因素

3.1.1碎石機(jī)操作人員結(jié)石定位技術(shù)是關(guān)鍵因素 本院碎石科醫(yī)生從事ESWL碎石工作都在十年以上，同樣機(jī)器、同樣患者成功率主要在于結(jié)石定位、操作技術(shù)的掌握。從五年前成功率80%～90%提高到近年的97.8%是質(zhì)的飛躍。

3.1.2ESWL后幾天內(nèi)須住院觀察并指導(dǎo)患者如何利用重力原理排石 結(jié)石震碎后須幾天才能排出，期間要住院，須密切觀察，對排石過程中引起的絞痛、血尿等癥狀進(jìn)行處理，須反復(fù)詳細(xì)指導(dǎo)和督促患者，除多補(bǔ)液體外，隨著多排尿利用重力原理選擇各種活動體位。如讓患者回家則做不到以上要求，極易前功盡棄。

3.1.3還須注意以下要點(diǎn)：①ESWL 治療過程中多見因腎絞痛而致血壓升高、劇烈惡心嘔吐而致心動過緩等，多數(shù)通過對癥用藥而緩解；②結(jié)石伴其它原因(腫瘤、損傷等)引起的尿路梗阻不選擇ESWL治療；③兩側(cè)結(jié)石者，則需先從腎積水輕的一側(cè)開始ESWL治療，重的一側(cè)應(yīng)視腎功能情況慎重地進(jìn)行醫(yī)患溝通后處理。

3.2ESWL有效地保護(hù)了勞動力和提高了患者生活質(zhì)量 本組男女比例3.53 ∶ 1，平均年齡49歲，反映出泌尿系統(tǒng)結(jié)石在男性青壯年主要勞動力人群中好發(fā)，發(fā)作后患者極其難受，且極易復(fù)發(fā)。高效的ESWL能最有效地保護(hù)勞動力和提高生活質(zhì)量。

3.3推廣ESWL可大大減輕醫(yī)保、農(nóng)保的資金壓力及患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 以往保守治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石直徑超過5MM的多數(shù)療效差。給患者帶來長時間極度痛苦。而部分保守治療失敗的如行手術(shù)治療，時間更長、費(fèi)用極高。給患者帶來更大創(chuàng)傷的同時又增加了各方經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本病是易復(fù)發(fā)性疾病，不能不考慮單次治療費(fèi)用的問題。本院11個月ESWL治療1575例，平均總費(fèi)用2282元∕例，為醫(yī)保、農(nóng)保和患者節(jié)省資金可達(dá)數(shù)百萬元。

ESWL是一種最迅速、最簡便、最經(jīng)濟(jì)有效的治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的方法。推廣ESWL可大大減輕醫(yī)保、農(nóng)保的資金壓力及患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。