鄭來雙 馬玉蓮 郭金金

（河南省醫(yī)藥采購服務(wù)中心，河南 鄭州 450000）

對注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考

鄭來雙 馬玉蓮 郭金金

（河南省醫(yī)藥采購服務(wù)中心，河南 鄭州 450000）

目的分析注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的好處與存在的問題，提出對策建議，為推進(jìn)公立醫(yī)院改革、有效利用醫(yī)療資源提供參考。方法文獻(xiàn)綜述法。結(jié)果醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于解決我國居民看病難、看病貴的現(xiàn)象，也會(huì)使醫(yī)藥逐步分家，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)師、老百姓三方共贏。結(jié)論多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以讓醫(yī)務(wù)人員公開、合法地通過自己的勞動(dòng)獲取可觀的收入，也可以擴(kuò)大醫(yī)療市場的供給，緩解看病難、看病貴的現(xiàn)象。但這其中還存在很多問題，注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要一個(gè)過程，才能最終完善起來。

醫(yī)師；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指醫(yī)師在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)，不包括醫(yī)師外出會(huì)診。我國很早就有醫(yī)師走穴或兼職現(xiàn)象，但有關(guān)部門并未明確允許。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不等于“走穴”，原國家衛(wèi)生部曾明確提出，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和“走穴”有著本質(zhì)區(qū)別。“走穴”是為他的個(gè)人利益所趨，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)該是為緩解基層的醫(yī)療衛(wèi)生需求而執(zhí)業(yè)，二者的價(jià)值取向不一樣，監(jiān)管機(jī)制也不一樣。有專家認(rèn)為，“走穴”往往是專家開完刀就走，術(shù)前術(shù)后都不管患者。而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是醫(yī)師實(shí)實(shí)在在地履行職責(zé)，包括查房、看門診等[1]。

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”醫(yī)師從此可以正大光明的“走穴”了，2009年9月，衛(wèi)生部醫(yī)政司公布的《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》稱，擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在全國陸續(xù)推開，并且一直是公立醫(yī)院改革的重要部分，但由于受到現(xiàn)行人事制度的限制和醫(yī)院、醫(yī)師的顧慮，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)際效果并不理想。

1 注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的好處

1.1 可以擴(kuò)大醫(yī)療市場的供給，緩解看病難、看病貴的現(xiàn)象

當(dāng)前我國居民仍存在看病難、看病貴的現(xiàn)象，全國人民看病、做手術(shù)都去各大城市的大醫(yī)院，有的患者甚至需要等待半年時(shí)間才能排到著名醫(yī)師的手術(shù)。原因是全國有名的大醫(yī)院數(shù)量較少，而大醫(yī)院里有名的醫(yī)師就那么幾個(gè)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓醫(yī)師“動(dòng)”起來，為雙向轉(zhuǎn)診制的有利實(shí)施提供了可能，緩和了群眾基層看病難、看病貴現(xiàn)狀[2]，可以讓有限的醫(yī)療人力資源得到更大的利用。

1.2 可以增加醫(yī)師的收入

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使醫(yī)師真正通過自己的勞動(dòng)付出獲得了更大的報(bào)酬，提高了醫(yī)師的道德水平，減少了醫(yī)藥回扣現(xiàn)象。同時(shí)也可以激勵(lì)醫(yī)技水平普通的醫(yī)師努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，鼓勵(lì)更多的醫(yī)學(xué)生在校期間努力的掌握專業(yè)知識(shí)，因?yàn)榧寄懿攀撬麄兘窈螳@取高收入的本錢。

1.3 可以減少患者的開支

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使那些躺在病床上等待手術(shù)的患者不必要都擠到大醫(yī)院去掛號(hào)等待醫(yī)師，減少了患者及家屬不必要的飛機(jī)票、火車票、餐旅等其他費(fèi)用。例如，到北京醫(yī)院做手術(shù)要花4萬元，而在一些縣城的醫(yī)院做手術(shù)只要1萬元。這也進(jìn)一步解決了看病難、看病貴的問題。

1.4 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平

著名醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)，能夠親自向基層醫(yī)師傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)、面對面地進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，使基層醫(yī)務(wù)人員有了學(xué)習(xí)榜樣，增加了學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高了基層業(yè)務(wù)實(shí)踐的機(jī)會(huì)和條件，達(dá)到繼續(xù)教育和培訓(xùn)的目的，從而激發(fā)了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，帶動(dòng)基層醫(yī)療技術(shù)水平的提高[2]。

2 注冊醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的問題

2.1 醫(yī)療事故責(zé)任歸屬問題

注冊醫(yī)師在一家醫(yī)院注冊行醫(yī)，但當(dāng)他出去別家醫(yī)院行醫(yī)時(shí)，出現(xiàn)了醫(yī)療事故，可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)師和醫(yī)院互相推脫責(zé)任的現(xiàn)象，這無疑之中使醫(yī)師承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)加大了，加大了有關(guān)部門監(jiān)管的難度?！皩︶t(yī)師來說，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意味著更大的壓力和風(fēng)險(xiǎn)，但卻沒有相應(yīng)的保障”。一位業(yè)內(nèi)人士說：“比如遇到醫(yī)療糾紛，醫(yī)師往往處于很被動(dòng)的位置，而一旦多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，再缺乏相應(yīng)的保障，醫(yī)師的處境將更加艱難[3]”。

2.2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的確定

當(dāng)前能出去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師多數(shù)是有知名度的醫(yī)師。這對于均衡我國的醫(yī)療資源還是起不到很大作用，地級市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的高技術(shù)醫(yī)師還是緊缺。對于具備哪些資格的醫(yī)師才可以出去多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，目前仍存在爭議，有人提出需副高以上職稱才能開放多個(gè)注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也有人提出只要是執(zhí)業(yè)醫(yī)師，建議都可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[4]。由于醫(yī)療行業(yè)不是普通行業(yè)，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師的要求也就應(yīng)有明確的準(zhǔn)入制度。

2.3 可能出現(xiàn)大醫(yī)院不放醫(yī)師出去的現(xiàn)象

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)公開化、合法化，醫(yī)師本人的收入增加了，就會(huì)有很多醫(yī)師要求多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這會(huì)使所在醫(yī)院的效益有所下降。因此，大醫(yī)院很可能不愿放走醫(yī)師，為醫(yī)師設(shè)置更多的障礙。結(jié)果只有少數(shù)拔尖醫(yī)師才有可能去其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

2.4 醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量下降

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師得到自由，但受到精力和時(shí)間的限制，其服務(wù)質(zhì)量可能會(huì)下降，執(zhí)業(yè)變成了“走穴”，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的醫(yī)療事故，據(jù)調(diào)查，因“走穴”導(dǎo)致的醫(yī)療事故占事故總數(shù)1/10[5]。

3 對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的建議

3.1 建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)給醫(yī)師帶來更高的收入，很多醫(yī)師都會(huì)愿意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。但并不是每個(gè)醫(yī)師都具備多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的業(yè)務(wù)水平，這就需要有關(guān)部門建立嚴(yán)格的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。不能單憑職稱作為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、道德水平、職稱等多項(xiàng)因素綜合考慮。因此，醫(yī)師會(huì)更多注意自己的口碑和技術(shù)。

3.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)院簽署合約

針對醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，出現(xiàn)醫(yī)療事故責(zé)任歸屬問題，在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)與執(zhí)業(yè)的醫(yī)院簽訂合約，明確規(guī)定出現(xiàn)醫(yī)療事故責(zé)任歸屬。

3.3 制度設(shè)計(jì)，保證醫(yī)療質(zhì)量

實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院，如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師是第一位接診醫(yī)師，就必須對其所接診患者，特別是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底；嚴(yán)格交接班制，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院，如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不是第一位接診的醫(yī)師，就需要嚴(yán)格交接班制；建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)檔案多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院應(yīng)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師建立特別檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師入出院診斷符合率、治療成功率、病死率、并發(fā)癥率和投訴率等[6]。

3.4 解除醫(yī)院對注冊醫(yī)師的限制

改革現(xiàn)行醫(yī)院的人事制度，只要符合執(zhí)業(yè)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，就可以自行選擇進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不應(yīng)受到所注冊醫(yī)院的限制。醫(yī)院不應(yīng)限制醫(yī)師出去執(zhí)業(yè)，醫(yī)師應(yīng)有自由執(zhí)業(yè)的權(quán)利。

3.5 限制醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院數(shù)量

一旦放寬醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的限制，醫(yī)師就可以正大光明的到其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)。許多醫(yī)師為了獲得更高的收入，會(huì)盡量選擇多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)師“走穴”現(xiàn)象的產(chǎn)生，做完手術(shù)就離開，對患者不負(fù)責(zé)任，也使醫(yī)師的精力過多分散，容易造成醫(yī)療事故。因此，筆者建議多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的數(shù)量應(yīng)控制在二到三家醫(yī)院。

[1] 閆 ,李天舒.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不是“走穴”合法化[N].健康報(bào),2009..

[2] 林小慧,馮澤永.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對雙向轉(zhuǎn)診制的影響及分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(16):1659.

[3] 劉涌.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)全國推開降低準(zhǔn)入門檻[N].21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道, 2011.

[4] 劉遠(yuǎn)芬. 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)改革破冰[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào),2009.

[5] 楊成志.暗流在洶涌-中國醫(yī)生“走穴”現(xiàn)象掃描[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2003,9(2):7-9.

[6] 張澤洪.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)療糾紛的隱患與預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2011, 32(4):56.

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