李素娜，施麗婕

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073)

胃食管反流病(gastrointestinal reflux disease，GERD)系指胃內(nèi)容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一類疾病。GERD可分為非糜爛性反流病、糜爛性食管炎及Barrett食管三種類型［1］。西醫(yī)認為，其發(fā)病機制為防御機制削弱和食管酸清除能力下降，主要表現(xiàn)為食管下括約肌壓力降低、一過性食管下括約肌松弛過度等。其主要損傷因素為過多的胃內(nèi)容物、膽汁及消化酶反流入食管，引起食管黏膜損傷。主要癥狀表現(xiàn)為燒心、反流、胸痛、噯氣、吞咽困難、咽部異物感、上腹不適等。中醫(yī)雖無胃食管反流病病名，但依據(jù)發(fā)病時的癥狀大多歸屬于“吐酸”、“嘈雜”、“胃痞”、“胃痛”、“梅核氣”、“噎膈”等范疇。脾為后天之本、主升，胃主降、為水谷之海，食管屬胃，脾胃升降相因，中焦氣機得運，則病安從來。一旦脾胃功能不調(diào)，氣機升降失常，清陽不升，濁陰不降，則百病叢生。現(xiàn)從調(diào)理脾胃升降、斡旋中焦氣機角度出發(fā)，介紹一典型病例如下。

1 驗案

王某某，男，51歲，2013年3月10日就診。主訴“胃脘脹悶間作5年，加重伴燒心、反酸3個月”。病史:5年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘堵悶感，時有燒心、反酸，無胃痛，間斷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療癥狀稍緩解。3個月前無明顯誘因上述癥狀加重，于醫(yī)院就診，查上腹彩超示“肝膽胰脾未見明顯異?！?，查電子胃鏡示“食管炎(LA－A)、慢性胃炎”，查上消化道雙對比造影示“慢性胃炎伴食管裂孔功能不全”，24h食管下段pH＜4的總時間＞4%，提示“酸反流”。診斷為胃食管反流病。給予埃索美拉唑、奧美拉唑、潔維樂等抑酸保護胃黏膜制劑治療，療程超過8周，服藥期間癥狀稍緩解。現(xiàn)癥見神清，精神可，胃脘脹悶不適，時有燒心、反酸，偶有胸骨后疼痛，無胸痛憋氣，納差，惡心，平素喜食飲冷，食冷后不舒，無腹痛，大便不成形，每日1～2次，色不黑，小便調(diào)，寐安，舌紅苔黃稍膩，脈弦細。查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征?；颊咦栽V服藥期間不適稍有緩解，一旦停藥癥狀便加重。結(jié)合患者舌脈癥狀及體征，診斷為痞滿，辨證為脾胃不和、升降失常、寒熱錯雜證，治以健脾和胃、平調(diào)寒熱、升清降濁。方用半夏瀉心湯合升降散加減:半夏 10g，黃芩 10g，黃連 6g，黨參 15g，干姜 6g，大棗5 枚，炙甘草 10g，僵蠶 10g，蟬蛻 6g，姜黃 6g，熟大黃3g，炒白術(shù)15g，雞內(nèi)金 10g，生麥芽15g，浙貝母10g，海螵蛸10g。每日1劑，水煎服。服用7劑后，胃脘脹悶、燒心、反酸等不適癥狀明顯緩解。后隨癥加減，28劑后無不適癥狀，24h pH檢測未提示酸反流。囑調(diào)情致，節(jié)飲食，停藥3個月后病情未反復(fù)。

2 按語

患者以胃脘部脹悶不適為主訴，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛，故診斷為痞滿?！捌Α蓖ā胺瘛保吨芤住妨呢灾?。否卦之義:天氣不降，地氣不升，天地不交，升降失調(diào)，痞塞不通?？梢娖ψC乃氣機升降失常所致，氣機升降失常是萬病所生之根源?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“升降息，則氣立孤?！?，“非升降則無以生長化收藏”。脾胃居于中焦，為后天之本，能上引下聯(lián)，斡旋其中，稱為氣機升降之樞紐。脾主升清，胃主降濁，在下之氣不可一刻不升，在上之氣不可一刻不降，一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆?！夺t(yī)學(xué)求是》云:“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰，土于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以氣又以質(zhì)也，而升降之權(quán)，又在中氣，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也，故中氣旺則脾升而胃降，四象程以輪旋，中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣。”故調(diào)理氣機升降在脾胃病的治療中尤為重要。脾胃升降相宜，中樞運轉(zhuǎn)不休，臟腑才得以有水谷精微滋養(yǎng)，筋骨肌肉才得以營養(yǎng)濡潤。本例患者恣食飲冷，久病脾虛，中氣不足，清氣不升，濁氣不降，清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生瞋脹，故出現(xiàn)胃脘脹悶、反酸、燒心、納差、惡心、大便不成形等不適。

3 小結(jié)

半夏瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》:“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以它藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》謂:“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，是對心下痞證的補充。半夏瀉心湯用以治療心下痞證，其用藥配伍是寒熱并用、辛開苦降、攻補兼施、升清降濁，恢復(fù)脾胃正常的升降功能，效如桴鼓［2］。方中半夏辛溫入胃，可降逆止嘔，引陽入陰，散結(jié)消痞，消積除脹，黃芩、黃連瀉熱開痞，黃芩苦寒降肺，黃連苦寒瀉心，此三味藥分別降心肺胃三臟上逆之濁氣，可降天氣從右旋轉(zhuǎn)下行;黨參、干姜、大棗益氣溫陽補脾虛，脾之陽氣充足則清可自升，此三味可助地氣從左旋而上升。炙甘草守定中氣，譬如車軸，調(diào)和陰陽、斡旋上下、交通內(nèi)外。諸藥合用，濁氣降而清氣升，陽氣降而陰氣升，天氣降而地氣升，自可“否”極“泰”來也?，F(xiàn)代藥理研究證實，半夏瀉心湯不僅能促進胃腸運動，還可以通過提高食管黏膜局部抗氧化的能力來減輕自由基對食管黏膜的損害，另外還能增加食管平滑肌收縮能力［3－4］。升降散的雛形見于明代龔?fù)①t《萬病回春·瘟疫門》，是為溫病要方，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味藥及黃酒、蜂蜜組成。方中僵蠶味辛苦氣薄，僵而不腐，得天氣清化之氣，輕浮而升陽中之陽，又可降濁清滯;蟬蛻祛風(fēng)而勝濕;姜黃驅(qū)邪伐惡，行氣散郁;大黃上下通行，推陳致新。酒引之上行，蜜潤而下導(dǎo)。僵蠶、蟬蛻相配可升陽中之清陽;姜黃、大黃相伍可降陰中之濁陰。四藥相合，升降相因，內(nèi)外通達。其組方陰陽相配，升降相施，無寒熱補瀉之偏勝，故無論傷寒、溫病及內(nèi)傷雜病，凡辨證屬氣機失常者均可配伍使用。二方合用另加炒白術(shù)增強健脾益氣之功，雞內(nèi)金、生麥芽健脾消食，浙貝母、海螵蛸合為烏貝散以制酸止痛。綜觀全方，半夏瀉心湯合升降散加減，以調(diào)理氣機升降為契機，共同起到健脾和胃、平調(diào)寒熱、升清降濁的作用。患者中焦氣機暢達，則不適癥狀皆可消除。

脾胃病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，陰陽寒熱虛實兼雜，有時很難抓住主證。但如果從氣機升降理論角度出發(fā)，抓住脾宜升、胃宜降之關(guān)鍵，則有執(zhí)簡馭繁之效，同時又不易失辨證論治的準確性。

［1］林三仁，許國銘，胡品津，等.中國胃食管反流病共識意見［J］.胃腸病學(xué)，2007，12(4):233 －236.

［2］孔潔，林肖南，林波.半夏瀉心湯的臨床治驗［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2013，41(3):160 －161.

［3］劉曉霓，高艷青，司銀楚，等.半夏瀉心湯及類方治療反流性食管炎作用機理的研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22(3):423 －432.

［4］劉曉霓，金秀東，李月珍，等.半夏瀉心湯對食管炎大鼠食管平滑肌收縮調(diào)控蛋白基因和細胞內(nèi)游離鈣的影響［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2008，14(11):60－63.