四川省成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610500

1例結(jié)核性胸膜炎患者的用藥監(jiān)護(hù)

伍勇

四川省成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610500

探討臨床藥師參與1例結(jié)核性胸膜炎的治療過程，協(xié)助醫(yī)師為患者制定科學(xué)的藥物治療方案，并對(duì)患者實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題或潛在的用藥問題，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整了用藥方案，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高了患者的用藥依從性，能夠提高醫(yī)生、護(hù)士和藥師之間的合作溝通，有益于患者用藥的安全有效。

肺結(jié)核；結(jié)核性胸膜炎；用藥監(jiān)護(hù)

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌侵犯胸膜及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔，而機(jī)體正處于超敏狀態(tài)，引起大量炎性細(xì)胞、蛋白質(zhì)及纖維素滲出的胸膜炎癥性疾病，主要治療方法是排除胸液中細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物、炎性滲出物和致熱源。未治療過的結(jié)核性胸膜炎其自然病程一般為4～16周，其中有43%～65%的病例會(huì)在若干年后發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核[1]。臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，可建立醫(yī)生、藥師、患者及護(hù)士間的協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)患者的康復(fù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，女，39歲，身高165cm，體重57kg?；颊哂?0多天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)下胸部疼痛，無咳嗽、咯痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為胸膜炎，給予頭孢類抗生素治療2d，無明顯好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)胸悶、氣促，胸部CT考慮“結(jié)核性胸膜炎”，醫(yī)生給予利福平0.45g qd、異煙肼0.3g qd、乙胺丁醇0.75g qd、吡嗪酰胺1.5g qd的抗癆治療，服藥5d后，患者感覺治療效果不明顯自行停藥。3d前患者感上述癥狀加重，遂于我院診治。門診以“結(jié)核性胸膜炎、繼發(fā)性肺結(jié)核”收治入院。入院查體：體溫36.6℃，呼吸20次/min，脈搏88次/min，血壓108/58mmHg；隨機(jī)血糖5.3mmol/L，指尖血氧飽和度97%。白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.4×109/L，中性粒細(xì)胞比例72%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)96g/L、血小板計(jì)數(shù)4.13×109/L、超敏C反應(yīng)蛋白<1mg/L。結(jié)核菌素皮試(PPD試驗(yàn))“++”，結(jié)核DNA(TB-DNA)陰性，血沉33mm/h”，既往病史否認(rèn)肝炎、高血壓、糖尿病。胸水常規(guī)：漿膜黏蛋白定性試驗(yàn)陽性、pH值7.0、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)900×106/L、NEU-R 13%、淋巴細(xì)胞84%、間皮細(xì)胞3%；胸水生化：腺苷脫氨酶(ADA)37.1U/L、肺瘤惡性淋巴瘤(SA)609.8mg/L。行纖支鏡灌洗液涂片、抗酸桿菌培養(yǎng)未見明顯異常。入院診斷：結(jié)核性胸膜炎，繼發(fā)性肺結(jié)核。

2 治療結(jié)果

入院后予2HRZ/4HR(2個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼0.6g、利福平0.45g、吡嗪酰胺1.5g/4個(gè)月鞏固期異煙肼0.6g、利福平0.45g)，左氧氟沙星注射液0.4g/天抗結(jié)核治療。痰熱清注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml靜滴清熱祛痰；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml靜脈滴注維持平衡；維生素B6片改善神經(jīng)功能，醋酸潑尼松片30mg/天治療胸膜粘連；右美沙芬緩釋混懸液10ml鎮(zhèn)咳，每天2次等對(duì)癥支持治療。經(jīng)過22天的治療，患者胸腔滲出液明顯減少，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)

3.1.1 肝功能損害的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 肝損害是我國患者中斷治療的常見因素，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等，均具有肝臟毒性，主要引起轉(zhuǎn)氨酶升高或伴有膽紅素升高[2]。尤其對(duì)曾患有乙肝的患者，服用抗結(jié)核藥可導(dǎo)致肝功能損害加重或病情復(fù)發(fā)，為進(jìn)一步治療帶來困難。利福平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可使肝酶活性增強(qiáng)，與異煙肼聯(lián)用可使異煙肼代謝加快，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至急性肝衰竭，危及生命。當(dāng)發(fā)生肝功能損害時(shí)，必要時(shí)加用保肝藥或停用抗結(jié)核藥物。臨床藥師經(jīng)過查閱資料與醫(yī)生溝通并告知患者早上服用利福平，其他藥物晚上服用，晚上肝酶活性降低，異煙肼代謝慢，減少了肝損害。另外加強(qiáng)了肝功能的監(jiān)測，患者肝轉(zhuǎn)氨酶未發(fā)現(xiàn)損害。

3.1.2 神經(jīng)系統(tǒng)損害的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 異煙肼、乙胺丁醇左氧氟沙星均會(huì)引起失眠、頭痛、神經(jīng)末梢炎等癥狀，異煙肼還會(huì)引起中樞神經(jīng)興奮，記憶減退，誘發(fā)癲癇及精神病發(fā)生率在1%～5%。異煙肼和乙胺丁醇對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有損害作用，主要會(huì)引起視神經(jīng)炎、視物模糊、手腳麻木等反應(yīng)，因此用藥前應(yīng)注意詢問既往史，若患者有精神異常時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥觀察。大劑量的異煙肼可使維生素B6從腎臟排除，引起體內(nèi)維生素B6缺乏，可導(dǎo)致手指、腳趾發(fā)生末梢神經(jīng)炎，產(chǎn)生麻木感。資料表明維生素B6片一日50～100mg，可改善麻木癥狀，臨床藥師考慮到患者的體質(zhì)及不良反應(yīng)的程度，采用10mg、一日3次治療7天后，患者手指麻木感消失。右美沙芬緩釋混懸液效果緩慢，維持時(shí)間長，每次10ml，每天服用2次；囑咐患者該藥會(huì)引起頭暈、頭痛、嗜睡、食欲不振及惡心等不良反應(yīng)，不能服用含有酒精的飲料及藥品。

3.2 治療耐藥結(jié)核的藥物選擇與監(jiān)護(hù) 由于耐藥菌株的增多，新的抗菌藥物也不斷被用于抗結(jié)核治療，如利福噴丁、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星等[3]，但這些藥物的效果與一線藥物相比仍有待評(píng)價(jià)。藥師建議加用左氧氟沙星膠囊0.4g治療，左氧氟沙星可在結(jié)核桿菌DNA復(fù)制過程的起始階段使DNA出現(xiàn)松弛和解結(jié)現(xiàn)象，而在其復(fù)制的末期又使得母鏈DNA與新合成鏈互相發(fā)生纏繞，形成打結(jié)或連環(huán)等異常結(jié)構(gòu)，從而起到抗結(jié)核桿菌的作用。左氧氟沙星與PZA聯(lián)用對(duì)殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好[4]，對(duì)MTB具有最強(qiáng)的殺/滅菌活性及縮短TB療程的潛力[5]。氟喹諾酮類藥物可引起肌腱酸痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肌腱斷裂，還會(huì)引起糖尿病患者血糖異常和影響兒童骨骺發(fā)育等。

3.3 糖皮質(zhì)激素的用藥監(jiān)護(hù) 結(jié)核性胸膜炎早期胸膜充血、水腫、白細(xì)胞浸潤，隨后淋巴細(xì)胞增多、胸膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼之漿液滲出，形成胸腔積液；大量纖維蛋白沉積，可使胸膜肥厚、粘連、機(jī)化、收縮包裹肺臟，牽拉致使胸廓變形，嚴(yán)重影響呼吸功能。糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，能夠拮抗體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，減輕線粒體的氧化損傷，減少炎癥介質(zhì)持續(xù)釋放引起的胸膜通透性增高，促進(jìn)胸膜炎癥的消退[5]，還可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)[6]。激素主要會(huì)引起血糖異常、水鈉潴留、低血鉀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等。為了保證治療效果，改善病情，臨床藥師建議短期激素治療[7]，制定了口服潑尼松片30mg/天，2周以后每周減5mg，減量至10mg/天，再維持2周后停藥，并為患者寫好卡片注意按時(shí)減量。也有使用地塞米松10mg靜脈滴注[8]，胸腔內(nèi)注射尿激酶、山莨菪堿等可防治粘連的報(bào)道[9]。

3.4 中藥注射液的使用監(jiān)護(hù) 由于中藥注射液的不良反應(yīng)較多且后果嚴(yán)重，告知患者在輸注痰熱清注射液時(shí)若出現(xiàn)皮疹、胸悶、惡心等反應(yīng)，應(yīng)立即呼叫醫(yī)護(hù)人員；藥師提醒責(zé)任護(hù)士注意滴速不超過40滴/min，并在開始滴注20min內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)巡視，確保安全用藥[10]。

3.5 對(duì)患者的用藥教育 據(jù)調(diào)查，有30%的結(jié)核病患者對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)知曉而依從性不高，69.41%的患者對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)不知曉而依從性不佳[11]。說明患者服藥依從性與其掌握肺結(jié)核病知識(shí)的程度呈正比。臨床藥師在查房過程中與患者面對(duì)面的接觸交流，切實(shí)體現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)懷，使患者由治療前的焦慮、懷疑到逐漸接受治療方案。向患者介紹每一個(gè)藥物的作用及注意事項(xiàng)，使患者了解每種藥物的作用、用法用量和服藥時(shí)間，提高了服藥的依從性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。在飲食及生活方面，交代患者家屬多開導(dǎo)關(guān)心患者，提供含高蛋白的營養(yǎng)食物，適當(dāng)?shù)亩囡嬎?，加?qiáng)藥物的排泄等措施，保證了治療效果。告知患者出院后繼續(xù)治療，出院每2～4周復(fù)查肝腎功、血糖、視力和血尿酸等指標(biāo)。

4 小結(jié)

由于抗結(jié)核藥物的聯(lián)合使用不良反應(yīng)較多、臨床用藥時(shí)間長、化療藥物毒性大、患者用藥知識(shí)缺乏、依從性差等，急需臨床藥師加入治療團(tuán)隊(duì)。臨床藥師本著“以病人為中心的服務(wù)態(tài)度”，著手服藥前評(píng)估，為患者制定合理、安全的化療方案，指導(dǎo)患者開展自我監(jiān)測不良反應(yīng)，藥師也對(duì)患者治療過程進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)處理藥害事件，出院后按期隨訪復(fù)查。為患者面對(duì)面地對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，使患者產(chǎn)生對(duì)臨床藥師的信任感，提高了治療服藥的依從性，有利于協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性。

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PharmaceuticalCareofonecaseinPulmonaryTuberculosisPatient

WU Yong

Department of pharmacy,the second hospital of XinDu district,Chengdu 610500,China

Investigate the clinical pharmacists play in TB treatment pharmaceutical care operating mode to improve clinical treatment. According to drug treatment of tuberculous pleurisy research, combined with the patient's pathological physiological characteristics, physicians and clinical pharmacists jointly for patients to develop scientific models and pharmaceutical care plans, and patients throughout the implementation of pharmaceutical care, and make adverse drug reaction monitoring and patient publicity and education work.After the implementation of pharmaceutical care plan,find and solve difficult problems of patients for clinical provide reasonable recommendations to promote the patient′s recovery.

Tuberculosis; Pulmonary Tuberculosis; Pharmic Mornitoring

伍勇，女，大專學(xué)歷，主管藥師，臨床藥師，

R978.3

A

1007-8517(2014)20-0122-02

2014.08.11)