安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230038

老年風溫肺熱病的中醫(yī)診治近況

李春穎李澤庚

安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230038

通過總結，近年來中醫(yī)中藥在老年風溫肺熱病的病因病機，辨證分型臨床診療等多方面取得的進展，提出在臨床療效提高的同時對存在的問題也需進一步的探討和解決。

老年風溫肺熱病；中醫(yī)診治近況；辨證分型；臨床治療

風溫肺熱病是風溫病與肺熱病的合稱，是感受風熱病毒而引起的四時皆有，以冬、春兩季多發(fā)的急性外感熱病，以咳嗽、咯痰、發(fā)熱、胸痛、舌紅苔白或黃、脈數(shù)為主癥，包括西醫(yī)的急性肺炎、急性支氣管炎和支氣管周圍炎等急性肺部感染性疾病[1]。老年風溫肺熱病指老年人(大于或者等于60歲)罹患的風溫肺熱病。盡管近年來各種診斷治療技術的發(fā)展使老年風溫肺熱病的診治及預后有所改善，但其發(fā)病率仍未見降低，并且死亡率極高。近年來，中醫(yī)中藥在老年風溫肺熱病的病因病機、辨證分型、診斷治療等多方面取得了一定的進展，臨床采用中醫(yī)中藥治療老年風溫肺熱病已成為一種趨勢,并且治療方法和用藥日趨多樣化，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

本病發(fā)生責其兩個方面：一為正氣不足， 正氣虧虛是老年患者發(fā)生風溫肺熱的內(nèi)在因素。《內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，若素體虛弱，加之起居失調、遇勞體倦、飲食不節(jié)、七情刺激，都能造成機體正氣不足，易感受風熱病邪而致病。一為溫邪襲肺?！锻飧袦責崞罚骸皽匦吧鲜埽紫确阜巍?，口鼻為肺之門戶，肺合皮毛，主人身之表，故溫邪侵襲人體首先侵犯肺衛(wèi)，出現(xiàn)肺衛(wèi)證候?！帮L溫”反映疾病的主要病因，“肺”則突出病變部位，“熱”概括了該病的主要病機。近年來，隨著越來越多的學者對本病的不斷深入的研究，針對該病的病因病機也提出了新的觀點。王成祥等[2]對中醫(yī)古代文獻進行研究，同時結合臨床觀察及治療經(jīng)驗，認為老年風溫肺熱病其病因多為風熱毒邪，或寒從熱化，病位在肺，基本病機為正氣虧虛、毒瘀互結，其中以熱(毒) 、痰、虛、瘀為關鍵病機。發(fā)病以本虛為主，以熱、痰、毒、瘀為標?？偨Y出正氣虧虛是老年肺炎發(fā)病的內(nèi)在因素，熱毒熾盛是其發(fā)病的關鍵，痰瘀互結則是本病的重要病理機制。李建生[3-4]總結出老年肺炎的基本病機是痰熱壅肺常兼氣陰兩虛，痰濁阻肺常兼肺脾氣虛；邪實(痰濁、痰熱)正虛(肺脾氣虛、氣陰兩虛)貫穿于該病的整個病程；將本病的病機概述為“熱毒損肺、衰老積損”，熱毒損肺指熱毒襲肺，釀毒生痰，耗氣傷津，損肺之體；衰老積損指衰老、宿疾，損傷正氣，肺衛(wèi)不固，常兼見痰瘀蓄積而傷正。林玉潔[5]認為老年風溫肺熱病之病理機制為痰毒熱瘀互阻，病位在肺，氣陰兩虛常貫穿于病理過程。姜春華[6]指出，老年患者常見多種宿疾纏綿不愈，久病入絡，瘀血內(nèi)停；又正氣不足，氣血運行不暢，加之風熱毒邪熾盛致血液粘稠，從而氣血運行更為不通暢，導致瘀血更為頑固；宿疾、體弱使老年人肺脾腎功能失調，水液代謝異常，聚濕成痰；加之風熱毒邪內(nèi)熾，煉液成痰；痰瘀互阻，病情纏綿難愈。張俐副[7]認為老年性肺炎的發(fā)病，外感六淫是誘因，其發(fā)病的根本是正氣虧虛，以痰為主要病理因素，病位在肺，與脾腎等臟腑密切相關，氣陰兩虛則貫穿疾病始終，久病由氣及血，終致血瘀。

2 辨證分型

現(xiàn)代醫(yī)家對老年風溫肺熱病的辨證分型提出了各自的觀點。林玉潔[5]認為老年細菌性肺炎在臨床一般分為四期：潛伏期，前驅期，癥狀明顯期，恢復期。別相當于中醫(yī)的衛(wèi)，氣，營，血病變證型。李建生等[8]總結了老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床特點，提出了常見證候為實證類(風熱犯肺證、痰濕壅肺證、痰熱壅肺證、外寒內(nèi)熱證)，正虛邪戀類(氣陰兩虛證、肺脾氣虛證)，危重變證類(邪陷正脫證、熱陷心包證)三證八候及其臨床特征，擬訂了相關證候診斷標準，總結辨證治療規(guī)律，為本病的中醫(yī)診治提供了重要依據(jù)。陳憲海等[9]調查80例老年肺炎患者，按照中醫(yī)辨證分型，例數(shù)從多到少依次是痰熱壅肺組、氣陰兩虛組、肺胃熱盛組、風熱犯肺組、熱閉心包組、邪陷正脫組，總結老年風溫肺熱病以虛毒交互為患，臨床最為多見為熱、毒、痰、瘀壅肺，其次為氣陰兩虛。于會勇等[10]通過研究分析33年來有關老年肺炎的現(xiàn)代文獻,總結出老年肺炎常見證候和證候要素的分布特點，涉及證候名稱共58個，排名前5位的是痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、風熱襲肺證、氣陰兩虛證、熱閉心包證。并在此基礎上總結病性類證候要素19個，病位類證候要素10個。排名前5位的病性證候要素是火(熱)、痰、陰虛、氣虛、風。排名前5位的病類證候要素為肺、脾、腎、胃、心神，總結出老年肺炎的證候分布復雜多樣，而證候要素分布則相對簡約。徐慧聰?shù)萚11]對448例成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者的臨床資料進行了回顧性的分析，比較老年CAP患者(年齡≥60歲)238例與非老年CAP患者(年齡<60歲)210例的臨床特征及中醫(yī)辨證分型的異同，結果得出老年與非老年CAP患者都以痰熱蘊肺為最常見的證型，其次為風熱襲肺證；老年CAP患者證型更為復雜，證型種類更多，表現(xiàn)為23種證型，且里證較多。老年和非老年患者均以實證為主，老年患者虛實夾雜證較非老年患者多。從而總結出老年CAP患者發(fā)病率更高，臨床表現(xiàn)、中醫(yī)辨證分型更具有其特殊性，應予以重視。李建生等[12-13]分析1059例社區(qū)獲得性肺炎患者的資料，得出在肺炎證候分布中，其中實證以痰熱壅肺證最為多見，虛證以氣陰兩虛證、肺脾氣虛證為常見。其中，老年人肺炎肺脾氣虛、氣陰兩虛出現(xiàn)的頻率明顯高于非老年人肺炎，說明老年人較非老年人患者多存在正氣虛虧，常見氣虛或氣陰兩虛，老年患者實證中多兼見氣陰兩虛證、肺脾氣虛證。在疾病的中后期多以正虛為主兼見邪戀未盡，如氣陰兩虛兼見痰熱壅肺、肺脾氣虛兼見痰濁阻肺等。

3 臨床治療

目前辨證治療仍是老年風溫肺熱病治療的主體。許多學者多根據(jù)溫病的衛(wèi)、氣、營、血四個階段進行,而具體分型又不拘泥于此。近年來對老年風溫肺熱病的治療方法及給藥途徑等也日趨多樣化。

3.1 湯劑 姜蔓萍[14]將120例老年肺炎患者隨機分為治療組和對照組。治療組在西醫(yī)治療的基礎上予以小青龍湯加減(麻黃6g，杏仁12g，桂枝10g，茯苓12g，款冬花12g，法半夏6g，蒸百部12g，太子參12g，白芍12g，黃芩12g，丹參12g，蘇子10g，桔梗12g，炒地龍6g，蟬蛻5g，橘絡6g，魚腥草12g，炒山楂12g，甘草6g)早晚2次服用，療程7d。1周后治療組患者的咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、氣促、呼吸困難、食欲不振等癥狀均有改善，取得了很好的療效。葉乙[15]選擇痰熱壅盛型肺炎患者77例為治療組，對照組為同一時期在院采用西藥治療的痰熱壅盛型肺炎患者75例。治療組除采用西醫(yī)治療外同時給予自制清熱解毒活血湯(石膏40g，知母15g，魚腥草15g，半夏9g，丹皮12g，瓜萎15g，川貝10g，杏仁10g，桔梗10g，赤芍10g，甘草9g)每日1劑，早晚服用。結果治療組的患者咳嗽、咯痰、高熱、氣促、肺部啰音的消失時間均低于對照組，治療效果及治愈率均優(yōu)于對照組，說明采用自制清熱解毒活血湯聯(lián)合西藥治療風溫肺熱病有提高療效和治愈率的作用。蘇芳靜等[16]選取32例痰熱壅肺型風溫肺熱患者，予以口服郭選賢教授所研制的克咳3號(生地黃 15g，水牛角 30g，炙麻黃 9g，牡丹皮 10g，赤芍藥 15g，知母 15g，杏仁 10g，膽南星10g，生石膏(先煎) 40g，黃芩 10g，魚腥草 10g，葶藶子(先煎)10g，款冬花 10g，甘草 6g)，用量根據(jù)年齡、體重、體質等因素加減，同時依據(jù)病情隨癥加減，日1劑，分早晚2次分服，7d為一療程，治療2個療程后9例治愈，20例好轉，3例無效，有效率為90.63% ，治療期間未發(fā)現(xiàn)不良反應，可見克咳3號對痰熱壅肺型風溫肺熱病的療效尚可且用藥安全。

3.2 注射劑 張斌[17]選擇60例老年風溫肺熱病辨證為痰熱阻肺型的患者，隨機分為治療組和對照組各30例。治療組采用痰熱清注射液(黃芩、連翹、金銀花、山羊角、熊膽粉組成)同時靜滴頭孢曲松。對照組單純靜滴頭孢曲松。兩組同時給予止咳、化痰、平喘及支持對癥治療，療程均為7d。結果痰熱清治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，可見痰熱清治療老年社區(qū)獲得性肺炎的療效確切。李瑾等[18]將老年肺炎患者82例隨機分成血必凈治療組及對照組，對照組常規(guī)予以抗生素及綜合治療，治療組在對照組治療的基礎上同時加用血必凈注射液。監(jiān)測兩組患者治療前及治療后血清炎癥介質CRP、IL-6、TNF-a的水平變化，結果兩組患者治療后CRP、IL-6、TNF-a的水平均較治療前有所下降，但血必凈治療組下降更為明顯?？梢娧貎糇⑸湟耗茌^好的控制炎癥介質，對老年肺炎的療效及預后能產(chǎn)生積極的作用。萬啟南等[19]選取106例老年肺炎患者，隨機分為治療組59例及對照組47例，兩組均予以綜合治療措施，治療組在綜合治療的基礎上加用清熱解毒扶正顆粒(主要組成為：魚腥草、翼首草、太子參、麥冬、丹參、芙蓉葉等)每次1袋(20g)，每日3次，2周為一療程。2周后治療組在癥狀、體征消失時間上較對照組明顯縮短，C反應蛋白在治療前、后下降較對照組更明顯，說明在綜合治療的基礎上加用清熱解毒扶正顆粒對老年人肺炎療效顯著。吳志松等[20]將76例老年社區(qū)獲得性肺炎患者，隨機分為治療組及對照組各38例，治療組在西醫(yī)治療的基礎上加服扶正解毒化瘀顆粒(黃芩15g，薏苡仁30g，連翹15g，赤芍15g，漏蘆15g，敗醬草30g，西洋參6g，瓜蔞30g)，每次1包(9g)，每日3次。對照組在西醫(yī)抗感染治療基礎上加用安慰劑。結果治療組治療后的主癥積分、次癥積分較治療前有明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對照組治療后氣短懶言、口干咽燥、倦態(tài)乏力、大便干燥等諸癥積分較治療前未見明顯減少；兩組治療后咯痰、咽燥口干二癥積分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組，說明扶正解毒化瘀顆?？筛纳评夏晟鐓^(qū)獲得性肺炎患者部分臨床癥狀。治療組未見不良反應，安全性較好?？梢姺稣舛净鲱w粒為治療老年社區(qū)獲得性肺炎的有效安全藥物。

3.3 吸入及外用 郭云[21]選取76例老年肺炎患者，隨機分為觀察組及對照組各38例，觀察組在常規(guī)治療的基礎上加用痰熱清霧化吸入治療，對照組在常規(guī)治療的同時予以氨溴索霧化吸入，結果顯示痰熱清霧化吸入的療效顯著，較氨溴索霧化吸入更有明顯優(yōu)勢。李靜音等[22]選擇98例老年社區(qū)獲得性肺炎患者，隨機分為對照組及觀察組。對照組常規(guī)采用吸氧、抗生素、霧化吸入等治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎上配合中藥穴位貼敷治療，選取肺俞、腎俞等穴進行貼敷，10d為一療程，結果觀察組患者在臨床癥狀、體征消失、胸部X光片恢復正常所需時間明顯低于對照組，治愈率顯著高于對照組。得出中藥穴位貼敷治療可以提高社區(qū)獲得性肺炎的療效。程東紅[23]選取68例老年性支氣管肺炎患者，在給予麻杏石甘湯加減口服的基礎上，同時予以自制中藥(麻黃10g,赤芍12g,膽南星10g,穿山龍15g,冰片2g)加入生姜汁50g并調成膏狀，外敷于肺腧、脾腧、定喘穴位上，每日一次，6h后取下。結果68例患者中，43例治愈，19例有效，6例無效，治愈率63.2%，總有效率91.2%。麻杏石甘湯聯(lián)合穴位貼敷治療老年性支氣管肺炎的效果顯著。韓瑜等[24]將100例老年肺炎患者，隨機分為對照組及治療組各5O例，對照組給予抗感染、對癥支持等治療。治療組在此基礎上采用穴位按摩并配合中藥熱奄包治療。選擇肺俞、脾俞、定喘、太淵等穴位按摩1～3 min，患者感覺酸脹為佳，總按摩時間約15min。然后將中藥(白芥子30g，桔梗10g，蘆根20g，茴香20g，苦杏仁12g，甘草6g，粗鹽炒熱備用)裝入15cm×30cm的布袋中，用溫水將藥袋表面噴濕，然后加熱，再將藥包敷于患者的肺部，每次30min，1次/d，14d為1療程，結果治療組療效顯著高于對照組。梁愛武等[25]選取120例肺熱腑實證的醫(yī)院獲得性肺炎患者，隨機分為空白組、對照組和治療組各40例?？瞻捉M僅予西醫(yī)治療；對照組和治療組在空白組治療的基礎上分別給予清肺化痰湯口服及清肺通腑湯灌腸治療。各組療程均為l0d。結果治療組療效優(yōu)于其他各組，各組治療后的C-反應蛋白均降低，但治療組降低最為明顯。說明清肺通腑湯灌腸輔助治療肺熱腑實證醫(yī)院獲得性肺炎有顯著療效。

3.4 名醫(yī)經(jīng)驗治療 張俐副教授[26]認為：老年性肺炎以痰為首個病理因素，久病由氣及血，終致血瘀，所以在治療老年性肺炎中加入活血化瘀之品，如丹皮、桃仁、川芎、赤芍等，往往會有較好的療效。因“肺與大腸相表里”，有些老年患者初病體實，除了肺部感染體征外，還常伴有大便秘結的癥狀，此時可少佐潤腸通腑泄熱之品，如火麻仁、杏仁、大黃、桃仁等，但注意適可而止，不可久用，以防破氣傷陰。同時應注意通腑則應中病即止，扶正不宜滋補太過，祛邪不宜太過苦寒，兼顧他臟以補腎利水、健脾利濕。姜春華教授[27]提出截斷扭轉法的治療思想，認為治療急性病，貴在早期截斷，強調截病于初，可采用“迎而擊之”之法；一方面控制病邪深入蔓延，另一方面可避免過度損耗正氣。采用果斷措施、特殊方藥，直搗病巢，迅速控制病情，截斷疾病發(fā)展，縮短病程，提高療效。李鯉[28]認為老年風溫肺熱雖與肺脾腎相關，但與脾胃的關系最密切，故治療應注重調理脾胃，既可治標又可治本，選保和丸合桑杏湯加減，兼低熱者加炙百部、地骨皮；兼咯血者加炒黃芩、三七、女貞子、旱蓮草、焦梔子；兼陰虛者去半夏加百合、北沙參、麥門冬、天門冬；哮喘音重兼熱化者加僵蠶、地龍。正所謂化源一開，增進飲食，嬌臟得養(yǎng)，則邪卻正旺，肺金清肅。王成祥教授[29]從事多年老年性肺炎研究，根據(jù)病機將治療分為“三期”(初期、遷延期及恢復期)，分別采取不同的治法，注意將清熱解毒與宣肺結合，選方以麻杏石甘湯做為基礎，加黃芩、柴胡、魚腥草、牛蒡子、款冬花、紫菀、知母等藥物，以清熱解毒、宣肺止咳，同時配合白茅根、生薏苡仁，兩藥既清肺熱，又利尿、滲濕，給邪以出處，祛邪與扶正相結合。同時需要注意初期服藥方法，對及時控制疾病的進展有重要作用。

4 結語

綜上所述，中醫(yī)中藥在老年風溫肺熱病的病因病機、辨證分型、臨床治療等方面取得了一定的進展，明顯提高了療效。但是，也存在著一些問題需要進一步探討和解決。首先，由于自古至今不同的醫(yī)家們所持的觀點不盡相同，使得老年風溫肺熱病的辨證方法各自不同，有的用溫病衛(wèi)氣營血辨證，有的采用三焦辨證，有的用傷寒六經(jīng)辨證，目前缺少統(tǒng)一的辨證體系。對老年風溫肺熱病的中醫(yī)證候診斷的分歧大，缺乏證候的客觀化、標準化研究，缺乏統(tǒng)一標準的研究對象，影響療效評價的科學性，應當促進其辨證的統(tǒng)一化、規(guī)范化。其次，對于老年風溫肺熱病的治療方面，就其依證組方及證候演變的研究不多，更具科學性及說服力的多中心、大樣本、雙盲的臨床研究也欠缺，結合辨證論治規(guī)律開展的臨床實驗研究的更匱乏，因此今后的工作應注重這些方面的研究。另外，老年人多有基礎疾病，用藥亦多，在中西藥聯(lián)合應用方面需注意它們之間的合理配伍及理化方面的變化，注重用藥的安全性，避免藥物的不良反應。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京： 北京人民衛(wèi)生出版社,1993:11-15.

[2]李猛,王成祥,徐紅日,等．正氣虧虛、毒瘀互結是老年性肺炎的基本病機[J]．中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(4)：353-354.

[3]LI Jian-sheng.The character and treatment of the aged pneumonia. Henan TCM,2000,20(6):1-3.

[4]LI Jian-sheng.Chinese medicin diagnosiand treatment of community-acquiredpneumonia(CAP).China Journal of Chinese Medicine,2010,25(3):439-441.

[5]林玉潔.中醫(yī)對老年耐藥細菌性肺炎的認識[J]. 廣州醫(yī)藥,2010,41(6):45-46.

[6]姜春華.扭轉截斷重祛邪先證而治勿因循 [J]．中國社區(qū)醫(yī)師,2003,18(11):21-22.

[7]張偉東,郭東方,李謀多．張俐副教授治療老年性肺炎經(jīng)驗[J]．云南中醫(yī)中藥雜志,2009,30(4)：14-15.

[8]李建生.老年人社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)辨證治療概要[J].中醫(yī)學報,2010,25(148):439-441.

[9]陳憲海,孫慧媛,張偉．老年肺炎中醫(yī)證型與特種蛋白關系的初步研究[J]．湖北中醫(yī)藥大學學報,2012,14(5)：65-66.

[10]于會勇,馮淬靈,陳劍明，等．基于文獻的老年肺炎常見證候及證候要素分布特點研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(12):24-25.

[11]徐慧聰,李紅娟,吳露露，等．老年與非老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床及中醫(yī)辨證資料比較分析[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2011,1 3 (1 0 )：150-153.

[12]李建生,王至婉,余學慶．社區(qū)獲得性肺炎常見證候及老年患者特征分析[J]．中醫(yī)雜志,2009,50(11)：1018-1022.

[13]李建生．中醫(yī)治療老年社區(qū)獲得性肺炎的研究策略與實踐[J]．中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學報)2012,27(3):659.

[14]姜蔓萍.小青龍湯加減治療老年肺炎療效分析[J]．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志 2012,18(8)：916-918.

[15]葉乙．清熱解毒活血湯治療痰熱壅盛型肺炎的臨床觀察[J]．中國醫(yī)藥指南 2013,11(17)：689-690.

[16]蘇芳靜,張華鍇,劉俊芳．郭選賢教授治療風溫肺熱病痰熱壅肺證經(jīng)驗[J]．河 南中醫(yī),2010,30(11)：1057-1058.

[17 ]張 斌．痰熱清注射液治療老年社區(qū)獲得性肺炎臨床觀察[J]．臨床醫(yī)藥實踐 2010,19(9B)：1155.

[18]李瑾,張如富,黃垚．血必凈注射液在老年肺炎中的抗炎作用觀察[J]．中國醫(yī)院藥學雜志,2009,29(14)：1201-1202.

[19]萬啟南,陳曉華,王波．清熱解毒扶正顆粒治療老年人肺炎59例療效觀察[J]．光明中醫(yī),2007,22(7)：59-60.

[20]吳志松,陳小松,牛潔,等．扶正解毒化瘀顆粒治療老年社區(qū)獲得性肺炎38例臨床觀察[J]．中醫(yī)雜志,2012,53(7)：578-580.

[21]郭云,陳曉艷．霧化吸入治療38例老年性肺炎的效果分析[J]．中國醫(yī)藥指南,2013,1 1(31)：154-155.

[22]李靜音,王旦旦,楊淇婷．中藥穴位貼敷輔助治療老年社區(qū)獲得性肺炎的療效觀察[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育,2013,11:154-155.

[23]程東紅．麻杏石甘湯加減加穴位帖敷治療老年性支氣管肺炎68例[J]．中國醫(yī)藥指南,2012,10(21)：253-254.

[24]韓瑜,黎小燕,劉天蘭．穴位按摩配合中藥熱奄包佐治老年性肺炎50例觀察[J]．國醫(yī)論壇,2013,28(1)：43-44.

[25]梁愛武,譚玉萍,楊紅梅．清肺通腑湯灌腸輔助治療醫(yī)院獲得性肺炎臨床觀察[J]．中國中醫(yī)急癥,2012,21(10)：1562-1563.

[26]張偉東,郭東方,李謀多．張俐副教授治療老年性肺炎經(jīng)驗[J]．云南中醫(yī)中藥雜志,2009,30(4)：14-15.

[27]姜春華．扭轉截斷重祛邪先證而治勿因循[J]．中國社區(qū)醫(yī)師,2003,18(11)：21—22．.

[28]李金環(huán)．李鯉應用保和丸治療老年肺炎經(jīng)驗[J]．中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志 2013,19(9)：858.

[29]劉言,徐紅日,李倩,等．“三期、一法、兩結合”治療老年風溫肺熱病[J]．環(huán)球中醫(yī)藥,2012,5(12)：925-926.

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