張曉平

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院，湖北 武漢 430064)

疾病的發(fā)生歸結(jié)到一點(diǎn)，那就是人體陰陽(yáng)失調(diào)。朱丹溪認(rèn)為，金元時(shí)期患者“陽(yáng)常有余，陰常不足”，主張補(bǔ)陰。今人則偏陰體質(zhì)增多，“陰常有余，陽(yáng)常不足”，陽(yáng)虛證多見(jiàn)，故補(bǔ)陽(yáng)之品大行其道。廣義陽(yáng)虛，包括氣虛、狹義陽(yáng)虛等正氣虛弱，衛(wèi)外不固，抗病、康復(fù)無(wú)力，陰寒邪氣乘虛而入，使人體陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂所致諸證候。因此，廣義陽(yáng)虛證治內(nèi)涵不宜局限，廣義補(bǔ)陽(yáng)亦應(yīng)包括補(bǔ)氣、行氣、行津、活血、祛寒及狹義補(bǔ)陽(yáng)等多應(yīng)用溫?zé)崴幬锏闹畏ā?/p>

氣虛為狹義陽(yáng)虛之漸，狹義陽(yáng)虛為氣虛之極，氣虛進(jìn)一步發(fā)展必致狹義陽(yáng)虛，故無(wú)論氣虛是否發(fā)展至狹義陽(yáng)虛，補(bǔ)氣方中加入狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，可達(dá)固護(hù)陽(yáng)氣，先安未受邪之地的目的。陽(yáng)氣虛易致氣滯、血瘀或津停之實(shí)，氣滯、血瘀或津停之實(shí)反過(guò)來(lái)又損傷陽(yáng)氣，故無(wú)論氣滯、血瘀或津停之證陽(yáng)氣虛損是否明顯，行氣、行津、活血方中加入狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，可達(dá)扶正祛邪，標(biāo)本兼治的目的。陽(yáng)氣內(nèi)虛易招惹外寒乘虛而入，所謂外寒所奏，陽(yáng)氣必虛，祛寒雖屬?gòu)V義補(bǔ)陽(yáng)，但所用熱藥略有區(qū)別，故無(wú)論外寒之證陽(yáng)氣虛損是否明顯，祛寒方中加入狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，可達(dá)溫陽(yáng)散寒的目的。因陰陽(yáng)互根互用，陽(yáng)損易及陰，陰損易及陽(yáng)，臨床常見(jiàn)“陰陽(yáng)兩虛”之證。其中偏陽(yáng)虛者人們常應(yīng)用“陰中求陽(yáng)”法，即在補(bǔ)陰的基礎(chǔ)方中加入狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，可達(dá)“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”的目的。偏陰虛證無(wú)論伴隨陽(yáng)虛證候是否明顯，補(bǔ)陰方中加入狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，可令“陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。

當(dāng)今，中醫(yī)藥辨病辨證結(jié)合施治優(yōu)勢(shì)日益顯現(xiàn)，今人廣義陽(yáng)虛證亦需辨病辨證結(jié)合立法處方，廣義補(bǔ)陽(yáng)藥更需根據(jù)不同病證、不同臟腑有針對(duì)性地選用。本文僅舉幾種典型病證說(shuō)明廣義陽(yáng)虛證辨病辨證施治的必要性。

1 氣虛證

氣虛證屬?gòu)V義陽(yáng)虛證，為全身或某一臟腑功能減退而產(chǎn)生的證候，臨床以面色淡白，神疲乏力，自汗，動(dòng)則諸癥加重，舌淡，脈虛弱為基礎(chǔ)證候，補(bǔ)氣傳統(tǒng)方藥以四君子湯之類(lèi)為主。若今人僅用四君子湯之類(lèi)方藥，恐難奏效，需辨病辨證，根據(jù)不同臟腑氣虛，酌加狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，療效方能顯現(xiàn)。如今人心悸多見(jiàn)心氣虛，心悸氣短，活動(dòng)后加重，精神疲倦，面白，或有自汗，舌淡苔白，脈虛無(wú)力。補(bǔ)益心氣，首選養(yǎng)心湯，養(yǎng)心湯中肉桂溫運(yùn)陽(yáng)氣，既可鼓舞心氣，又可防止心氣虛進(jìn)一步發(fā)展為心狹義陽(yáng)虛。又如今人咳嗽多見(jiàn)肺氣虛，咳嗽氣短，動(dòng)則氣喘，痰多清稀，怕冷自汗，易患感冒，神疲乏力，聲低懶言，舌淡苔白，脈虛弱。雖少提及肺狹義陽(yáng)虛，痰多清稀，怕冷，苔白實(shí)際已表明肺狹義陽(yáng)虛的存在，補(bǔ)益肺氣，補(bǔ)肺湯雖有微溫黃芪，不足以補(bǔ)肺狹義之陽(yáng)，需加入蛤蚧、冬蟲(chóng)夏草等補(bǔ)肺狹義之陽(yáng)，有利于納氣止咳定喘。

2 氣滯證

氣滯證多由廣義陽(yáng)虛證所致人體某一部分，或某一臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)阻滯、運(yùn)行不暢所產(chǎn)生的證候，臨床以胸脅脘腹脹悶疼痛，時(shí)輕時(shí)重，走竄不定，脹痛常隨太息、噯氣、腸鳴、矢氣后減輕，或隨情緒的憂(yōu)思惱怒與喜悅而加重或減輕，苔薄，脈弦為基礎(chǔ)證候，行氣傳統(tǒng)方藥有金鈴子散，五磨飲子之類(lèi)。木香、沉香、烏藥、檳榔、延胡索等雖溫，若今人僅用此類(lèi)方藥，亦難奏效，辨病辨證，根據(jù)不同臟腑氣滯，酌加狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，療效方能顯現(xiàn)。如今人脅痛多見(jiàn)肝郁氣滯，情志抑郁，喜太息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦。疏肝理氣，首選柴胡疏肝散，人們擔(dān)心氣郁化火，肝陽(yáng)易上亢，不敢應(yīng)用狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，甚至減去方中溫藥，如川芎等。實(shí)際上，在疏肝理氣方中酌加沙苑子、菟絲子等狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，還有利于養(yǎng)肝明目，酌加鹿角膠、山茱萸等狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，還有利于調(diào)節(jié)婦女月經(jīng)。又如今人胃脘痛多見(jiàn)肝氣犯胃，胃脘、脅肋脹滿(mǎn)疼痛，噯氣，呃逆，吞酸，每因情緒因素而作痛，不欲食，大便不暢，苔多薄白，脈沉弦。異病同治，疏肝理氣，亦用柴胡疏肝散，若在疏肝理氣方中酌加吳茱萸、干姜、仙茅等溫里、狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，有利于溫胃散寒，防止脾胃虛寒發(fā)生。

3 血瘀證

血瘀證亦多由廣義陽(yáng)虛證所致血液運(yùn)行不暢，壅積于經(jīng)脈或器官之內(nèi)所產(chǎn)生的證候，臨床以疼痛呈刺痛，痛處不移，拒按，夜間加劇，得溫痛減，青紫腫塊或腹內(nèi)癥塊，肢冷色青，或婦女月經(jīng)后期，痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗夾塊，肌膚甲錯(cuò)，唇甲青紫，舌質(zhì)暗紫苔白，瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，脈脈沉遲而弦澀為基礎(chǔ)證候，活血傳統(tǒng)方藥有血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、溫經(jīng)湯之類(lèi)。其中血府逐瘀湯善治氣滯血瘀之證，補(bǔ)陽(yáng)還五湯善治氣虛血瘀之證，溫經(jīng)湯善治寒凝血瘀之證。三方之中溫?zé)崴幮袣狻⒀a(bǔ)氣、活血占主導(dǎo)地位，溫經(jīng)湯還直接應(yīng)用肉桂溫運(yùn)陽(yáng)氣，鼓舞心氣，若再增加狹義補(bǔ)陽(yáng)之品，療效會(huì)更顯著。如今人臌脹多見(jiàn)肝脾血瘀，腹大堅(jiān)滿(mǎn)，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色黯黑，面頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴，飲水不能下，大便色黑，舌質(zhì)紫紅或有紫斑，脈細(xì)澀。活血化瘀，行氣利水，首選調(diào)營(yíng)飲，方中以溫?zé)崴幹鲗?dǎo)，其中細(xì)辛、官桂溫陽(yáng)化飲，宣泄郁結(jié)，可謂對(duì)癥補(bǔ)狹義之陽(yáng)，體現(xiàn)辨病辨證施治優(yōu)勢(shì)。

4 津停證

津停證更是多由廣義陽(yáng)虛證所致水飲停聚于胃腸、心肺、胸脅等體腔或肌膚所產(chǎn)生的證候，臨床以眩暈，胸脘痞悶，畏冷，嘔吐清水、痰涎，肌膚水腫，苔白滑，脈弦滑為基礎(chǔ)證候，溫化水飲方藥有小青龍湯、苓桂術(shù)甘湯、五苓散之類(lèi)。三方均體現(xiàn)了溫陽(yáng)化飲總的治療原則，若能辨病辨證加強(qiáng)補(bǔ)狹義之陽(yáng)，可提高療效。如今人水腫陰水居多，脾陽(yáng)虛衰可致身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納呆便溏，面色萎黃，神疲肢冷，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱;腎氣衰微則致面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，尿量減少或增多，四肢厥冷，怯寒神疲，面色灰滯，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。二證分別應(yīng)用實(shí)脾飲、濟(jì)生腎氣丸合真武湯溫脾利水、溫腎行水，均為溫陽(yáng)利水良方，且實(shí)脾飲中干姜與濟(jì)生腎氣丸中肉桂也體現(xiàn)了針對(duì)不同臟腑施治的靈活性。

5 外寒證

外寒證不僅只是機(jī)體感受外來(lái)寒邪，其必然存在內(nèi)在陽(yáng)虛，所謂外寒所奏，陽(yáng)氣必虛，故外寒證之中包含了廣義之陽(yáng)虛，亦應(yīng)重視補(bǔ)陽(yáng)。例如今人感冒多由陽(yáng)氣內(nèi)虛易招惹外寒乘虛而入所致，以頭痛、鼻塞、流涕、噴嚏、惡風(fēng)寒、發(fā)熱、脈浮等為基礎(chǔ)證候，辛溫解表方藥本身屬?gòu)V義補(bǔ)陽(yáng)方藥，荊防敗毒散為代表方。今小兒多氣虛感冒，敗毒散中用小量人參“培其正氣，敗其邪毒”，為廣義補(bǔ)陽(yáng)解表代表方。今人狹義陽(yáng)虛感冒風(fēng)寒，助陽(yáng)益氣，發(fā)汗解表之再造散中熟附子、桂枝、細(xì)辛助陽(yáng)散寒可助黃芪、人參補(bǔ)元?dú)?，固肌表，鼓邪外出，又可防?yáng)隨汗脫，可見(jiàn)陶節(jié)庵制再造散配伍之周密，選藥之精細(xì)，可供今人效仿。

6 陰陽(yáng)兩虛證

陰陽(yáng)兩虛證，無(wú)論偏陽(yáng)虛，偏陰虛，均存在陽(yáng)虛，均應(yīng)重視補(bǔ)陽(yáng)。根據(jù)陰陽(yáng)互根互用的生理機(jī)制，張景岳早已提出“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！逼湓趶堉倬澳I氣丸與嚴(yán)用和加味腎氣丸陰中求陽(yáng)方藥基礎(chǔ)上創(chuàng)右歸丸，以狹義補(bǔ)陽(yáng)藥為主，輔以補(bǔ)陰藥，更符合“陽(yáng)損及陰”證治，故為今人陽(yáng)虛證首選方劑;其創(chuàng)左歸丸補(bǔ)陰亦包含“陽(yáng)中求陰”之義，以補(bǔ)陰藥為主，輔以鹿膠等狹義補(bǔ)陽(yáng)藥。當(dāng)然，今人心悸之心陽(yáng)虛宜溫心陽(yáng)，益心氣之保元湯，今人腹痛之脾陽(yáng)虛宜溫中健脾之理中丸等，亦需根據(jù)不同病證、不同臟腑有針對(duì)性地選用方藥。

另外，中醫(yī)預(yù)防學(xué)中強(qiáng)調(diào)“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”，其實(shí)質(zhì)亦在于調(diào)養(yǎng)四時(shí)陰陽(yáng)的重要性［1－2］?！按合酿B(yǎng)陽(yáng)”之陽(yáng)，是指陽(yáng)中之陽(yáng)心和陰中之陽(yáng)肝;“秋冬養(yǎng)陰”之陰，是指陽(yáng)中之陰肺和陰中之陰腎。因此，“陽(yáng)常有余，陰常不足”之今人，春夏防病宜養(yǎng)肝心之陽(yáng)，秋冬防病宜養(yǎng)肺腎之陽(yáng)。為此，我建議“陽(yáng)常有余，陰常不足”之今人因時(shí)、因地、因人選用“參桂地黃袋煮散”(六味地黃丸加人參、肉桂組成，合方共碾粗末袋裝煎服［3］，后方袋煮散用法同此)養(yǎng)心陽(yáng);“蟲(chóng)蛤地黃袋煮散”(六味地黃丸加冬蟲(chóng)夏草、蛤蚧組成，冬蟲(chóng)夏草、蛤蚧另碾細(xì)末沖服)養(yǎng)肺陽(yáng);“參姜地黃袋煮散”(六味地黃丸加人參、干姜組成)養(yǎng)脾陽(yáng);“杞茸地黃袋煮散”(六味地黃丸加枸杞、鹿茸組成，鹿茸另制袋煮散先煎)養(yǎng)肝陽(yáng);“桂附地黃袋煮散”(六味地黃丸加肉桂、制附子組成)養(yǎng)腎陽(yáng)。本文僅以以上袋煮散方拋磚引玉，各地醫(yī)師可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)辨病辨證為“陽(yáng)常有余，陰常不足”之今人立法組方。

總之，今人“陽(yáng)常有余，陰常不足”，偏陰體質(zhì)，廣義陽(yáng)虛者，疾病防治應(yīng)多重視補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)氣、行氣、行津、活血、祛寒勿忘補(bǔ)陽(yáng)。陽(yáng)虛證當(dāng)補(bǔ)陽(yáng)，陰虛證亦需補(bǔ)陽(yáng)。春夏宜補(bǔ)肝心之陽(yáng)，秋冬宜補(bǔ)肺腎之陽(yáng)。廣義補(bǔ)陽(yáng)又需根據(jù)不同病證、不同臟腑用藥有別，有待進(jìn)一步規(guī)范。

［1］張曉平.卒中經(jīng)絡(luò)辨證施治宜“補(bǔ)少陰、瀉厥陰”［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40(6):65 －67.

［2］張曉平.痹證、咳證《內(nèi)經(jīng)》“治臟者治其俞，治府者治其合”的理解［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014，42(2):6 －7.

［3］張曉平，薛秋紅，王婉鋼，等.復(fù)方芪丹袋煮散治療腦出血后遺癥56 例臨床研究［J］.中醫(yī)雜志，2001，42(12):727－728.