李文杰 劉淑文

（吉林省通化市第三人民醫(yī)院，吉林 通化 134001）

32例（36髖）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的整體化護(hù)理

李文杰 劉淑文

（吉林省通化市第三人民醫(yī)院，吉林 通化 134001）

報道了32例（36髖）人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的整體化護(hù)理。主要包括術(shù)前心理護(hù)理、適應(yīng)性訓(xùn)練、配合醫(yī)師治療合并癥、提高手術(shù)耐受力。術(shù)后對血容量不足、深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等早期并發(fā)癥進(jìn)行細(xì)致的觀察預(yù)防及護(hù)理；開展早期功能鍛煉。本組患者均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。術(shù)后隨訪6個月～3年，患髖Harris評分：優(yōu)14例，良17例，可5例，優(yōu)良率86.1 %。

人工全髖關(guān)節(jié)；整體化護(hù)理；功能鍛煉

自1963年charnely首次報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）成功地治療類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎以來，該手術(shù)已在世界各地廣泛推廣和應(yīng)用。目前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一種可靠的治療髖關(guān)節(jié)疾病的手段。而如何對患者進(jìn)行系統(tǒng)的整體化護(hù)理，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也給護(hù)理工作提出了更高的要求。2009年1月至2012年5月我院對32例（36髖）行人工全髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者進(jìn)行了整體化護(hù)理，將護(hù)理方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

行THA的32例患者。其中男20例，女12例，年齡49～89歲，平均58歲。股骨頭無菌性壞死12例；類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎3例；陳舊性股骨頸骨折2例；新鮮股骨頸骨折6例；老年股骨粗隆骨折9例；即往長期吸煙史15例；飲酒史12例；糖尿病史5例；冠心病心功能二級6例；慢支病史2例；高血壓病史4例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)式：髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路30例；側(cè)前方入路2例；雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)1期置換4例。假體選擇：生物型假體19髖；骨水泥型假體17髖。

1.3 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)循環(huán)血量不足5例；急性左心衰竭1例；早期關(guān)節(jié)脫位1例；離床活動虛脫5例。均及時發(fā)現(xiàn)有效處理。經(jīng)過圍手術(shù)期整體化護(hù)理及早期功能鍛煉的開展患者出院時均能扶拐離床行走。術(shù)后隨訪6個月～3年患髖Harris評分優(yōu)14例，良17例，可5例，優(yōu)良率86.1 %。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理

行THA的患者很多因髖關(guān)節(jié)骨病的病程長，或因骨折突然發(fā)生無應(yīng)急心理準(zhǔn)備，均存在不同程度的緊張恐懼心理。并對術(shù)后恢復(fù)有不切實(shí)際的預(yù)期：如對疼痛和肢體功能。因此我們通過術(shù)前學(xué)習(xí)班告訴患者及家屬整個治療過程，將發(fā)生什么改變，減輕患者因不了解治療過程而導(dǎo)致的恐懼。且通過責(zé)任制護(hù)理由高年資護(hù)士對患者實(shí)施全程護(hù)理，增強(qiáng)護(hù)患之間的信任感。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo)

①對慢性髖關(guān)節(jié)病患者指導(dǎo)其戒酒術(shù)前2周戒煙；術(shù)前練習(xí)深呼吸及有效咳嗽；髖關(guān)節(jié)附近肌肉力量訓(xùn)練；床上大小便練習(xí)；拐杖及助行器使用練習(xí)。②對于老年新發(fā)骨折患者，介紹預(yù)防壓瘡及下肢深靜脈血栓形成的重要性。行下肢肌肉等長收縮及踝泵運(yùn)動，皮牽引患者行相應(yīng)護(hù)理告知。

2.1.3 術(shù)前配合醫(yī)師治療患者的合并癥，提高手術(shù)耐受力，主要規(guī)范有：①治療高血壓，控制圍手術(shù)期血壓在140～150/80～90 mm Hg。②改善心功能治療心肌缺血糾正心律失常。③對慢支患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，如有效咳嗽、吹氣球等，并給予低流量間斷或持續(xù)吸氧，使血氧飽和度達(dá)到90 %以上。④治療糖尿病使空腹血糖維持在4.5～6.5 mmo1/L，糾正水電解質(zhì)平衡[1]。

2.1.4 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

①協(xié)助患者完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。②備血。③術(shù)前1個月備皮。④術(shù)前禁食水6 h。⑤術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素（以二代頭孢菌素為佳）。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后搬運(yùn)

患者手術(shù)后返回病房時護(hù)士要正確指導(dǎo)搬運(yùn)。即囑咐托住患側(cè)髖部和下肢。保持伸直外展中立位協(xié)助將患者平放于多功能牽引床上，兩腿間置梯形枕，患肢膝下放一軟墊，踝部放一軟墊，囑去枕平臥6 h。

2.2.2 密切觀察病情

由于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量可達(dá)500～1500 mL，因此術(shù)后24 h護(hù)理的重點(diǎn)是監(jiān)測生命體征，高度重視心血管功能變化。措施有：①行特級護(hù)理，生命體征監(jiān)測，記24 h出入量，關(guān)注切口引流量。②吸氧保暖，囑患者咳嗽咳痰，保證指脈氧飽和度在90 %以上。③識別循環(huán)血量不足現(xiàn)象：面色蒼白，收縮壓偏低，脈壓差減小，脈搏細(xì)速，皮膚濕冷，尿量減少，意識狀態(tài)改變等。④輸血輸液：合理安排輸液順序，調(diào)整輸液速度。⑤針對老年人心功能不全患者，輸液中注意有無突發(fā)呼吸困難、胸悶心悸、咳泡沫痰，不能平臥等急性左心衰竭癥狀。通過密切觀察對術(shù)后出現(xiàn)的5例循環(huán)血量不足患者，1例急性左心衰竭患者，及時匯報且采取了相應(yīng)措施。

2.2.3 創(chuàng)口引流管的護(hù)理

該手術(shù)術(shù)后滲血較多，本組患者術(shù)后均留切口引流管。護(hù)理中需注意引流管的妥善固定，密切觀察引流液的量與性質(zhì)。術(shù)后第一天引流量較多，本組患者均＞300 mL。術(shù)后出現(xiàn)1例引流不暢，切口滲血多，經(jīng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)師調(diào)整引流管位置后確保引流的通暢。此外倒取引流液時要嚴(yán)格無菌操作，引流管保留時間不超過3 d，引流量＜50 mL/d為拔管指征。

2.2.4 疼痛的觀察及處理

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，術(shù)區(qū)疼痛以術(shù)后3 d為重，1周后疼痛明顯改善。應(yīng)告知患者避免不必要的擔(dān)憂，此外應(yīng)采用有效的鎮(zhèn)痛措施。①術(shù)后48 h使用靜脈PCA鎮(zhèn)痛，教會患者使用方法，評估有無惡心等胃腸道不適癥狀。②抬高患肢指導(dǎo)患者利用秋千拉環(huán)抬臀；術(shù)后下肢感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)即開始早期功能鍛煉，促進(jìn)靜脈血回流。③術(shù)后3 d疼痛仍較劇烈者注意體溫變化及切口局部有無紅腫熱痛等感染征象。④應(yīng)用分散注意力的方法減輕不適，病房配制電視，收音機(jī)，報刊等娛樂設(shè)施。

2.2.5 預(yù)防髖關(guān)節(jié)早期脫位的護(hù)理

髖關(guān)節(jié)術(shù)后周圍軟組織修復(fù)需6周時間，因此術(shù)后嚴(yán)格控制體位是預(yù)防脫位的重要措施。①接受后外側(cè)手術(shù)方法的患者，術(shù)后保持腿外旋和外展，髖部伸展。避免髖屈曲內(nèi)收，避免髖關(guān)節(jié)屈曲＞90°。②接受前路手術(shù)方法的患者術(shù)后避免髖關(guān)節(jié)過伸，勿平臥位使用便盆。穿防旋鞋避免下肢向外旋轉(zhuǎn)。此外護(hù)士應(yīng)知道關(guān)節(jié)活動時過度的疼痛，髖關(guān)節(jié)處于異常的內(nèi)旋或外旋姿勢，伴有主動及被動活動受限或肢體縮短，都提示可能關(guān)節(jié)脫位，應(yīng)及時匯報。本組1例患者排便時改變體位不當(dāng)致髖關(guān)節(jié)脫位，后經(jīng)閉合復(fù)位，皮牽引治療，術(shù)后第3周離床活動。

2.2.6 預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成的護(hù)理

關(guān)節(jié)置換術(shù)后，未預(yù)防組DVT發(fā)生率高達(dá)30.8 %，高齡患者尤為明顯[2]。采用的護(hù)理措施主要有：①術(shù)后配合醫(yī)師常規(guī)使用低分右旋糖酐500 L靜脈滴注；低分子量肝素2500 IU皮下注射治療7～14 d。②機(jī)械方式預(yù)防：術(shù)后麻醉作用消失后即指導(dǎo)患者開始早期功能鍛煉。③觀察術(shù)后下肢血運(yùn)腫脹疼痛情況，每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛及時通知醫(yī)師。④通常術(shù)后1周患肢腫脹明顯，必要時行下肢血管超聲檢查。術(shù)組患者術(shù)后均未發(fā)生深靜脈血栓。

2.2.7 護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防

行THA患者活動少，臥床久易出現(xiàn)褥瘡、呼吸道及泌尿系感染、便秘等。因此術(shù)后定時給予翻身、扣背，鼓勵患者咳嗽咯痰；認(rèn)真做好會陰護(hù)理，鼓勵患者多飲水；對骨隆突處予軟墊保護(hù)，使用波動式氣墊床；指導(dǎo)患者多食粗纖維食品，3 d未排便者采用口服瀉劑及灌腸等措施。

2.2.8 康復(fù)訓(xùn)練

THA術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，對恢復(fù)患肢功能，減少和預(yù)防各種并發(fā)癥，起著非常重要的作用。但患者往往存在懼怕疼痛，擔(dān)心脫位等負(fù)性心理。因此住院期間的康復(fù)訓(xùn)練，均在醫(yī)師或護(hù)士的陪同與指導(dǎo)下進(jìn)行，且不失時機(jī)地給予鼓勵與肯定。具體方案如下：①術(shù)后0～3 d股四頭肌訓(xùn)練：仰臥位患肢外展30°保持中立位，膝下墊一軟枕，主動下壓膝關(guān)節(jié)保持大腿肌肉收縮10 s然后放松；踝泵運(yùn)動：主動最大限度地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈及抗阻訓(xùn)練每個動作保持10 s再放松；髕骨推移運(yùn)動：推動髕骨上下左右運(yùn)動，重復(fù)20次；同時進(jìn)行上肢肌力練習(xí)，深呼吸訓(xùn)練。②術(shù)后4～7 d增加以下活動：直腿抬高：仰臥位，下肢伸直抬高，要求足跟離床20 cm，開始時在空中停頓5 s，以后停頓時間逐步增加；屈髖屈膝運(yùn)動：仰臥位醫(yī)護(hù)人員用手托在患者膝下，另一只手托住足跟，在不引起疼痛的情況下行屈髖屈膝運(yùn)動，但屈髖＜45°；抬臀運(yùn)動：患者仰臥位，用雙手支撐身體，抬高臀部10 cm保持5～10 s[3]。以上運(yùn)動訓(xùn)練次數(shù)，在不引起患者疲勞的基礎(chǔ)上，制定個體化方案，循序漸進(jìn)。③早期負(fù)重訓(xùn)練：行骨水泥固定的THA患者如機(jī)體狀態(tài)穩(wěn)定，手術(shù)后3 d，借助步行器或雙拐進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練；非骨水泥型及術(shù)中植骨者，訓(xùn)練應(yīng)在14 d以后或更長時間進(jìn)行。方法：臥位到坐位：雙手撐起，患肢外展，屈健腿伸患腿，利用雙手和健腿支撐力將患肢移至床邊，健先下患后下。坐位到站位：健腿先著地，患腿在前觸地，拄拐利用健腿及雙手支撐力站起。首次站立約2 min即可，防止低血壓和虛脫。行走訓(xùn)練：拐杖與患腿同步，健腿先行患腿跟上，患腿由不負(fù)重→部分負(fù)重→完全負(fù)重，行走距離逐漸增加。本組患者在首次離床活動時有5例高齡患者發(fā)生虛脫，采取停止活動、平臥吸氧、補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。因此患者離床活動時需由護(hù)士及家屬陪同，活動量不易過大，且避免在空腹疲勞時進(jìn)行。術(shù)后患者均有不同程度的貧血，因此老年患者活動前可給予低流量吸氧1～2 h。

2.2.9 出院指導(dǎo)

出院時指導(dǎo)患者6個月內(nèi)避免以下動作：①坐沙發(fā)及矮凳。②蹺二郎腿及下蹲彎腰系鞋帶。③側(cè)身接電話等[4-6]。并且與患者建立隨訪機(jī)制，采用電話隨訪，門診預(yù)約，家庭訪視等方法，確保遠(yuǎn)期康復(fù)的效果。

3 體 會

通過對32例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的護(hù)理。我們充分認(rèn)識到：THA手術(shù)的成功不僅需要手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步完善，人工假體的進(jìn)一步創(chuàng)新，同時也需要護(hù)理隊(duì)伍整體化護(hù)理能力方面的與時俱進(jìn)。提高THA圍手術(shù)期的護(hù)理評估能力、護(hù)理觀察能力、健康指導(dǎo)能力、應(yīng)急處理能力、以及多學(xué)科的專業(yè)知識能力，才能使患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，獲得長期穩(wěn)定無痛的髖關(guān)節(jié)，提高生活質(zhì)量。

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